乳腺旋切專題知識講座

1、超聲配合麥默通手術操作規(guī)范第1頁超聲引導麥默通乳腺微創(chuàng)旋切手術一、術前準備第2頁術前準備 成功完成VAB必要條件：麥默通機器一臺；高頻超聲一臺, 探頭7.5MHz,5cm長（可愈加清楚和準確地顯示病灶，監(jiān)視穿刺針部位，方向）；同時要求操作者對超聲有一定基礎知識和操作經(jīng)驗。常規(guī)檢驗：血常規(guī)艾滋病、出凝血時間胸片心電圖血壓等。第3頁手術物品 麥默通EX手柄、HH8BEX穿刺針2根，桶2個。手術包準備：直鉗，彎鉗，尖刀片，紗布，剪刀，腔鏡套，1個盤子，3個量杯，洞巾等。藥品準備：生理鹽水，腎上腺素，利多卡因，碘伏。其它工具準備：5ml注射器，9號長針頭（上?？档氯R企業(yè)，黃色），無菌石蠟油/耦合劑，引

2、流條，標本袋，棉墊，繃帶，手套，腔鏡套2個第4頁超聲引導麥默通乳腺微創(chuàng)旋切手術二、術中第5頁體位患者取仰臥位，必要時側臥患側手臂外展，暴露手術視野第6頁手術步驟超聲引導下麥默通腫瘤切除，對定位技術要求較高。定位準確是否是手術成功和失敗關鍵。先探測乳腺病灶，對可捫及病灶用超聲定位，以確定腫物部位、大小、形狀、數(shù)量，并用標識筆標明。確定切口位置，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾。體位及切口選擇超聲可見類圓形腫瘤影像第7頁麻醉在超聲引導下，將0.75%-1%利多卡因按次序分別在預計切口位置，穿刺針道，病灶周圍注射。麻藥注射方式:1、把麻藥打在乳后間隙，起到神經(jīng)阻滯作用。這種方法能一直保持超聲影像清楚。2、把麻

3、藥打在腫物四面。這種方法能把腫物與四面組織起到很好分離作用，出血會較少，但會影響超聲影像清楚度。使用普魯卡因需要做皮試第8頁手術1、進行切割前使用生理鹽水潤滑管路：在Position模式下把內(nèi)旋刀前進到三分之二位置，按VAC鍵用生理鹽水沖洗管道，直到看到兩條管道水都能順利通到搜集桶為止。然后把刀槽口封閉等候手術。2、病灶定位后在預穿刺點（穿刺點普通距離超聲頭邊緣1.52cm)，用尖刀切開皮膚2-3mm，刺入旋切刀頭。3、經(jīng)“皮下隧道”將旋切刀“延伸”到腫塊底部，緊貼腫物底部。4、在B超引導下，調(diào)整刀槽與目標病灶位置，在Position模式下按動前進后退鍵，最終確使目標病灶落在刀槽內(nèi)，然后開始S

4、ample模式旋切。腫瘤切除操作過程（超聲下穿刺針位于腫瘤下方）第9頁5、在Sample模式進行屢次旋切、抽吸，直至超聲影像顯示無殘留病灶，并觀察標本邊緣確認切除病灶，終止旋切。6、然后回到Position模式把刀槽口封閉，退出體內(nèi)。7、旋切過程可用真空抽吸去除內(nèi)部積血，最終證實無活動性出血，用無菌膠紙粘合皮膚切口。8、再以彈性繃帶在病灶部位和針道部位進行加壓包扎24-48小時。第10頁依據(jù)經(jīng)驗，將手術切口選擇和定位方法歸納以下1、超聲探測病灶最大徑，決定切口位置和方向為可能需要進行第二次根治性開放手術做準備，并采取“最短距離”標準2、對于深部病灶應考慮進針角度適當延長切口距病灶垂直皮膚距離3

5、、旋切刀插入一直需要與超聲探頭長軸方向平行；或選擇十字定位法4、在超聲動態(tài)監(jiān)測下將旋切刀插入病灶后方，使刀槽緊對腫物；如位置不佳，應重新調(diào)整；病灶切到一定程度需依據(jù)腫物殘留情況，調(diào)整刀頭深度及刀頭方向第11頁操作技巧5、超聲引導非常主要，術前要用標識筆標明腫塊位置及數(shù)量；默契配合可縮短操作時間；隨時調(diào)整芯針位置，以能準確切除腫塊；術后要證實腫塊完全切除。6、麻醉加用少許腎上腺素，可延長麻醉藥作用時間，降低術區(qū)及針道出血；局麻藥品準確注射在目標病灶周圍或乳腺與胸大肌間隙，可使局部疼痛控制在最低范圍，收到很好麻醉效果。高血壓者慎用。7、手術切口選擇：多發(fā)性腫塊切除術中，穿刺點必須綜合考慮，以兼顧全

6、部病灶。第12頁8、旋切刀凹槽對準腫塊；對較大腫塊在腫瘤基底部逐步作扇形、旋轉、多方位切割，使切割平面從底部逐步上移；而且對切下來標本仔細分辨與正常腺體區(qū)分。標本槽組織取潔凈。9、對乳房深部腫塊，應防止刺入胸壁，在病灶前下緣挑起，盡可能水平刺入。10、切除質(zhì)地較硬病灶時，因為其質(zhì)地較硬，在切割時腫瘤經(jīng)常移動，應加大旋切刀吸力，并用左手緊握B超探頭垂直固定探頭下病灶。11、多個腫塊切除時，應首要考慮哪個病灶惡性風險最高，放在最終切除。12、旋切過程中及拔除旋切刀前可用真空抽吸去除局部積血；調(diào)整旋切刀及刀槽位置時應注意勿使其穿透皮膚。13、雙側乳腺病灶切除，標準上分別采取兩把旋切刀旋切。第13頁超

7、聲引導麥默通乳腺病灶微創(chuàng)旋切術是在高分辨率聲像圖上可視性進行，定位準確，操作便利，切口微小，切除徹底，治療效果、美容效果好，安全性好，并發(fā)癥少，符合醫(yī)學美學要求。對觸診陰性乳腺病灶以及多發(fā)性病灶更具優(yōu)越性，值得臨床推廣和應用。第14頁注意事項1、麥默通手術用于乳房良性病變治療，術前各項檢驗判定良惡性非常主要。2、多發(fā)性腫物進行切除前必須有明確影像學診療，先切除確認為良性腫瘤，然后對可能為惡性腫物進行活檢。同側腫物分象限切除做好標識，提議做石蠟切片檢驗。 3、對于經(jīng)過臨床體檢、超聲及鉬靶確診乳腺癌患者，用麥默通活檢時為局部晚期乳腺癌患者，不但能夠取得明確診療，而且能夠提供足夠病理組織，以檢測ER

8、、PR及各種腫瘤標志物。4、對懷疑為惡性腫瘤行活檢者，穿刺點應該盡可能靠近腫物（進針切口距離腫物小于2cm），方便深入手術時將穿刺點和針道一并切除，稱為“最短距離”標準第15頁超聲引導麥默通乳腺微創(chuàng)旋切手術三、術后第16頁術后處理 壓迫止血15分鐘放棉墊，包扎。（可放置引流條）把標本用福爾馬林浸泡，送快速冰凍或石蠟（護士操作）門診病人：術后觀察0.5-1小時，無活動性出血，可在返回醫(yī)院較近（車行20分鐘距離）地點休息住院病人：護士送回病房若放置引流條，24-48小時，返回醫(yī)院換藥。2周內(nèi)，防止：開車、拖地、抱小孩、性生活等猛烈或可能影響到傷口愈合活動3個月后隨訪第17頁超聲引導麥默通乳腺微創(chuàng)旋

9、切手術四、并發(fā)癥及其防治 第18頁（一）術后出血、血腫及皮下瘀斑形成出血是各種引導方式下麥默通手術最常見并發(fā)癥，約占2-3%。病人術后可出現(xiàn)切除區(qū)域出血，局部形成血腫及皮下瘀斑形成原因：病灶周圍有大滋養(yǎng)血管損傷術后加壓包扎移位或不緊病灶切除后，殘腔內(nèi)有滲血殘留麥默通穿刺活檢術后行二次手術時可見活檢殘腔內(nèi)有小血腫形成，無需處理。（穿刺活檢病理診療為乳腺導管原位癌）第19頁預防辦法及處理穿刺前用彩色多普勒探查病灶，了解周圍血管分布，術中避開血管操作。在局麻藥里加入少許腎上腺素以收縮血管，控制出血。病灶切除后，將殘腔內(nèi)滲血完全擠出或在取樣狀態(tài)下用負壓將殘腔內(nèi)滲血完全吸凈，并給予局部加壓包扎。同時切除

10、多個腫瘤時，要對首先切除殘腔馬上壓迫止血后才，再繼續(xù)進行下一個手術切除。術后用彈力繃帶加壓包扎24-48小時，要確保紗團壓在殘腔表面。假如術中懷疑有較大血管損傷，可在穿刺口留置引流條，并延長加壓包扎時間。旋切術后，可用小彎鉗將止血紗（強生產(chǎn)品1962）輕輕送入殘腔處，發(fā)揮止血作用。在術前和術后可給予止血藥品肌肉注射或靜脈點滴。小血腫形成后無需處理，可自行吸收。較大血腫形成或有活動性出血，經(jīng)加壓包扎等辦法無法止血，需進行B超探查，判斷出血情況，再進行下一步處理。皮下瘀斑多可在術后2周左右自行吸收、消退。要求患者術后2周內(nèi)防止猛烈運動。第20頁（二）皮膚損傷形成原因：腫瘤距離皮膚近；操作不妥；預防

11、辦法及處理：可在病灶和皮膚之間注入生理鹽水，增寬間隙，以免刀槽將皮膚卷入。在進行旋切時，超聲探頭不要太過用力壓在腫物表面。將刀頭旋轉至凹槽側對腫塊或側向對腫瘤切除。將旋切刀頭取出時，要確認機器處于“POSITION”狀態(tài)。一旦皮膚損傷，可依據(jù)損傷情況，繼續(xù)完成操作后縫合皮膚。第21頁（三）感染麥默通手術切口較常規(guī)手術切口小，發(fā)生感染幾率低，但在操作過程中應嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染發(fā)生。依據(jù)病人情況（如高齡，患糖尿病等），手術創(chuàng)面大小，可酌情術前30分鐘常規(guī)靜脈應用抗生素預防感染。第22頁（四）氣胸形成原因： 腫瘤位于乳腺深部，貼近胸大??； 操作不妥；預防辦法及處理穿刺槍與胸壁夾角必須小于3

12、0度，盡可能平行于胸壁。防止粗暴操作。放棄麥默通手術，改為開放手術。第23頁（五）惡性腫瘤針道種植當前沒有任何高級別循證醫(yī)學證據(jù)文件，指出麥默通手術會造成針道種植。對可疑惡性腫瘤進行穿刺活檢前，必須設計好穿刺點。確保穿刺點和針道包含在未來手術切除范圍內(nèi)。有保乳要求，穿刺點盡可能選在模擬保乳手術切口上。第24頁（六）乳腺外觀改變麥默通術后病灶局部會遺留下一個近似柱狀空腔，該處纖維組織和血管增生，繼而機化，瘢痕形成，局部會形成大小不一凹陷和程度不一硬化。多在術后六個月左右恢復正常。第25頁（七）病灶殘留、血腫及血清腫形成形成原因：對于分布較廣泛鈣化灶，鉬靶機引導下麥默通穿刺活檢有時無法將其完全切除?；颊咝g后在術區(qū)捫及腫物，可能為病灶殘留、血腫或血清腫形成。病灶殘留多見于多病灶或直徑大于3.0厘米腫物麥默通切除術。血腫及血清腫比較常見，普通為拆除繃帶后局部慢性滲血或滲出所致。預防辦法及處理：慎重選擇適應證，盡可能不選擇用麥默通切除直徑超出3.0厘米腫物。切除較大腫物時，應術中全方面采取B超影像評定是否已將病灶完整切除，做到影像學上完整切除。多發(fā)腫瘤病例在術前要通知患者術中可能會因為猛烈疼痛、難以耐受手術或術中出血較多被迫中止手術