腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)課件

1、腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持1 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。 包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN） “外科營養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?-Dr.James Stevens2 腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN） 腸外營養(yǎng)即靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intravenous nutrition），指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種

2、營養(yǎng)支持方式。采用前者時稱作部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者時稱作完全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。 3腸外營養(yǎng)一、PN的適應癥 1.胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障礙 1）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征） 2）小腸疾病 3）放射性腸炎 4）嚴重腹瀉 5）頑固嘔吐 43. 大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人4. 中、重癥急性胰腺炎5. 蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良6. 高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、灼傷、創(chuàng)傷7. 炎性腸道疾病8. 圍手術(shù)期9. 妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進食者5二、PN支持的方

3、法 PN分中心靜脈營養(yǎng)（central parenteral nutrition，CPN）和周圍靜脈營養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition，PPN），即腸外營養(yǎng)液通過中心和周圍靜脈途徑輸注。周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）營養(yǎng)液的滲透壓不應太高,以避免對靜脈造成損害。因此PPN配方應相應稀釋。因此，為達到總的營養(yǎng)需要，營養(yǎng)液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量2000ml/d，那么短時間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實現(xiàn)的。6 對于需長期PN支持、輸注的液體量受限以及營養(yǎng)需求較高的病人應選擇中心靜脈營養(yǎng)（CPN）。 由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸

4、入的液體很快被血液稀釋，不引起對血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。1.經(jīng)鎖骨上靜脈置入上腔靜脈2.經(jīng)鎖骨下靜脈置入上腔靜脈3.經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈 7 全胃腸外營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition，簡稱TPN）TPN系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達到營養(yǎng)治療的一種方法。臨床應用越來越廣泛，已成為外科治療中不可缺少的一部分。TPN是由水、糖類、氨基酸、脂肪、維生素、電解質(zhì)及微量元素等組成。根據(jù)病情需要可酌加胰島素、抗生素等藥物。TPN“全合一”的特性和優(yōu)勢更少的護理時間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費用減少

5、病人的住院時間Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥污染，導管感染各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成Velickovic G, et al, Med Hyg, 199511 腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。 （一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導管質(zhì)量等因素有關(guān)。 1氣胸 2血管神經(jīng)損傷 3胸導管損傷 4縱隔損傷 5空氣栓塞 四、腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥6心臟損傷 7導管內(nèi)血栓形成 8導管錯位或移位 9靜脈內(nèi)

6、血栓形成 10血栓性靜脈炎12五、腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥1.胃腸功能正常、適應腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復胃腸功能者。2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理。4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。16腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN） 腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，也有人愿意經(jīng)口攝入。 EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能。 基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。17一、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點1.符合生理，易于消化吸收。2.有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)。3.有利于腸蠕動功能。

7、4.有利于腸道激素的分泌。5.有利于維護腸屏障功能，減少腸道細菌移位。6.有利于蛋白質(zhì)合成。7.有利于改善肝膽功能。8.有利于免疫功能的調(diào)控。9.營養(yǎng)全面、安全、價格低廉。10.并發(fā)癥少，操作簡單，便于臨床護理。18 二、實施EN的途徑和適應癥 1.經(jīng)口喂養(yǎng) 2.鼻胃管途徑 3.鼻腸管途徑4.造口導管途徑：有胃造口、頸食道造口、空腸造口等 。最普遍應用的是空腸造口喂養(yǎng)途徑 。19三、腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項 1.在輸注營養(yǎng)液時，病人應取半臥位。 2. 逐漸增加營養(yǎng)液的濃度和給予速度 在病人開始接受EN、腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營養(yǎng)液時，應將營養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或1/4，并以緩慢的速度輸注

8、(如25ml/h)。624h后，可根據(jù)病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h。容量開始可為300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。3.腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度以37左右較為適宜。 4.要嚴格按無菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。 23四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 非要素制劑（non-elemental diet）要素制劑（elemental diet）組件制劑（module diet）特殊需要制劑等均是流質(zhì)狀態(tài)的飲食，可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼。 24（一）非要素制劑 （多聚體膳，polymeric formulas）：包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑。(二)

9、要素膳(Elemental Diets )又可稱作化學配方膳，是一種營養(yǎng)素齊全、化學成分明確，無需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。 常用的要素制劑有安素（腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(TP)）、能全力（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)）、百普力（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)）、瑞代（腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPFD)）適用于糖尿病患者等。 25要素膳的臨床應用（1）營養(yǎng)不良，長期慢性消耗性疾病或嚴重分解代謝患者；（2）消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有部分吸收功能即可應用；（3）炎性腸道疾?。?）消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；27要素膳的臨

10、床應用（6）短腸綜合征；（7）創(chuàng)傷及圍手術(shù)期患者，如嚴重灼傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術(shù)前的腸道準備及手術(shù)后支持；（8）臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者；（9）特殊氨基酸代謝異常，如先天性苯丙酮尿癥患者。28使用要素制劑應注意的問題（1）根據(jù)病情選擇適合類型的要素制劑；（2）一般從低濃度、小劑量開始，逐漸增加，應以不引起腹脹、腹瀉等胃腸反應為原則；（3）一切用具，須經(jīng)高壓消毒后方可使用；（4）須定期觀察；（5）要素制劑中不應有難溶的塊狀物;（6）下列病人不能使用： 3個月內(nèi)的嬰兒，因其不能耐受高滲液體； 糖尿病及代謝異常的病人； 先天性氨基酸代謝紊亂的兒童。 有消化道出血及各種類型的

11、腸梗阻的病人。29（三）組件制劑（module diet）僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（modular formula），滿足病人的特殊營養(yǎng)需要。常用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。 （四）特殊需要制劑 特殊需要制劑（diet formula in specific conditions）指用于特殊情況下既達到營養(yǎng)支持的目的，又有治療作用的EN制劑。嬰兒用要素制劑：Pregestimil（美國產(chǎn)）適用于對雙糖不耐受的嬰兒和兒童。30 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥：胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、機械并發(fā)癥、精神心理

12、并發(fā)癥。腹瀉的預防和護理胃潴留的預防和護理誤吸的預防和護理堵管的預防和護理便秘的預防和護理三、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預防和護理31誤吸的預防和護理誤吸屬于感染性并發(fā)癥，是最嚴重的并發(fā)癥之一國內(nèi)外統(tǒng)計返流誤吸的發(fā)生率 11%23%誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進入食管的過程。嘔吐和反流是胃內(nèi)容物誤吸的原因原因：與病人情況相關(guān) 胃排空障礙 氣管切開 機械通氣 長期臥床 與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關(guān) 營養(yǎng)管材質(zhì)較硬，管道較粗，置管 EN輸注速度相關(guān) 推注或輸注速度過快 其它原因 昏迷因此，掌握誤吸發(fā)生的風險因素及護理對策，幫助患者做到安全喂養(yǎng)，可減少吸入性肺炎的發(fā)生，縮短病人住院時間，節(jié)省病人費用。34誤吸

13、的預防和護理意識障礙患者，尤其是神智不清或GCS評分9分者以及老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物病情允許鼻飼時床頭抬高30或更高，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位每4h測定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，應暫緩EN使用選擇適宜管徑大小的胃管，成人可選擇14號胃管延長鼻胃管插入長度，保證胃管末端達到胃幽門后降低速度，勻速方式進行鼻飼EN行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力35管道堵塞的預防和護理為管飼EN的機械并發(fā)癥之一，保持營養(yǎng)管通暢是EN成功實施的重要環(huán)節(jié)。堵管常見的原因：導管固定不牢、異位、喂養(yǎng)管較細、時間長、營養(yǎng)液濃度高、溫度低、沖洗不充分、藥物碾磨不

14、細。2022/9/436管道堵塞的預防和護理 每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水交替進行持續(xù)滴注時每4h用30 ml 溫開水脈沖式?jīng)_管一次盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預防堵管的發(fā)生一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應及時用20ml注射器抽溫開水反復沖吸，有條件時可將胰酶溶于NaHCO3沖管使用加溫器喂養(yǎng)泵的應用。因此，在實施EN時，要進行周密的監(jiān)測和護理，防患于然，避免堵管發(fā)生，一旦堵管，要逐一查找原因再進行相應處理。37便秘的預防和護理 便秘會使患者排便困難，若不及時改善癥狀，會引起腹脹、腹痛，導致一場發(fā)酵，產(chǎn)生對身體有害毒素，引起頭暈、頭痛、口臭等癥狀，對患者疾病恢復產(chǎn)生極大的影響。原因：自備流食多為少渣，少纖維物質(zhì)水分不夠長期臥床疾病因素38便秘的預防和護理推薦增加食物纖維，尤其是可溶性纖維的攝入可以增加排便次數(shù)，排便量，從而達到改善便秘的效果。攝入充足的水分早期腸內(nèi)營養(yǎng)藥物2022/9/439EN的禁忌癥1.年齡小于3個月的嬰兒；2.小腸廣泛切除后宜采用PN