處方點(diǎn)評與藥物臨床應(yīng)用評價(jià)課件

1、處方點(diǎn)評與藥物臨床應(yīng)用評價(jià)吳永佩衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)2011年04月25日1提 要 一.“處方點(diǎn)評”依據(jù) 二.“處方點(diǎn)評”的實(shí)施 三.關(guān)于“專項(xiàng)處方點(diǎn)評”2 一.“處方點(diǎn)評”依據(jù)3 處方點(diǎn)評是根據(jù)處方管理辦法和醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）的規(guī)定處方管理辦法第四十四條規(guī)定： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)處方管理辦法第四十五條規(guī)定了對“超常處方”的監(jiān)管處罰辦法： 無正當(dāng)理由出現(xiàn)超常處方3次提出警告，限止其處方權(quán)；仍連續(xù)2次以上超常處方，取消其處方權(quán)4處方管理辦法規(guī)定了“處方標(biāo)準(zhǔn)”

2、：規(guī)定了：處方書寫規(guī)則處方內(nèi)容：前記、正文、后記處方顏色：普通及“精二”：白色； 急診：黃色； 兒科：淡綠色； “麻、精一”：淡紅色規(guī)定了“處方評價(jià)表”以及處方評價(jià)與填表說明5實(shí)施處方點(diǎn)評的目的 發(fā)現(xiàn)處方或用藥醫(yī)囑中存在的問題、實(shí)施干預(yù)措施、達(dá)到改進(jìn)與提高的目的，概括為以下四點(diǎn)：為了規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為，提高處方質(zhì)量為了促進(jìn)合理用藥，保障患者的用藥權(quán)益要逐步解決從“事后點(diǎn)評”提升到“事前認(rèn)真審核處方”最終目的：提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是：重大的民生工程 為此，應(yīng)規(guī)范處方點(diǎn)評，規(guī)定點(diǎn)評組織、程序與方法，提高點(diǎn)評質(zhì)量6 二.“處方點(diǎn)評”的實(shí)施7處方點(diǎn)評（藥物使用評價(jià)

3、）步驟應(yīng)包括：確定職責(zé)任務(wù)確定評價(jià)的范圍與目標(biāo)建立藥物使用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測、收集數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)分析反饋、干預(yù)、改進(jìn)、公布點(diǎn)評結(jié)果及超常預(yù)警檢查評估結(jié)果與后續(xù)追蹤改進(jìn)情況10“處方點(diǎn)評與藥物使用評價(jià)”應(yīng)注意的幾個(gè)問題：須有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持與委任要根據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范相關(guān)規(guī)定要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與藥物使用評價(jià)核心是干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)對發(fā)現(xiàn)的問題、不宜過度強(qiáng)調(diào)“處罰”評價(jià)中不宜采用 “藥物濫用”提法，宜采用：不合理用藥、用藥不適宜等工作方式方法：透明、公平、公正、科學(xué)的調(diào)查分析評估11（二）處方點(diǎn)評對象與責(zé)任“處方點(diǎn)評”主要對象：是一、二、三級醫(yī)院，重點(diǎn)：是三級和二級醫(yī)院處方點(diǎn)評：是“醫(yī)療質(zhì)量”和

4、“藥品臨床應(yīng)用管理的組成部分，是提高藥物治療水平、促進(jìn)合理用藥、保障患者安全用藥的重要措施規(guī)定：醫(yī)院要建立“處方點(diǎn)評制度”，并應(yīng)有組織實(shí)施措施12處方點(diǎn)評由藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)，應(yīng)成立“處方點(diǎn)評小組”處方點(diǎn)評小組主要成員應(yīng)是調(diào)劑藥師處方點(diǎn)評主要是調(diào)劑藥師的職責(zé)處方點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的用藥問題，也說明我們調(diào)劑工作的缺陷與不足從事后處方點(diǎn)評，逐步提升到事前處方審核、及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適宜處方、干預(yù)與糾正16點(diǎn)評小組藥師資質(zhì)：技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)；較豐富藥物合理應(yīng)用知識(shí)具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識(shí)的能力熟悉、并掌握相關(guān)的藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度有一定交流溝通技能實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：有較豐富審核

5、處方和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師以上 醫(yī)師也參加處方點(diǎn)評小組17（四）處方點(diǎn)評的實(shí)施處方點(diǎn)評抽樣方法和抽樣率：抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實(shí)際情況：診療科目、臨床科沒置、診療量門急診抽樣量：總處方量的1，點(diǎn)評總處方數(shù)100張?jiān)虏^(qū)抽樣量：按出院患者病歷數(shù)，抽醫(yī)囑單1，點(diǎn)評病例數(shù)30份病歷具體抽樣方案：藥學(xué)部門與醫(yī)療管理部門決定18處方點(diǎn)評具體實(shí)施辦法點(diǎn)評小組按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷門急診處方點(diǎn)評結(jié)果填寫“處方點(diǎn)評工作表”病房（區(qū)）以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點(diǎn)評病房（區(qū)）點(diǎn)評工作表，可根據(jù)本醫(yī)院實(shí)際情況，參考“處方點(diǎn)評工作

6、表”自行設(shè)計(jì)處方點(diǎn)評與填寫的“處方點(diǎn)評工作表”應(yīng)當(dāng)真實(shí)反應(yīng)本醫(yī)院臨床用藥的實(shí)際情況19用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方，包括：適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等不適宜，無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物或價(jià)格較低藥、重復(fù)給藥等藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核，未進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，特別是弱勢群體和重點(diǎn)患者的用藥臨床藥師未對臨床用藥實(shí)施監(jiān)護(hù)和安全用藥教育23超常處方的含義與范圍主要是指：無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)性用藥的不正常用藥現(xiàn)象包括：無適應(yīng)證；無正當(dāng)理由開高價(jià)藥或開大處方；無權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)依據(jù)嚴(yán)重超說明書用藥；開人情方；開方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，

7、但未進(jìn)行干預(yù)，造成患者較嚴(yán)重受傷害；未進(jìn)行用藥交待造成患者用藥錯(cuò)誤、而使患者受嚴(yán)重傷害24（六）處方點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)點(diǎn)評目的在于持續(xù)改進(jìn)，提升藥物治療質(zhì)量點(diǎn)評結(jié)果要經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)療管理部門審核，并應(yīng)進(jìn)行后期處置定期公布處方點(diǎn)評結(jié)果、通報(bào)不合理用藥情況根據(jù)處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行綜合分析評價(jià)，提出改進(jìn)建議，并向兩個(gè)委員會(huì)報(bào)告及時(shí)發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)生的隱患25點(diǎn)評結(jié)果處置程序 點(diǎn)評結(jié)果審核后報(bào)告兩個(gè)委員會(huì)兩個(gè)委員會(huì)制定改進(jìn)措施責(zé)成醫(yī)療管理部門和有關(guān)科室改進(jìn)處方點(diǎn)評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師、藥師考核指標(biāo)體系醫(yī)院要建立相關(guān)的奨懲制度，處方點(diǎn)評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入相關(guān)科室及其人員績效考核指標(biāo)

8、 26（七）關(guān)于“專項(xiàng)處方點(diǎn)評”目的：對臨床用藥中存在的缺陷與不足，尋找規(guī)律性的問題、提出改進(jìn)對策，提升臨床用藥質(zhì)量，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，節(jié)省衛(wèi)生資源。其實(shí)質(zhì)是臨床用藥研究專項(xiàng)點(diǎn)評選題：可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進(jìn)行調(diào)研與專項(xiàng)點(diǎn)評要重視超藥品說明書用藥問題，應(yīng)有規(guī)定規(guī)定三級醫(yī)院要實(shí)行“專項(xiàng)點(diǎn)評”，建議二級醫(yī)院也應(yīng)學(xué)會(huì)和開展“專項(xiàng)處方點(diǎn)評”27應(yīng)根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理現(xiàn)狀和存在問題，確定“專項(xiàng)處方點(diǎn)評”范圍與內(nèi)容專項(xiàng)點(diǎn)評內(nèi)容：以國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、繳素類藥物，以及圍手術(shù)期用藥、超說明書用藥在處方審核、日常檢查、處方點(diǎn)

9、評等工作中發(fā)現(xiàn)的問題，如：中成藥使用問題、靜脈用藥、時(shí)間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待等某些用藥風(fēng)險(xiǎn)高或有潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)的藥品較易發(fā)生用藥問題的特殊人群28建立標(biāo)準(zhǔn)：正確用藥的評價(jià)指標(biāo) (運(yùn)用循證醫(yī)學(xué))使用：適宜的用藥適應(yīng)證，無禁忌癥選擇：選用適宜的藥品劑量：適宜的劑量、使用間隔時(shí)間及療程適宜的給藥途徑與給藥方法，特別是注射劑相互作用：無藥物之間、藥物與食物、藥物與飲料間的相互作用29重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目抗菌藥物 血液制品單獨(dú)使用的靜脈營養(yǎng)制劑 中藥注射輔助治療藥物 激素類圍手術(shù)期用藥 腫瘤患者超說明書用藥30容易發(fā)生問題的高風(fēng)險(xiǎn)藥物使用頻率高、用量大的藥物嚴(yán)重ADR發(fā)生率高的藥物治療窗窄的藥物價(jià)

10、格昂貴的藥物抗菌藥物（預(yù)防、治療）高風(fēng)險(xiǎn)藥品高?；颊叩挠盟幹兴庫o脈用注射劑其些療效不確切的藥物某些復(fù)方制劑31處方、用藥醫(yī)囑的用藥調(diào)查確定評價(jià)的范圍和目標(biāo)按藥物來確定按疾病或人群臨床的反應(yīng)和患者的投訴確定可能存在的藥物使用問題的調(diào)查方法運(yùn)用ABC/DDD等分析、用藥調(diào)查嚴(yán)重ADR報(bào)告嚴(yán)重ME報(bào)告 34建立標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)正確用藥的指標(biāo) (運(yùn)用循證醫(yī)學(xué))使用：正確的藥品適應(yīng)證，無禁忌癥選擇：適合臨床癥狀的藥品劑量：適合于臨床適應(yīng)證的劑量、間隔時(shí)間及療程給藥途徑(尤其是注射給藥)相互作用：無藥物之間、藥物與食物或飲料之間：包括準(zhǔn)備使用藥品的步驟應(yīng)用：包括調(diào)配和用藥的步驟患者教育(書面指導(dǎo)和口頭指導(dǎo))監(jiān)測

11、用藥(實(shí)驗(yàn)室檢查)患者治療結(jié)果(血糖, 糖化血紅蛋白 )藥學(xué)部門管理指標(biāo)(正確支出, 記賬)35設(shè)定目標(biāo)建立指標(biāo)：按臨床治療指南，確定藥物使用是否正確依照指標(biāo)設(shè)定預(yù)計(jì)的目標(biāo)，如：醫(yī)院抗菌藥物使用率40或50病房（區(qū)）藥品抗菌藥物占的百分比為50或者60門診處方藥品中抗菌藥物占的百分比為10或者2090%涉及3代頭孢菌素處方是用于重癥感染等 也可采用DDD作為指標(biāo)設(shè)定目標(biāo)36萬古霉素DUE指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證 適用于耐革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重

12、革蘭陽性菌感染粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者37注意事項(xiàng)禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)性經(jīng)驗(yàn)用藥；局部用藥本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測聽力有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天38萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并依此及

13、時(shí)調(diào)整給藥方案，哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳應(yīng)避免將本藥物與各種具有腎毒性藥物合用與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降，必須合用時(shí)，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴速，注意觀察血壓39 下列情況不宜使用萬古或去甲萬古霉素選擇性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物不宜用于消除MRSA帶菌者不宜用于抗生素相關(guān)腹瀉的首選治療藥不宜選用于常規(guī)治療或預(yù)防用藥低體重嬰兒（體重低于1500g）的常規(guī)預(yù)防用藥連續(xù)非臥床腹膜透析或血液透析者常規(guī)預(yù)防用藥腎功能不全患者對-內(nèi)酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌感染不宜用于局部使用或沖洗用40美國應(yīng)用萬古霉素適應(yīng)證治療耐-內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陽性球菌嚴(yán)重感染對-內(nèi)酰胺類抗生素高度過敏革蘭陽性球菌感染的危重病人對甲硝唑治療無效的抗生素相關(guān)性腹瀉或病情嚴(yán)重危及生命者按美