口腔頜面外科學(xué)：下頜骨周圍間隙感染

1、下頜骨周圍間隙感染Perimandibular spaces infection 下頜骨周圍間隙：圍繞在下頜骨周圍的間隙舌下間隙下頜下間隙頦下間隙下頜骨周圍間隙舌下間隙感染Sublingual space infection舌下間隙位于舌腹口底粘膜與下頜舌骨肌之間界限：上界為舌腹口底粘膜 下界為下頜舌骨肌及舌骨舌肌 前界及兩外側(cè)界為下頜骨體內(nèi)側(cè)面 內(nèi)側(cè)界為頦舌肌及頦舌骨肌 后界止于舌根部舌下間隙感染內(nèi)容物：舌下腺、頜下腺延長部及其導(dǎo)管、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌動靜脈交通：后上咽旁間隙、翼下頜間隙后下下頜下間隙舌下間隙感染感染來源牙源性：下頜舌骨肌附著線上方的牙根（下6近中根以前）炎癥及牙周炎導(dǎo)管炎

2、癥：涎石病及舌下腺炎癥口底黏膜的外傷、潰瘍舌下間隙感染臨床特點(diǎn)舌下肉阜或頜舌溝粘膜紅腫、壓痛，有波動感嚴(yán)重時(shí)舌體被擠壓抬高，向健側(cè)移位，可致閉口困難，唾液外流舌運(yùn)動受限，壓迫舌根導(dǎo)致呼吸困難進(jìn)食、吞咽、講話困難，嚴(yán)重時(shí)影響張口和呼吸口底捫及波動及穿刺出膿液，來自唾液腺的感染，導(dǎo)管口有膿液排出 舌下間隙感染感染擴(kuò)散途經(jīng)向下 下頜下間隙向后 翼下頜間隙、咽旁間隙向?qū)?cè)舌下間隙向后上 扁桃體前方舌下間隙感染治療藥物抗感染治療膿腫形成后的外科手術(shù)單純舌下間隙感染時(shí)口內(nèi)切口：平行導(dǎo)管縱行切開粘膜合并頜下間隙感染時(shí)：同頜下間隙感染舌下間隙感染治療術(shù)中注意事項(xiàng)勿損傷舌神經(jīng)、舌動脈、下頜下腺導(dǎo)管舌下間隙感染常

3、與翼下頜間隙、下頜下間隙同時(shí)發(fā)生，單獨(dú)發(fā)生罕見下頜下間隙感染Submandibular space infection下頜下間隙局部解剖下頜下間隙位于頜下腺所在的由二腹肌前、后腹與下頜骨下緣形成的頜下三角內(nèi)下頜下間隙界限上界下頜骨下緣前下界二腹肌前腹后下界二腹肌后腹與莖突舌骨肌底下頜舌骨肌與舌骨舌肌下頜下間隙感染間隙內(nèi)容物舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支、面動脈及面前靜脈、頜下腺、頜下淋巴結(jié)下頜下間隙交通及毗鄰上舌下間隙后翼下頜間隙、咽旁間隙前頦下間隙下頸動脈三角和頸前間隙下頜下間隙感染感染來源牙源性：下頜智齒冠周炎、后牙根尖周炎及牙周炎、牙槽膿腫下頜下淋巴結(jié)炎下頜下腺化膿性炎癥下頜下間隙感染

4、臨床特點(diǎn)早期下頜下淋巴結(jié)炎表現(xiàn)：下頜下區(qū)腫脹，淋巴結(jié)腫大，壓痛蜂窩織炎：頜下三角區(qū)紅腫壓痛，出現(xiàn)可凹性水腫或波動感可出現(xiàn)開口困難及吞咽困難擴(kuò)散途經(jīng)：經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)向后內(nèi)與翼頜、咽旁間隙相鄰向下與頸動脈三角相鄰可蔓延成口底多間隙感染下頜下間隙感染切開引流要點(diǎn) 下頜骨下緣下2cm處作與下頜骨下緣平行的皮膚切口，長約3-5cm下頜下間隙感染切開引流 頦下間隙感染Submental space infection頦下間隙局部解剖頦下間隙位于舌骨上區(qū)，以頦下三角為界的單一間隙頦下間隙界限前界：下頜骨頦部正中聯(lián)合后界：舌骨兩側(cè)界：二腹肌前腹上界：下頜舌骨肌表面：頸深筋膜、頸闊肌及 頸淺筋膜

5、覆蓋頦下間隙感染內(nèi)容物脂肪組織和淋巴結(jié)交通及毗鄰后外側(cè)下頜下間隙頦下間隙感染感染來源腺源性：頦下淋巴結(jié)炎繼發(fā)間隙感染臨近間隙擴(kuò)散而來牙源性：下前牙根尖膿腫、牙周炎等頦下間隙感染臨床特點(diǎn)進(jìn)展緩慢、腫脹局限、臨床癥狀不明顯局部癥狀：早期淋巴結(jié)腫大，進(jìn)展至蜂窩織炎時(shí)局部浸潤性腫脹、壓痛，皮膚紅腫觸之有波動感則示膿腫形成功能障礙較少頦下間隙感染切開引流要點(diǎn)在頦下平行下頜骨體做橫行切口，分開頸闊肌、頸深筋膜頦下間隙感染切開引流頸深間隙感染Deep neck spaces infection包括：咽旁間隙感染（Parapharyngeal infection）咽后間隙感染氣管前間隙感染頸深間隙感染咽旁間隙

6、感染Parapharyngeal infection局部解剖 位于咽腔側(cè)方，咽上縮肌與翼內(nèi)?。ê腿偕钊~）之間，倒立方錐形咽旁間隙界限上界：顱底顳骨蝶骨 下界：舌骨大角平面內(nèi)界：咽上縮肌 外界：翼內(nèi)肌和腮腺深葉前界：翼下頜韌帶 后界：椎前筋膜借莖突及莖突諸肌分為前后兩個間隙咽旁前間隙、咽旁后間隙咽旁間隙感染內(nèi)容物前間隙：小，咽升動靜脈、頜外動脈扁桃體支后間隙：大，頸內(nèi)動、靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)和頸淋巴結(jié)交通及毗鄰翼下頜間隙、顳下間隙、舌下、下頜下及咽后間隙相通借血管神經(jīng)束上通顱內(nèi)，下連縱膈咽旁間隙感染感染來源牙源性：下頜智齒冠周炎、后牙牙槽膿腫鄰近組織炎癥：扁桃體炎、腮腺炎

7、、耳源性炎癥和頸深上淋巴結(jié)炎臨近間隙擴(kuò)散而來咽旁間隙感染臨床特點(diǎn)局部癥狀：咽側(cè)壁紅腫，扁桃體突出，可波及軟腭、舌腭弓、咽腭弓，懸雍垂被推向健側(cè)，頜后區(qū)廣泛腫脹吞咽困難、吞咽疼痛明顯可伴有開口困難擴(kuò)散途徑 向上 顱內(nèi)或顳下間隙；向下縱隔向后 咽后；向前下 舌下、頜下間隙向外 翼頜間隙咽旁間隙感染切開引流要點(diǎn)穿刺確定膿腫形成與否口內(nèi)法：，適合張口無明顯受限者，于翼頜韌帶稍內(nèi)側(cè)，縱行切開粘膜層組織，避免損傷血管、神經(jīng)口外法：以下頜角為中心，據(jù)下頜下緣2cm做弧形切開，方法同翼頜間隙感染切開方法，適用于牙關(guān)緊閉者鄭磊北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 口腔頜面外科口底多間隙感染Cellulitis of floor

8、of mouth根據(jù)記載，1939年11月24日，吳佩孚吃羊肉水餃時(shí)，一塊碎骨渣或者沙粒之類的東西不巧嵌入左邊一只鑲有金牙套的槽牙的牙縫里，家人請了一個日本牙醫(yī)到家里診治，醫(yī)生替吳佩孚拔出了這顆壞牙。不幸的是，拔除這顆牙并沒有緩解吳佩孚的病痛，相反，拔牙后出現(xiàn)了嚴(yán)重的感染，吳佩孚左頜下腫疼，粥水難咽，病情進(jìn)一步惡化，“上頸部部腫脹，繼而高燒昏迷”。后來又趕忙將德國醫(yī)院的德籍醫(yī)生史蒂福斯請來，德國醫(yī)生檢查后，發(fā)現(xiàn)吳佩孚白細(xì)胞太少，建議輸血和手術(shù)，但由于吳佩孚反對，最終也沒有開刀和輸血。到12月3日，吳佩孚覺得自己要不行了，開始囑托后事。12月4日早晨，德國西醫(yī)再次建議入院開刀，吳佩孚依然堅(jiān)決不肯

9、去，他的家人開始準(zhǔn)備后事。這時(shí)候，那個倒霉的日本醫(yī)生來了，而且是吳佩孚的舊部齊燮元陪著來的。吳佩孚不讓德國醫(yī)生治，自然也堅(jiān)決拒絕日本醫(yī)生治療。最后在齊燮元的一再堅(jiān)持下，同意讓日本軍醫(yī)試一試，這位日本軍醫(yī)也同意試一試。據(jù)吳佩孚后人記載，“當(dāng)時(shí)是由我父親扶護(hù)頭部，母親也在側(cè)，川本、齊燮元現(xiàn)場監(jiān)督。日醫(yī)用手術(shù)刀在浮腫的右腮下氣管與靜脈的部位一刀割下，血流如注，先祖父頓時(shí)氣絕。”據(jù)推測，吳佩孚死亡的根本原因，應(yīng)該是一種極其嚴(yán)重的牙科并發(fā)癥：路德維希咽峽炎（Ludwigs angina）。曾經(jīng)是頜面部最為嚴(yán)重、治療最困難的感染，較高的死亡率 Williams AC. 1940 34例 死亡率為 54%

10、Williams AC. 1943 20例 死亡率為10% 口底多間隙感染(cellulitis of the floor of mouth)解剖學(xué)基礎(chǔ)口底各間隙之間互相聯(lián)通下頜骨與舌和舌骨之間有多組肌肉，走行相互交錯口底多間隙感染(cellulitis of the floor of mouth)解剖學(xué)基礎(chǔ)口底各間隙之間互相聯(lián)通肌與肌、頜骨之間充滿疏松結(jié)締組織及淋巴結(jié)口底多間隙感染(cellulitis of the floor of mouth)分類化膿性口底蜂窩織炎金黃色葡萄球菌、鏈球菌感染腐敗壞死性口底蜂窩織炎厭氧性、腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合感染口底多間隙感染(cellulitis o

11、f the floor of mouth)Ludwigs angina(路德維希咽峽炎，1836年以德國醫(yī)生Wilhelm Friedrich von Ludwig命名)-腐敗壞死性口底蜂窩織炎全身及局部反應(yīng)極為嚴(yán)重！男女比例 1.3:1易感人群低收入群體免疫系統(tǒng)疾?。篈IDS、長期使用免疫抑制劑或及激素人群、器官移植患者代謝性疾?。禾悄虿∶庖吡Φ拖抡撸耗觊L者、尿毒癥等宿主下頜牙源性感染根尖周炎牙周膿腫冠周炎感染來源臨近器官組織的感染頜下腺或頜下淋巴結(jié)炎、扁桃體炎口底軟組織感染灶和頜骨損傷感染來源病原菌金黃色葡萄球菌、鏈球菌感染 化膿性口底蜂窩織炎厭氧性、腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合感染 腐敗壞死

12、性口底蜂窩織炎葡萄球菌、鏈球菌產(chǎn)氣莢膜桿菌、厭氧鏈球菌、敗血梭形芽孢桿菌、水腫梭形芽孢桿菌、產(chǎn)氣梭形芽孢桿菌、溶解梭形芽孢桿菌等感染來源紅：病變部位皮膚充血腫：膿腫形成、組織水腫（口底、聲門）熱：病變部位皮溫升高痛：自發(fā)跳痛、深壓痛臨床特點(diǎn)化膿性口底蜂窩織炎：初期一側(cè)下頜下或舌下間隙腫脹臨床特點(diǎn)化膿性口底蜂窩織炎：炎癥未加控制發(fā)展至整個口底間隙是出現(xiàn)雙側(cè)下頜下、舌下、頦部彌漫性腫脹全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身中毒癥狀臨床特點(diǎn)腐敗壞死性口底蜂窩織炎局部癥狀體征（口外）廣泛的副性水腫，可上至面頰部，下至胸部皮膚紅腫、發(fā)紺、有瘀斑皮下可捫及捻發(fā)音，凹陷性水腫、局部波動感頜周自發(fā)性劇痛、灼熱感臨床特點(diǎn)腐

13、敗壞死性口底蜂窩織炎局部癥狀體征（口外）深部肌肉等組織壞死、溶解，呈黑色，結(jié)締組織為灰白色，不出血臨床特點(diǎn)腐敗壞死性口底蜂窩織炎局部癥狀體征（口內(nèi)）口底粘膜水腫、舌背抬高、前牙開合舌下肉阜粘膜出血、青紫色瘀斑言語不清、吞咽困難舌根腫脹呼吸困難，不能平臥，窒息可能臨床特點(diǎn)腐敗壞死性口底蜂窩織炎縱膈擴(kuò)散縱隔炎或縱膈膿腫全身中毒癥狀，敗血癥、膿毒血癥、感染性休克等臨床特點(diǎn)重癥口底蜂窩織炎的主要危險(xiǎn)是窒息和全身中毒局部檢查B超、穿刺檢查細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏CT明確病變范圍和氣道情況口底多間隙感染常用的輔助檢查局部檢查CT明確病變范圍和氣道情況口底多間隙感染常用的輔助檢查全身檢查血液檢查：血常規(guī)、凝血、蛋白、

14、肝腎功能血糖糖尿病控制血培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用胸片肺部、縱膈感染情況腹部B超肝腎等血液灌注大的器官的感染情況口底多間隙感染常用的輔助檢查治療原則：保持呼吸道通暢全身抗感染、支持治療積極早期切開引流治 療保持呼吸道通暢維持氣道通暢是Ludwigs angina首要考慮的問題有呼吸道梗阻應(yīng)及時(shí)行局麻下的氣管切開術(shù)不建議任何經(jīng)鼻或口腔的氣管盲插管選用帶套囊的氣切插管全身抗感染、支持治療足量經(jīng)靜脈使用廣譜抗菌藥輸液、輸血、吸氧、維持電解質(zhì)平衡等類固醇激素的使用存在爭議有學(xué)者提出靜脈使用可以改善腫脹、降低氣道反應(yīng)治 療積極切開引流目的減輕中毒癥狀減壓以緩解呼吸困難形成有氧環(huán)境、充分引流方法步驟口外膿腫形成處

15、切開穿刺引導(dǎo)腫脹廣泛、呼吸困難廣泛性切開、引流通暢衣領(lǐng)形、倒T型切口充分分離口底肌肉腫脹波及頸部、胸前，沿皮紋多處切口3%H2O2或1:5000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)腔置橡皮管引流治 療切開引流治 療切開引流治 療曾經(jīng)是頜面部最為嚴(yán)重、治療最困難的感染，較高的死亡率Williams AC. 1940 34例 死亡率為54% Williams AC. 1943 20例 死亡率為10% 現(xiàn)在的治療結(jié)果，死亡率低于3%18歲以下的少年兒童死亡率17%預(yù)后拔牙后“上頸部部腫脹，繼而高燒昏迷”牙源性引起，出現(xiàn)頜周（腮部）自發(fā)性劇痛，灼熱感，皮膚表面粗糙而紅腫堅(jiān)硬。病變初期，腫脹多在一側(cè)，如炎癥繼續(xù)發(fā)展，

16、會擴(kuò)散至頜周整個口底間隙，即雙側(cè)舌下、頜下和頦下感染。全身中毒癥狀重。在當(dāng)時(shí)沒有抗生素的情況下，德國醫(yī)生提出的治療方案是科學(xué)合理的。一方面輸血糾正患者全身情況，一方面手術(shù)處理感染病灶。為什么吳佩孚會術(shù)中死亡呢？路德維希咽峽炎的感染發(fā)展到一定程度，會有咽喉部腫脹和呼吸道阻塞。在這種情況下，手術(shù)的牽拉擠壓以及手術(shù)對迷走神經(jīng)的刺激，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的咽喉部和氣管痙攣，引起患者出現(xiàn)嚴(yán)重窒息，而窒息一旦發(fā)生，在沒有搶救設(shè)備和措施的情況下，患者短時(shí)間內(nèi)就會死亡。如果你帶上現(xiàn)代的藥物穿越到那個年代成了吳佩孚的主治醫(yī)師，你是不是有辦法挽救梟雄的生命呢？保持呼吸道通暢全身抗感染、支持治療積極早期切開引流參考文獻(xiàn)L

17、ee Y Q, Kanagalingam J. Bacteriology of deep neck abscesses: a retrospective review of 96 consecutive cases.Singapore Med J. 2011; 52(5) : 351. Alberto Muoz, Mauricio Castillo, Miguel A, et al. Acute Neck Infections: Prospective Comparison Between CT and MRI in 47 Patients. Journal of Computer Assis

18、ted Tomography. 2001; 25(5):73341.Tomohisa Hirai, Shinji Kimura, Naoki Mori, Auris Nasus. Head and neck infections caused by Streptococcus milleri group: An analysis of 17 cases. Larynx. 2005; 32: 558.Lee WI, Lee J, Bassed R, ODonnell C.Post-mortem CT findings in a case of necrotizingcellulitisof thefloorof themouth(Ludwig angina). Forensic Sci Med Pathol. 2014 Mar;10(1):109-13.Lin HW, ONeill A, Rahbar R, Skin