兒童重癥肺炎診治進(jìn)展

1、兒童重癥肺炎診治進(jìn)展【關(guān)鍵詞】兒童重癥肺炎肺炎是兒童的常見病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首要原因1。以往對重癥肺炎的定義局限于肺炎患兒是否出現(xiàn)累及其他系統(tǒng)相應(yīng)的病癥和體征，目前認(rèn)為肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反響時(shí)，即可診斷為重癥肺炎2。重癥肺炎診斷根據(jù)包括：臨床病癥、胸片改變、病原學(xué)檢查及血?dú)夥治鲎兓?。在積極抗感染治療同時(shí)，如何合理應(yīng)用激素，是重癥肺炎治療的焦點(diǎn)問題之一。隨著研究的深化以及新技術(shù)的使用，重癥肺炎在診斷方法、治療手段方面均有了長足開展，現(xiàn)對重癥肺炎診斷與治療進(jìn)展綜述如下。1重癥肺炎的流行病學(xué)1.1重癥肺炎的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)，每年有1.56億肺炎患兒，其中1.51

2、億在開展中國家。而我國每年肺炎發(fā)病人數(shù)高達(dá)2100萬人。在所有的肺炎患兒中，有7%13%屬于重癥肺炎，足以威脅患兒生命并需要住院治療1。1.2重癥肺炎的高危因素RudanI等1研究說明引起重癥肺炎的高危因素有：非母乳喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良、空氣污染、低體重、未接種麻疹疫苗。同時(shí)，國內(nèi)學(xué)者3指出：先天性或獲得性免疫功能缺陷、先天性心臟并先天性代謝遺傳性疾病以及早產(chǎn)兒應(yīng)視為重癥肺炎的高危兒。2重癥肺炎的診斷2.1重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)外對重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致。H兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃指出，在肺炎的根底上出現(xiàn)：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及發(fā)紺，那么可診斷為重癥肺炎4。英國胸科學(xué)會(huì)Briti

3、shThraiSiety，BTS提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為5：1體溫38.5，全身中毒病癥重，或有超高熱；2呼吸極度困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺實(shí)變體征，胸部X線示片狀陰影；3有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦并微循環(huán)障礙、休克任一項(xiàng)者；4并膿胸、膿氣胸和或敗血癥、中毒性腸麻木者；5多器官功能障礙者。其中1、2為必備條件，同時(shí)具備35中任一項(xiàng)即可診斷為重癥肺炎。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，結(jié)合我國實(shí)際情況，制定的重度肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為6：1嬰幼兒：腋溫38.5，RR70次/in除外發(fā)熱哭吵等因素影響，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食；2年長兒：腋溫38.5，RR50次/i

4、n除外發(fā)熱哭吵等因素影響，鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征。2.2重癥肺炎病原學(xué)檢測臨床上常使用的病原學(xué)檢測手段有呼吸道免疫熒光、痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)。然而，痰培養(yǎng)獲取標(biāo)本困難，并且所取標(biāo)本往往是上呼吸道病原體而失去意義。血培養(yǎng)不僅所需時(shí)間長，對于沒有菌血癥的患兒而言，血培養(yǎng)往往陰性。近年來hengHF等7的研究說明：尿液肺炎鏈球菌抗原檢測PUAT雖然不能排除非肺炎鏈球菌感染的病原體，但由于肺炎鏈球菌是引起兒童肺炎的首要細(xì)菌病原，故受其感染的患兒也占重癥肺炎患兒中的絕大多數(shù)，同時(shí)PUAT檢測作為一種非侵入性、快速有效的檢測方法，對于抗生素的早期使用也具有指導(dǎo)意義，因此，可以彌補(bǔ)血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)在標(biāo)本采集

5、和培養(yǎng)時(shí)間方面的局限性，故PUAT仍可作為輔助診斷肺炎鏈球菌引起重癥肺炎的重要檢測手段之一。2.3重癥肺炎的內(nèi)環(huán)境紊亂監(jiān)測重癥肺炎患兒都有低氧血癥的表現(xiàn)8。低氧血癥易引起酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，因此監(jiān)測血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)極為重要。重癥肺炎患兒由于其通氣換氣功能障礙，一方面由于二氧化碳潴留，引起呼吸性酸中毒；另一方面由于缺氧導(dǎo)致無氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物增多，堆積引起代謝性酸中毒。因此，重癥肺炎患兒血?dú)夥治鲆话銥榛旌闲运嶂卸?。在并發(fā)心力衰竭的重癥肺炎患兒，由于大量使用利尿劑，使氫離子從腎臟喪失，可造成代謝性堿中毒3，所以需定期監(jiān)測血?dú)?，根?jù)其變化來判斷病情變化及預(yù)后。此外，低鈉血癥是重癥肺炎常見并發(fā)

6、癥9，其可能原因有：嚴(yán)重的低氧血癥與二氧化碳潴留使腎小動(dòng)脈痙攣，引起水鈉潴留；缺氧時(shí)抗利尿激素分泌增加，使水潴留大于鈉潴留；缺氧使細(xì)胞膜通透性改變，鈉泵功能障礙，使鈉離子由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成血鈉下降；攝入減少、嘔吐腹瀉使鈉喪失增多；利尿劑使鈉離子排除增加。除低鈉血癥外，還有低鉀血癥、低鈣血癥、低磷血癥。在臨床工作中，除了抗感染治療外，也應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂，特別是低鈉血癥3。3重癥肺炎的治療3.1抗感染治療抗感染治療是治療重癥肺炎，防止并發(fā)癥發(fā)生的基矗3.3其它輔助治療鋅的使用，國際上尚有爭議。Brks等17的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果顯示：每天加用20g鋅的輔助治療，可以加快重癥肺炎的恢復(fù)，減少抗生素

7、使用，從而減少其并發(fā)癥及死亡率。與之相反，Bse等18認(rèn)為：在重癥肺炎患兒中，使用鋅的治療組與未使用鋅的對照組，其臨床病癥的緩解以及住院時(shí)間都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，鋅對重癥肺炎的輔助治療效果有待進(jìn)一步研究。4重癥肺炎預(yù)后不良的因素文獻(xiàn)報(bào)道多臟器功能衰竭、并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂、小年齡四個(gè)因素對嬰幼兒重癥肺炎死亡率有明顯影響19。其中，多臟器損害是重癥肺炎死亡的主要原因。5預(yù)防重癥肺炎的高發(fā)病率、高死亡率引起了全世界的關(guān)注。要減少其死亡率，不但要進(jìn)步對其的早期認(rèn)識，更重要的是及早采取措施預(yù)防其發(fā)生。疫苗接種是一種減少重癥肺炎發(fā)病率的有效措施，包括麻疹疫苗、流感疫苗和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗。近年來，麻疹疫苗已經(jīng)得到普及，但是流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗在開展中國家其普及率仍然較低14。值得注意的是肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗，它可預(yù)防大多數(shù)重癥肺炎鏈球菌肺炎。雖然不同國家、地區(qū)以及不同個(gè)體的肺炎鏈球菌血清型有一定差異，但是，肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗包括713種肺炎鏈球菌SP血清型，可以預(yù)防世界范圍內(nèi)50%80%的兒童肺炎鏈球菌感染20，21。rinSLevine等22的臨床試驗(yàn)說明：肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗可保護(hù)大部分易感兒童。南非的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)說明，在HIV感染患兒中，肺炎鏈球菌疫苗可減少肺炎鏈球菌肺炎發(fā)病率的65%，在未感染HIV的兒童中，肺炎鏈球菌疫苗可減少其發(fā)病率的83%23。