小腿潰瘍的病因分類和治療

1、小腿潰瘍的病因分類和治療小腿潰瘍是皮膚科常見的疾病，男性發(fā)病率遠較女性為高，在老年人更為常見，其發(fā)生原因十分復雜 和多樣，一旦診斷有誤，其療效肯定不佳，致使?jié)兘?jīng)久不愈。故若要治好小腿潰瘍，必須先了解其病因。 本文就小腿潰瘍的病因分類和治療原則介紹如下。一、病因分類血管性疾病 最常見，約占7090%靜脈供血不足性消退潰瘍：最常見的是靜脈曲張性潰瘍(郁積性潰瘍)。系由靜脈機能不全，導致 靜脈曲張，靜脈壓增高，毛細血管損傷，組織內(nèi)壓力增高、水腫、纖維化、小動脈和淋巴管阻塞及皮膚氧 合作用降低，加之外傷和感染，最終促使?jié)兊男纬伞Ｆ渲饕攸c是潰瘍好發(fā)于小腿下段的內(nèi)側(cè)，四周水 腫，局部疼痛，表淺靜脈曲

2、張，紫瘢，色素沉著和濕疹樣改變。動脈性潰瘍四肢動脈粥樣硬化：可發(fā)生于長期患原發(fā)性高血壓的病人，故又稱高血壓缺血性潰瘍。下肢動脈 的血供障礙可引起下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行，下肢動脈尤其是足背動脈搏動減弱或消失。如動脈腔完 全閉塞可產(chǎn)生小腿干性壞疽和潰瘍。血栓閉塞性脈管炎：主要累及四肢的中、小動脈，如侵犯靜脈，以下肢尤為多見，幾乎均為男性。 臨床特點為患肢缺血、疼痛、間歇性跛行，受累動脈搏動減弱或消失，皮膚蒼白、紫紺、發(fā)涼，并伴有游 走性血栓性淺表靜脈炎，嚴重者有肢體潰瘍、壞死。膽固醇栓塞血管炎小血管炎過敏性血管炎：主要是由真皮內(nèi)毛細血管后小靜脈的白細胞碎裂性損害引起，細小動脈受累較少。 皮損為

3、多形性，典型的皮損是紫瘢和丘疹損害。如有血管腔內(nèi)血栓形成則可產(chǎn)生潰瘍損害，潰瘍可自發(fā)形 成或由紫瘢部繼發(fā)。類風濕性關(guān)節(jié)炎：本病可伴多種血管炎性損害，有小血管的白細胞碎裂性血管炎和中等大動脈的損 害等，總稱為類風濕性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)為皮膚血管炎損害，有紅斑、大皰、皮膚梗死和潰瘍等。其特殊 類型Felty s綜合癥更以脾腫大、粒細胞缺乏、皮下結(jié)節(jié)和皮膚潰瘍?yōu)楸静〉奶卣?。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：約20%左右的病人在其病程中可發(fā)生皮膚血管炎，主要累及細小靜脈，表現(xiàn)為指 端和下肢紅斑及可觸及的紫瘢損害，并可進而發(fā)展為皮膚梗死和潰瘍。系統(tǒng)性硬皮?。罕静∮忻黠@的血管征象(如雷諾現(xiàn)象、毛細血管擴張等)和廣泛的血管病變

4、。主要 是在小血管發(fā)生管腔內(nèi)膜增生和狹窄，加上長期和反復的血管痙攣發(fā)作，可致產(chǎn)生頑固性皮膚潰瘍。干燥綜合癥：在嚴重的病例中有中、小血管的血管炎改變，并最終可導致皮膚潰瘍。白塞?。罕静〉幕酒p是血管炎，主要侵犯細小靜脈，其皮膚表現(xiàn)主要有結(jié)節(jié)性紅斑、毛囊炎、 膿腫樣損害和皮膚對外傷的反應增加，前者的結(jié)節(jié)較小，趨向成群并可形成潰瘍。白色萎縮：主要見于中年婦女的小腿下方，損害呈光滑、象牙色、萎縮性斑，邊緣有色素增加和小 血管瘤樣損害，并可發(fā)生有復發(fā)傾向的細小痛性潰瘍，其發(fā)生率約有30%，不易愈合。中和大血管炎結(jié)節(jié)性多動脈炎：為中小肌性動脈的廣泛性壞死性全動脈炎癥損害，約25%患者有皮損，表現(xiàn)為皮膚

5、和皮下結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑和皮膚梗死形成，后者包括有紫瘢、血皰、觸痛性結(jié)節(jié)、潰瘍、肢端壞疽和缺血性 壞死等。結(jié)節(jié)性血管炎：主要侵犯中青年女性的下肢，大小不一，從小結(jié)節(jié)至大浸潤斑塊，可呈線狀排列， 有觸痛或自發(fā)痛，有些皮損表面可紅熱并出現(xiàn)鍥形潰瘍。Wegener肉芽腫?。罕静∫陨舷潞粑廊庋磕[、局灶性或彌漫性腎小球腎炎及廣泛性壞死性血管炎三 聯(lián)癥為特征，三者的臨床表現(xiàn)可類似結(jié)節(jié)性多動脈炎，可出現(xiàn)潰瘍損害。淋巴性淋巴水腫：是因淋巴引流不暢引起的水腫，約20%的病人可發(fā)生繼發(fā)感染，常為溶血性鏈球菌，發(fā)作 時有惡寒、發(fā)熱，局部紅、腫、痛等癥狀。由于反復發(fā)作，淋巴回流障礙越發(fā)越重，最后導致局部出現(xiàn)皮 膚潰瘍。

6、神經(jīng)性糖尿病：基本的病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足所引起的代謝紊亂。表現(xiàn)有多食、多飲、多 尿、消瘦等癥，久病者常伴發(fā)心血管、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)等病變，后者以周圍神經(jīng)病變最常見，呈鞘膜水 腫、變性、斷裂而脫落，軸突變性、纖維化、運動終板腫脹，終因神經(jīng)營養(yǎng)病變而致四肢潰瘍。此外，其 潰瘍的發(fā)生與糖尿病性微血管病變后動脈粥樣硬化等也不無關(guān)系。糖尿病性大皰和糖尿病脂質(zhì)漸進性壞死 破潰后也可形成潰瘍。脊髓癆：為三期神經(jīng)梅毒的表現(xiàn)，常先見于下肢受損神經(jīng)根支配區(qū)，表現(xiàn)為短促、陣發(fā)性閃電樣疼 痛，并有深感覺障礙，共濟失調(diào)和行走時步態(tài)蹣跚等，如局部有外傷則可致皮膚潰瘍。脊髓空洞癥：是脊髓的慢性進行性變性疾病，

7、其病理特征為脊髓中央部的空洞形成。臨床上表現(xiàn)為 肌萎縮和節(jié)段性分離性感覺障礙，并在病變分布區(qū)出現(xiàn)出汗異常的皮膚發(fā)紺，如遇外傷破潰部即產(chǎn)生無痛 性潰瘍。代謝性糖尿病性類脂質(zhì)漸進性壞死：系糖尿病性微血管病變引起糖蛋白在小血管壁沉積，致使血管壁閉塞， 組織壞死而成潰瘍。皮損位于脛前，初為堅實暗紅色丘疹，以后擴大融合成堅硬斑塊，邊界清，邊緣呈棕 紫色，中央萎縮呈淡黃色，最后呈硬皮病樣外觀，與1/3損害可破潰呈潰瘍。痛風：是嘌吟代謝紊亂所致的疾病，其臨床特點是高尿酸血癥及由此而引起的急性關(guān)節(jié)炎，慢性間 質(zhì)性腎炎，尿酸腎結(jié)石形成和痛風石沉積。后者為在關(guān)節(jié)附近的結(jié)節(jié)，其外表皮膚菲薄，極易破潰成痿管 或潰瘍。

8、脯肽酶缺乏癥：系由于膠原代謝遺傳性缺陷所致，屬常染色體隱性遺傳，其主要臨床表現(xiàn)有早灰發(fā)， 反復感染，精神發(fā)育遲緩，脾腫大，皮膚變脆和下肢慢性潰瘍(約占50%)。實驗室最重要的發(fā)現(xiàn)是大量的 亞氨基二肽尿和脯肽酶缺少。Gaucher病：為先天性脂質(zhì)代謝障礙性疾病，屬常染色體隱性遺傳，臨床上以肝脾腫大，骨質(zhì)疏松和 受累組織出現(xiàn)Gaucher細胞為特征。其成人型皮膚在暴露部位可有彌漫或斑片狀色素，腿部皮膚光亮并伴 有小潰瘍。血液病紅細胞疾病鐮刀細胞病：患者紅細胞內(nèi)血紅蛋白的濃度高，使紅細胞變形如鐮刀狀，紅細胞膜僵硬，無法通 過微循環(huán)，而引起局部缺氧。臨床表現(xiàn)為蒼白、黃疸、肝脾腫大、發(fā)育差、手足關(guān)節(jié)骨骼

9、腫痛和下肢潰瘍。遺傳性球形紅細胞最多癥：是一種紅細胞膜缺陷的溶血性貧血，大部分屬常染色體顯性遺傳，臨 床特征為球形細胞顯著增加，黃疸和脾大，膽石癥和小腿部慢性潰瘍，潰瘍常遷延不愈，但經(jīng)脾切除后可 獲痊愈。真性紅細胞增多癥：是一種以紅系細胞異常為主的慢性骨髓增生性疾病，臨床特征有皮膚紅紫， 脾大和血管神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，約1/3病人有血栓形成和靜脈炎，其中尤以小腿和手臂血栓性靜脈炎多見，由 此可致局部潰瘍形成。夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿：系獲得性紅細胞膜缺陷引起的慢性血管內(nèi)溶血，常在睡眠時加重，可伴 有血紅蛋白尿發(fā)作和全血細胞減少。因有血小板功能異常，血管內(nèi)反復溶血及血漿凝血因子活性增高而致 潰瘍形成。白細

10、胞疾病白血病：是一種造血組織的惡性疾病。骨髓等組織中任一系列白細胞及其幼稚細胞呈腫瘤性增殖，浸 潤全身各種組織及臟器，而產(chǎn)生相應的臨床表現(xiàn)。白血病可首發(fā)于皮膚，稱為皮膚白血病。淋巴細胞、粒 細胞及單核細胞白血病在皮膚上的表現(xiàn)相似，可為白血病疹及結(jié)節(jié)、斑塊、潰瘍等損害。蛋白異常血癥（1）冷球蛋白血癥：患者血中有一種遇冷沉淀，溫暖后又溶解的蛋白質(zhì)。臨床上以皮膚紫紅，肢端發(fā) 紺，雷諾征，寒冷性蕁麻疹，網(wǎng)狀青斑，關(guān)節(jié)痛，腎損害等為特征，少數(shù)可發(fā)生皮膚（包括小腿部皮膚） 的壞死和潰瘍。（2）冷凝集素病：患者血中有高滴度的冷凝集素，常在冬季發(fā)病，暴露部位受冷后皮膚紫紺以至灰白， 稍暖后恢復，。在皮膚灰白紫

11、紺時有麻木或刺痛感，淺感覺減退，嚴重時可以發(fā)生壞疽、潰瘍。（3）巨球蛋白血癥：系分泌大量單克隆性IgM（巨球蛋白）的漿細胞樣淋巴細胞惡性增殖性疾病?；?者有血漿粘滯度增高，部分巨球蛋白具有冷球蛋白性質(zhì)，可引起雷諾現(xiàn)象及血管栓塞，后者進而導致潰瘍 形成。（五）外傷性壓迫性：因身體局部長期受壓后影響血循環(huán)，組織發(fā)生營養(yǎng)障礙而致壞死。受壓皮膚最初蒼白，表 面起水皰，破后可形成潰瘍。冷損傷：由于寒冷引起皮膚血管收縮，組織缺血，嚴重時有組織凍結(jié)，細胞間隙形成冰晶，細胞變 形壞死。皮膚先由蒼白漸變?yōu)樗{色，再或黑色，周圍出現(xiàn)水腫和水皰，最終成潰瘍。放射性皮炎：一次或多次大劑量接觸放射線（X射線、8射線或Y射

12、線），能引起急性放射性皮炎， 嚴重病人（III度損害）的皮膚呈紅斑水腫，并迅速發(fā)生組織壞死，以后形成頑固性潰瘍。人工性：指患者利用理化因素所造成的自身皮膚損傷，皮損形態(tài)多形性，可有表皮剝脫、大皰、壞 死和潰瘍等。此外，因外傷導致繼發(fā)感染而發(fā)生小腿外傷性潰瘍也較常見。（六）新生物表皮性腫瘤：往往繼發(fā)于病期長久的淤積性潰瘍、放射性皮炎、疤痕及交界痣等。（1）鱗癌：好發(fā)于暴露部位，初為小硬結(jié)，以后發(fā)展成斑塊，結(jié)節(jié)和潰瘍，可有膿性分泌物，基底浸 潤，質(zhì)堅韌易出血。（2）基底細胞癌：多見于老年人，早期為有珍珠樣邊緣隆起的圓形斑片，呈侵襲性生長，表面有角化、 結(jié)痂，以后發(fā)生糜爛和潰瘍。本病惡性程度低，很少

13、有轉(zhuǎn)移。肉瘤Kaposi肉瘤：分為經(jīng)典型和艾滋病Kaposi肉瘤。多見于四肢遠端，為紫紅色斑塊或結(jié)節(jié)，病情緩慢進 行，皮損逐漸增大可發(fā)生潰瘍，壞疽。淋巴增殖性（1）蕈樣肉芽腫：為一種皮膚T細胞淋巴瘤，依病理分為三期，即紅斑期、浸潤期和腫瘤期。后者腫 瘤呈半球形，分葉狀、馬蹄形或多環(huán)形，棕紫或褐紅色，質(zhì)堅實或柔軟，可融合，常破潰或潰瘍，潰瘍邊 緣截然、內(nèi)卷、中央凹陷。（2）派杰病樣網(wǎng)狀組織細胞增生?。河址QPaget病樣蕈樣肉芽腫，基本損害為浸潤性、鱗屑性斑塊， 邊緣隆起呈環(huán)狀，后期可呈腫瘤、潰瘍。（3）其他皮膚淋巴瘤：在其他非何杰金淋巴瘤的結(jié)外惡性淋巴瘤中，以皮膚損害為初發(fā)或突出表現(xiàn)者 占第三位

14、（前兩位分別為胃腸道和口咽環(huán)部受累）。其特異性皮損主要為結(jié)節(jié)和腫瘤，且可以破潰或潰瘍。轉(zhuǎn)移性皮膚腫瘤：往往發(fā)生在腫瘤的晚期，轉(zhuǎn)移到皮膚的腫瘤在男性以肺癌為最多，其次為結(jié)腸癌、 惡黑，在女性以乳腺癌為最多，其次為結(jié)腸癌、肺癌和卵巢癌。臨床表現(xiàn)為盔甲狀、類丹毒狀和結(jié)節(jié)狀， 以后者最常見。結(jié)節(jié)數(shù)目不一，位于皮內(nèi)或皮下，并可引起糜爛和潰瘍。以上各種因腫瘤引起的潰瘍，主要應依靠組織病理檢查來診斷。（七）感染性細菌性（1）癤腫：由金葡菌感染所引起，初為毛囊性炎性丘疹、結(jié)節(jié)，后化膿壞死稱膿瘍，中心有膿栓，排 除膿栓可成潰瘍。（2）臁瘡：是由8溶血性鏈球菌所引起的一種潰瘍性膿庖瘡。主要見于小腿部，多見于營養(yǎng)較

15、差和 體弱者。（3）壞疽性臁瘡：見于綠膿桿菌敗血癥的病人。多發(fā)于四肢、臀部，多個而孤立。初為紅色斑疹，隨 后其上發(fā)生緊張的簇集性水皰，并迅速變?yōu)槌鲅源蟀?，破潰后成為圓形潰瘍。（4）壞疽性丹毒：在嬰兒和兒童可發(fā)生病情急驟的嚴重丹毒，在炎癥基底上，皮膚變?yōu)榍嗪谏刃?成大皰，且很快發(fā)生壞疽，壞死組織脫落而出現(xiàn)潰瘍。全身癥狀顯著，可導致敗血癥而死亡。（5）厭氧菌感染：如由梭狀芽抱桿菌屬細菌所引起的氣性壞疽，開始傷處劇痛，隨后皮膚發(fā)生大片壞 死和潰瘍，并有組織氣腫、惡臭，往往伴嚴重的毒血癥表現(xiàn)。（6）其他細菌感染：如皮膚炭疽、膿毒血癥性栓塞等。分支桿菌感染（1）Bazin硬紅斑：為一種結(jié)節(jié)性結(jié)核疹

16、，其特征是小腿屈側(cè)持久性的復發(fā)性結(jié)節(jié)，可發(fā)展為潰瘍和 疤痕，常有結(jié)核病灶或病史。此外，尋常性狼瘡和丘疹壞死性結(jié)核疹也可繼發(fā)小腿潰瘍。（2）麻風：其潰瘍可分為兩種，即麻風性潰瘍和肢端神經(jīng)、血管功能障礙性潰瘍。前者由麻風性皮 損所致，如處理適當，可迅速愈合留下疤痕；后者即麻風性營養(yǎng)性潰瘍，系局部神經(jīng)血管功能受累加之外 傷所致，常久治不愈。（3）其他由非典型分支桿菌所致的小腿潰瘍?nèi)绶种U菌性潰瘍，熱帶崩蝕性潰瘍等，我國少見。螺旋體感染（1）梅毒：三期梅毒的樹膠腫，多在感染梅毒螺旋體后35年內(nèi)發(fā)生，常為孤立性病變。初起為暗 紅色無痛性結(jié)節(jié)，逐漸增大，中心軟化、破潰、穿孔并擴大成潰瘍，并形成特異的腎形或

17、馬蹄形，邊緣銳 利，韌硬，基底紫紅而無疼痛。（2）雅司：三期雅司可發(fā)生無痛性潰瘍，邊緣峻削，可融合成輪廓狀，其皮疹與梅毒樹膠腫相似。真菌感染性（1）抱子絲菌病：不論是淋巴管型或局限型，均可見于下肢，初為丘疹或結(jié)節(jié)，以后可呈潰瘍或肉芽 腫性斑塊。（2）足菌腫：系由多種真菌或細菌引起的臨床癥候群，主要可分為放線菌性和真菌性兩大類?？砂l(fā)生 于任何部位，先為局限性皮膚腫脹以后有潰瘍和竇道形成并有顆粒狀物排出。（3）皮膚隱球菌病：是由新生隱球菌所引起的深部真菌感染，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、骨骼和皮 膚，累及皮膚者可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)性丘疹、結(jié)節(jié)或膿瘍，并可破潰成潰瘍。（4）其它真菌性潰瘍：如Majocc

18、hi s肉芽腫、組織胞漿菌病等。病毒性：壞疽性帶狀皰疹產(chǎn)生的小腿潰瘍往往為多發(fā)性，分布呈帶狀。（八）脂膜炎結(jié)節(jié)性發(fā)熱性非化膿性脂膜炎：為原發(fā)于脂肪層的炎癥，好發(fā)于青壯年女性，有可發(fā)熱和內(nèi)臟損害， 皮損為成批發(fā)作的皮下結(jié)節(jié)，好發(fā)于四肢，常與皮膚粘連，有觸痛和自發(fā)痛，經(jīng)數(shù)周結(jié)節(jié)可消退，但少數(shù) 可破潰或潰瘍，并流出黃色油樣液體。胰性脂肪壞死：見于急性重癥胰腺炎早期，約1/3病人有皮損。表現(xiàn)為皮膚紫斑、表皮松解，繼而 可引起水皰和壞死性潰瘍。好發(fā)于足部和小腿部，其病變與脂肪酶、胰蛋白酶的自身消化有關(guān)。（九）壞疽性膿皮病：本病是一種破壞性，壞死性，非感染性皮膚潰瘍，小腿為常見受累部位。初為 丘疹、水皰、

19、膿庖或紅斑結(jié)節(jié)損害，以后不斷離心性地向外擴展，并向深部擴展，中央破潰、出血、壞死 而成潰瘍。潰瘍頗具特征性：具有膿性基底，并有豐富的肉芽組織形成，邊緣常為匐形性，有觸痛和自發(fā) 痛，潰瘍常傾向中央愈合，并向外周擴展，全部愈合后常留下不規(guī)則的菲薄、篩狀萎縮性疤痕。（十）其他原因引起的小腿潰瘍：包括藥物性（如鹵素藥藥物、麥角、羥基脲、氨甲喋吟等）化學燒 傷、燙傷、昆蟲叮咬后、扁平苔蘚及慢性萎縮性肢端皮炎等。綜上所述可知，小腿潰瘍的病因極其復雜，故鑒別診斷十分重要。完整的病史、體格檢查和某些實驗 室檢查是必要的。在病史中應包括潰瘍的起因，初發(fā)時的表現(xiàn)，發(fā)展的快慢，是否疼痛，用藥史，有無其 他系統(tǒng)疾病及

20、家族史等；在體格檢查方面潰瘍的部位在鑒別診斷上很重要，如郁積性潰瘍常見于內(nèi)踝上方， 缺血性潰瘍常發(fā)生在閉塞血管的最遠部位等；在實驗室檢查方面應包括血象，血液生化，免疫，梅毒血清 試驗，細菌和真菌培養(yǎng)以及皮膚組織病理檢查和免疫病理檢查等。最后再根據(jù)以上表現(xiàn)和檢查結(jié)果，加以 分析和歸納才能得出正確的診斷。二、治療小腿潰瘍的病因十分復雜，不同病因的潰瘍其治療方法迥然不同。如對細菌、真菌等致病菌所致的潰 瘍主要要用有效的抗菌藥物，對惡性腫瘤性潰瘍要用外科手術(shù)、放療或化療等方法治療；對血管炎性潰瘍 則要用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；對血管性疾病引起的潰瘍除藥物的治療外，在早期應提高患肢，臥床休息， 而在后期在應加強鍛煉，以利側(cè)枝循環(huán)的建立等等。故在此只能介紹治療的基本原則和一些常用的治療方 法。所有小腿潰瘍的治療目的在于刺激肉芽組織和恢復上皮重新生長。（一）局部治療傳統(tǒng)的方法是用Unna糊（一種均勻地鋪以氧化鋅、爐甘石、甘油和明膠糊劑的繃帶卷），對郁積性潰 瘍，能減輕水腫和保護潰瘍不受外傷，故也可用于其他各種潰瘍；20%過氧化苯甲酰凝膠有抗菌、促進肉 芽組織生長及局部高壓氧作用，對郁積性潰瘍和其他類