醫(yī)療機構(gòu)核心制度

1、1.首診診負責(zé)制制度為切切實履行行醫(yī)院救救死扶傷傷的職責(zé)責(zé)，規(guī)范范醫(yī)護人人員對重重危病人人搶救的的醫(yī)療行行為，防防止不安安全醫(yī)療療責(zé)任事事件發(fā)生生，特制制定本制制度:(一一)因各各種原因因或疾病病導(dǎo)致病病人生命命體征出出現(xiàn)嚴重重病態(tài)，威脅病病人生命命，或在在治療過過程中有有可能出出現(xiàn)意外外和并發(fā)發(fā)癥威脅脅病人生生命安全全的被視視為危重重病人。(二二)危重重病人就就診實行行首診負負責(zé)，首首診醫(yī)師師和醫(yī)療療部門必必須負責(zé)責(zé)病人的的急救和和生命體體征的維維持直至至落實好好專門醫(yī)醫(yī)療部門門和醫(yī)師師進行診診療為止止。(三三)危重重病人搶搶救必須須聽從急急救小組組負責(zé)人人或主管管醫(yī)師指指揮，迅迅速將病病人

2、轉(zhuǎn)入入急救室室和ICCU進行行救治，特別緊緊急設(shè)法法轉(zhuǎn)運的的應(yīng)就地地搶救，召集急急救車和和醫(yī)院急急救小組組趕赴搶搶救。(四四)在醫(yī)醫(yī)院內(nèi)發(fā)發(fā)生意外外和嚴重重并發(fā)癥癥導(dǎo)致病病人危重重狀態(tài)或或重危病病人搶救救需行政政特別支支持的，除按第第三條處處置外，必須立立即上報報醫(yī)務(wù)處處直至院院長。(五五)危重重病人的的轉(zhuǎn)送必必須有主主管醫(yī)護護人員或或主持診診療操作作的醫(yī)護護人員陪陪同，根根據(jù)病情情由主管管醫(yī)師決決定護送送人員的的醫(yī)療等等級，請請護士陪陪同需以以口頭或或書面形形式醫(yī)囑囑。無醫(yī)醫(yī)囑視為為主管(治)親親自陪同同。護士士站必須須做好協(xié)協(xié)調(diào)工作作。(六六)各醫(yī)醫(yī)療部門門必須組組建搶救救小組由由科負責(zé)責(zé)

3、人親自自主持。各病區(qū)區(qū)要建立立定期檢檢查急救救設(shè)備、藥品制制度，藥藥劑科要要保證任任何時候候都能提提供充足足的急救救藥品，輔助科科室要保保證急救救檢查設(shè)設(shè)備的完完好和隨隨時應(yīng)急急并建立立制度。(七七)急診診科和IICU是是醫(yī)院處處置危重重病人的的重要部部門，必必須保證證急救床床位和設(shè)設(shè)備的應(yīng)應(yīng)急使用用和人員員的緊急急調(diào)用。科室要要建立相相應(yīng)的定定期檢查查醫(yī)療制制度。(八八)危重重病人急急救中全全體醫(yī)護護人員應(yīng)應(yīng)以搶救救病人生生命為第第一，收收到急救救傳呼661200，放下下一切工工作奔赴赴急救場場所。為為救命，主持搶搶救負責(zé)責(zé)人有權(quán)權(quán)力簽署署“特急急急救”意見，先救治治后付費費，但此此權(quán)限僅僅

4、限首次次。行使使后應(yīng)立立即報告告醫(yī)療行行政和總總值班，以后不不付費診診治需請請示醫(yī)療療行政審審批。(九九)如違違反以上上條例視視為責(zé)任任事件，醫(yī)院將將進行嚴嚴厲處罰罰，因此此所引起起的后果果，當(dāng)事事人將承承擔(dān)法律律責(zé)任。2.三級查查房制度度(一一)科主主任、主主任醫(yī)師師或主治治醫(yī)師查查房，應(yīng)應(yīng)有住院院醫(yī)師、護士長長和有關(guān)關(guān)人員參參加?？瓶浦魅巍⒅魅吾t(yī)醫(yī)師查房房每周不不少于112次次，主治治醫(yī)師查查房每周周2-33次，查查房一般般在上午午進行。住院醫(yī)醫(yī)師對所所管病員員每日至至少查房房二次。(二二)對重重危病員員，住院院醫(yī)師應(yīng)應(yīng)隨時觀觀察病情情變化并并及時處處理，必必要時可可請主治治醫(yī)師、科主任任

5、、主任任醫(yī)師臨臨時檢查查病員。(三三)查房房前醫(yī)護護人員要要做好準準備工作作，如病病歷、XX光片子子、各項項有關(guān)檢檢查報告告及所需需的檢查查器材等等。查房房時要自自上而下下逐級嚴嚴格要求求，認真真負責(zé)，經(jīng)治的的住院醫(yī)醫(yī)師要報報告簡要要病歷、當(dāng)前病病情并提提出需要要解決的的問題。主任或或主治醫(yī)醫(yī)師可根根據(jù)病情情做必要要的檢查查和病情情分析，并做出出肯定性性的指示示。(四四)護士士長組織織護理人人員每周周進行一一次護理理查房，主要檢檢查護理理質(zhì)量，研究解解決疑難難問題，結(jié)合實實際教學(xué)學(xué)。(五五)查房房內(nèi)容：1、科主任任、主任任醫(yī)師查查房，要要解決疑疑難危重重病例，審查對對新入院院、疑難難重危病病員

6、的診診斷、治治療計劃劃，決定定重大手手術(shù)及特特殊檢查查治療;抽查醫(yī)醫(yī)囑、病病歷、護護理質(zhì)量量;聽取取醫(yī)師、護士對對診療護護理的意意見;進進行必要要的教學(xué)學(xué)工作。副主任任醫(yī)師對對新入院院的一般般病人在在首次查查房時應(yīng)應(yīng)提及包包括疾病病的診斷斷依據(jù)、鑒別診診斷、治治療方案案及治療療過程中中應(yīng)注意意的問題題等四方方面的內(nèi)內(nèi)容，對對疑難病病例應(yīng)提提及臨床床癥狀、體征、實驗室室檢查結(jié)結(jié)果在鑒鑒別診斷斷的意義義及明確確診斷的的途徑、措施和和方法：對已發(fā)發(fā)出“病病?！蓖ㄍㄖ牟〔∪耍瑧?yīng)應(yīng)自當(dāng)天天起連續(xù)續(xù)三天，每天進進行查房房，查房房需提及及當(dāng)前的的主要矛矛盾以及及解決主主要矛盾盾的途徑徑、措施施和方法法。2

7、、主治醫(yī)醫(yī)師查房房：要求求對所管管病人分分組進行行系統(tǒng)查查房，尤尤其對新新入院、重危、診斷未未明、治治療效果果不好的的病員進進行重點點檢查與與討論，聽取醫(yī)醫(yī)師和護護士的反反映，傾傾聽病員員的陳述述，檢查查病歷并并糾正其其中的錯錯誤記錄錄;了解解病員的的病情變變化并征征求他們們對飲食食、生活活的意見見;檢查查醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況及治療療效果，決定出出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科問題題。3、住院醫(yī)醫(yī)師查房房，要重重點巡視視重危、疑難、待診斷斷、新入入院、手手術(shù)后的的病員;檢查化化驗報告告單，分分析檢查查結(jié)果，提出進進一步檢檢查或治治療的意意見，檢檢查當(dāng)天天醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行的情情況;給給予必要要的臨時時醫(yī)囑并并開寫次次晨特殊殊

8、檢查的的醫(yī)囑;檢查病病員的飲飲食情況況;主動動征求病病人對醫(yī)醫(yī)療、護護理生活活等方面面的意見見。(六六)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)及職職能科室室負責(zé)人人，應(yīng)有有計劃有有目的地地定期參參加各科科的查房房，檢查查病員治治療情況況和各方方面存在在的問題題，及時時研究解解決。3.會診制制度(一一)凡遇遇到需會會診的疑疑難病例例，應(yīng)及及時申請請會診。(二二)科間間會診：由經(jīng)治治醫(yī)師提提出，上上級醫(yī)師師同意，填寫會會診單，主管醫(yī)醫(yī)師陪同同會診醫(yī)醫(yī)師檢診診病人，并做簡簡要病史史介紹。應(yīng)邀醫(yī)醫(yī)師一般般要在二二十四小小時完成成，并寫寫會診記記錄。如如需專科科會診的的輕病員員，可讓讓病員到到?？茩z檢查。(三三)急診診會診：被邀請請

9、的人員員必須隨隨叫隨到到，接到到會診通通知后，必須及及時到達達會診地地點。(四四)科內(nèi)內(nèi)會診：由經(jīng)治治醫(yī)師或或主治醫(yī)醫(yī)師提出出，科主主任召集集有關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員參加。(五五)院內(nèi)內(nèi)會診：由科主主任提出出，經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)處同同意，并并確定會會診時間間，通知知有關(guān)人人員參加加。一般般由申請請科主任任主持，醫(yī)務(wù)處處派人參參加。(六六)院外外會診：本院一一時不能能診治的的疑難病病例，由由科主任任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)處同意意，并與與有關(guān)單單位聯(lián)系系，確定定會診時時間，會會診由申申請科主主任主持持。必要要時攜帶帶病歷，陪同病病員到院院外會診診;也可可將病歷歷資料，傳發(fā)有有關(guān)單位位，進行行遠程會會診。(七七)科內(nèi)內(nèi)、院內(nèi)

10、內(nèi)、院外外的集體體會診：經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師要做做好會診診前的準準備和會會診記錄錄，詳細細介紹病病史。參參加會診診醫(yī)師要要詳細檢檢查病人人，發(fā)揚揚技術(shù)民民主，明明確提出出會診意意見。主主持人要要進行小小結(jié)，會會診意見見要認真真組織實實施。4.分級護護理制度度(一一)目的的分級級護理指指根據(jù)病病人的病病情，確確定特級級護理或或一、二二、三級級護理，進行病病情觀察察和治療療護理，并根據(jù)據(jù)日常生生活能力力(ADDL)評評定給予予基礎(chǔ)護護理。(二二)適用用范圍1、特級護護理(11)臟器器功能衰衰竭(心心、腦、腎、肝肝、呼衰衰)。(22)各種種復(fù)雜的的或新開開展的大大手術(shù)。(33)各種種嚴重的的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器

11、器功能損損傷。2、一級護護理病情情嚴重或或病情不不穩(wěn)定需需嚴密監(jiān)監(jiān)測和觀觀察者。3、二級護護理病情情基本穩(wěn)穩(wěn)定者。4、三級護護理病情情穩(wěn)定者者。(三三)主要要護理要要求1、特別護護理要求求(11)專人人護理或或轉(zhuǎn)入IICU。(22)根據(jù)據(jù)病情監(jiān)監(jiān)測生命命體征、出人量量。(33)嚴密密觀察病病情變化化，隨時時記錄病病人的重重要生理理、心理理反應(yīng)。(44)準確確執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑，及及時完成成治療。(55)做好好基礎(chǔ)和和?？谱o護理，防防止護理理并發(fā)癥癥。2、一級護護理要求求(11)嚴密密觀察病病情變化化，根據(jù)據(jù)醫(yī)囑和和病情監(jiān)監(jiān)測記錄錄生命體體征、出出人量。(22)觀察察病人的的生理、心理反反應(yīng)，了了解心理

12、理需求，做好身身心整體體護理。(33)準確確執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑，及及時完成成治療。(44)做好好與疾病病有關(guān)的的專科護護理，防防止護理理并發(fā)癥癥。(55)做好好健康教教育，協(xié)協(xié)助或指指導(dǎo)功能能鍛煉。3、二級護護理要求求(11)觀察察病人的的病情變變化及生生理、心心理反應(yīng)應(yīng)，做好好身心護護理。(22)準確確執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑，及及時完成成治療。(33)做好好健康教教育，協(xié)協(xié)助或指指導(dǎo)功能能鍛煉，預(yù)防護護理并發(fā)發(fā)癥。4、三級護護理要求求(ll)準確確執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑，及及時完成成治療。(22)了解解病人病病情，做做好健康康教育。(四四)日常常生活能能力(AADL)的評定定和護理理要求護士士應(yīng)對病病人進行行ADLL評定，

13、并提供供相應(yīng)的的護理。1、級別(11)一級級：完全全獨立，各項活活動能在在正常時時間內(nèi)安安全完成成。生活活可以自自理不需需要借助助幫助。(22)二級級：部分分獨立，在完成成各項日日常生活活活動中中，需要要使用輔輔助器具具并超過過正常完完成活動動時間，動作不不夠安全全。若提提供必要要的物品品，生活活可以自自理。(33)三級級：部分分依賴，已盡最最大努力力仍不能能獨立完完成日常常活動。需要指指導(dǎo)、監(jiān)監(jiān)督或說說服，協(xié)協(xié)助生活活護理和和功能鍛鍛煉。(44)四級級：完全全依賴，完全需需要幫助助。需要要協(xié)助被被動活動動，指導(dǎo)導(dǎo)部分主主動活動動。2、護理質(zhì)質(zhì)量標準準(11)床鋪鋪平整、清潔、舒適、無碎屑屑、

14、無尿尿漬、無無血漬。(22)臥位位舒適，符合病病情和治治療要求求。(33)口腔腔清潔，妥善處處理口腔腔黏膜潰潰瘍、出出血等。(44)皮膚膚清潔、完整無無破損，會陰、肛門清清潔無異異味，指指、趾甲甲、須發(fā)發(fā)等潔凈凈。(55)滿足足進食的的需求。(66)滿足足飲水、排泄的的需求。(77)根據(jù)據(jù)肢體功功能，協(xié)協(xié)助和指指導(dǎo)適當(dāng)當(dāng)?shù)墓δ苣苠憻挕?.值班和和交接班班制度(一一)醫(yī)師師值班交交接班及及危重病病人交接接班制度度1、各科在在非辦公公時間及及節(jié)假日日均須設(shè)設(shè)醫(yī)師值值班。原原則上應(yīng)應(yīng)由住院院醫(yī)師任任一線值值班，主主治醫(yī)師師任二線線，副主主任醫(yī)師師可參加加第三線線值班。2、值班醫(yī)醫(yī)師應(yīng)提提前半小小時到

15、崗崗，接受受各級醫(yī)醫(yī)師的交交班，交交班時，應(yīng)巡視視病房。危重病病員，應(yīng)應(yīng)于床前前交接。3、醫(yī)師下下班前，應(yīng)將新新病人及及危重病病員情況況和處理理事項記記錄于交交班簿，值班醫(yī)醫(yī)師亦應(yīng)應(yīng)將值班班期間的的病情變變化處理理情況記記于病程程記錄，并同時時重點扼扼要記入入交班簿簿。4、值班期期間急診診入院病病人，原原則上要要及時完完成病歷歷書寫，如需急急救處理理或急診診手術(shù)來來不及書書寫病歷歷時，應(yīng)應(yīng)記首次次病程記記錄，然然后根據(jù)據(jù)時間情情況補寫寫病歷。5、值班醫(yī)醫(yī)師在班班期間，必須盡盡職盡責(zé)責(zé)，負責(zé)責(zé)各項臨臨時性醫(yī)醫(yī)療工作作和病員員的臨時時處理，遇有疑疑難問題題時應(yīng)請請上級醫(yī)醫(yī)師處理理。6、值班醫(yī)醫(yī)師必

16、須須堅守崗崗位，不不得擅離離職守，不得隨隨便找人人頂替，確有特特殊情況況時經(jīng)住住院總醫(yī)醫(yī)師或科科主任批批準并交交待工作作后方可可調(diào)換。7、值班醫(yī)醫(yī)師若有有事需暫暫時離開開，須向向值班護護士說明明去向，當(dāng)護理理人員請請叫時立立即前往往診視。8、值班醫(yī)醫(yī)師一般般不脫離離日常工工作，如如因搶救救病員或或其他特特殊原因因未得到到休息時時，過后后酌情予予以適當(dāng)當(dāng)補休。9、每日晨晨，值班班醫(yī)師將將病員病病情及處處理情況況向主治治醫(yī)師或或主任醫(yī)醫(yī)師報告告，并向向經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師交清清危重病病員情況況及尚待待處理的的工作。100、值班班醫(yī)師每每晚9：30與與值班護護士共同同查房，包括對對陪伴人人員、病病房衛(wèi)生生及安

17、全全等全面面檢查一一次。(二二)有關(guān)關(guān)科室值值班交接接班制度度1、藥房、檢驗、放射、心電圖圖室等科科室的值值班人員員，應(yīng)提提前155分鐘到到崗，堅堅守崗位位，不得得擅離職職守。2、做好所所用器械械和儀器器等交班班工作并并記入值值班本。3、盡職盡盡責(zé)，完完成班內(nèi)內(nèi)所有工工作，保保證臨床床醫(yī)療工工作順利利進行。4、如遇特特殊情況況需暫時時離開科科室，應(yīng)應(yīng)向院總總值班說說明去向向，以便便尋找，避免影影響工作作。6.疑難病病例討論論制度(一一)入院院后五日日內(nèi)不能能確診的的，需進進行科室室內(nèi)討論論;入院院后八日日內(nèi)未能能確診的的，需組組織全院院討論。(二二)療效效不滿意意病例的的討論：主要病病情不能能

18、控制的的，五日日內(nèi)完成成科室內(nèi)內(nèi)討論;仍不能能控制的的，八日日內(nèi)完成成全院討討論。(三三)門診診病例討討論：凡凡是在我我院就診診三次仍仍不能明明確診斷斷的，要要組織相相關(guān)科室室進行討討論。(四四)醫(yī)技技病例討討論：凡凡疑難病病例，或或發(fā)現(xiàn)結(jié)結(jié)果明顯顯異常，報告有有疑問，要組織織討論，必要時時復(fù)驗，并由副副主任醫(yī)醫(yī)(技)師審核核簽發(fā)。(五五)危重重病例討討論：病病危病重重的病人人要在224小時時內(nèi)完成成科室內(nèi)內(nèi)討論;病情不不能控制制的要求求提請醫(yī)醫(yī)務(wù)處組組織全院院會診，醫(yī)務(wù)處處組織在在24小小時內(nèi)完完成院級級討論。7.急危重重患者搶搶救制度度(一一)重危危患者的的搶救工工作，一一般由科科主任、正

19、(副副)主任任醫(yī)師負負責(zé)組織織并主持持搶救工工作?？瓶浦魅位蚧蛘?副副)主任任醫(yī)師不不在時，由職稱稱最高的的醫(yī)師主主持搶救救工作，但必須須及時通通知科主主任或正正(副)主任醫(yī)醫(yī)師。特特殊病人人或需跨跨科協(xié)同同搶救的的病人應(yīng)應(yīng)及時報報請醫(yī)務(wù)務(wù)處、護護理部和和業(yè)務(wù)副副院長，以便組組織有關(guān)關(guān)科室共共同進行行搶救工工作。(二二)對危危重病人人不得以以任何借借口推遲遲搶救，必須全全力以赴赴，分秒秒必爭，并做到到嚴肅、認真、細致、準確，各種記記錄及時時全面。涉及法法律糾紛紛的，要要報告有有關(guān)部門門。(三三)參加加危重病病人搶救救的醫(yī)護護人員必必須明確確分工，緊密合合作，各各司其職職，要無無條件服服從主持持

20、搶救工工作者的的醫(yī)囑，但對搶搶救病人人有益的的建議，可提請請主持搶搶救人員員認定后后用于搶搶救病人人。(四四)參加加搶救工工作的護護理人員員應(yīng)在護護士長領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主主持搶救救工作者者的醫(yī)囑囑，并嚴嚴密觀察察病情變變化，隨隨時將醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況和和病情變變化報告告主持搶搶救者。執(zhí)行口口頭醫(yī)囑囑時應(yīng)復(fù)復(fù)誦一遍遍，并與與醫(yī)師核核對藥品品后執(zhí)行行，防止止發(fā)生差差錯事故故。(五五)嚴格格執(zhí)行交交接班制制度和查查對制度度，日夜夜應(yīng)有專專人負責(zé)責(zé)，對病病情搶救救經(jīng)過及及各種用用藥要詳詳細交待待，所用用藥品的的空安瓿瓿經(jīng)二人人核對方方可棄去去。各種種搶救物物品、器器械用后后應(yīng)及時時清理、消毒、補充、物歸原

21、原處，以以備再用用。搶救救房間要要進行終終末消毒毒。(六六)安排排有權(quán)威威的專門門人員及及時向病病員家屬屬或單位位講明病病情及預(yù)預(yù)后，并并及時辦辦理各種種簽字手手續(xù)，以以期取得得家屬或或單位的的配合。(七七)需跨跨科搶救救的重危危病人，原則上上由醫(yī)務(wù)務(wù)處或業(yè)業(yè)務(wù)副院院長領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)搶救工工作，并并指定主主持搶救救工作者者。參加加跨科搶搶救病人人的各科科醫(yī)師應(yīng)應(yīng)運用本本科特長長致力于于病人的的搶救工工作。(八八)不參參加搶救救工作的的醫(yī)護人人員不得得進入搶搶救現(xiàn)場場，但須須做好搶搶救的后后勤工作作。(九九)搶救救工作期期間，藥藥房、檢檢驗、放放射或其其他特檢檢科室，應(yīng)滿足足臨床搶搶救工作作的需要要，不

22、得得以任何何借口加加以拒絕絕或推遲遲，后勤勤保障科科室應(yīng)保保證水、電、氣氣等供應(yīng)應(yīng)。8.術(shù)前討討論制度度(一一)對重重大、疑疑難(四四、特類類手術(shù))及新開開展的手手術(shù)、科科研項目目手術(shù)，較大的的毀損性性手術(shù)，年齡775歲以以上的病病人手術(shù)術(shù)，必須須進行術(shù)術(shù)前討論論。(二二)術(shù)前前討論要要作詳細細記錄，必須明明確手術(shù)術(shù)指征，制定手手術(shù)方案案、并發(fā)發(fā)癥的防防范措施施、術(shù)后后觀察事事項、護護理要求求等。(三三)術(shù)前前病歷討討論過后后必須要要有本科科室主任任簽名確確認。9.死亡病病例討論論制度(一一)凡死死亡病例例，一般般在死后后一周內(nèi)內(nèi)討論，特殊病病例應(yīng)及及時討論論。尸檢檢病例，待病理理解剖出出結(jié)果

23、后后進行討討論，但但不應(yīng)遲遲于二周周。(二二)死亡亡病歷討討論要作作詳細記記錄，包包括入院院經(jīng)過、治療經(jīng)經(jīng)過、病病情惡化化原因、死亡病病因、死死亡時間間等。死死亡原因因不明的的要注明明。(三三)如死死亡病歷歷為傳染染病病歷歷，要在在法定的的時限內(nèi)內(nèi)上報院院防保科科、醫(yī)務(wù)務(wù)處，一一類傳染染病還要要上報院院部領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)。100.醫(yī)療療查對制制度查對對制度是是保證病病人安全全，防止止差錯事事故發(fā)生生的一項項重要措措施。醫(yī)醫(yī)院工作作者在工工作中必必須具備備嚴肅認認真的態(tài)態(tài)度，思思想集中中，業(yè)務(wù)務(wù)熟練，嚴格執(zhí)執(zhí)行三查查七對制制度，無無論直接接或間接接用于病病人的各各種治療療、檢查查物品(如藥物物、敷料料、器

24、械械、壓縮縮氣體，及治療療、急救救和監(jiān)護護設(shè)備等等)，必必須具備備品名正正規(guī)，標標記清楚楚，有國國家正式式批準文文號、出出廠標記記、日期期、保存存期限，物品外外觀表現(xiàn)現(xiàn)符合安安全要求求。凡字字跡不清清楚、不不全面、標記不不明確以以及有疑疑問的，應(yīng)禁止止使用。在使用用過程中中病人如如有不適適等反應(yīng)應(yīng)，必須須立即停停用，再再次進行行查對工工作，包包括應(yīng)用用的一切切物品，直至找找出原因因。(一一)手術(shù)術(shù)病人查查對制度度1、手術(shù)室室接病人人時，應(yīng)應(yīng)查對科科別、床床號、住住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名名稱及部部位(左左右)及及其標志志。2、手術(shù)人人員手術(shù)術(shù)前再次次核對科科別、床床號、住住院號、姓

25、名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部部位、麻麻醉方法法及用藥藥。3、有關(guān)人人員要查查無菌包包內(nèi)滅菌菌指標，手術(shù)器器械是否否齊全，各種用用品類別別、規(guī)格格、質(zhì)量量是否合合乎要求求。4、凡體腔腔或深部部組織手手術(shù)，要要在縫合合前由器器械護士士和巡診診護士嚴嚴格核對對大紗墊墊、紗布布、線卷卷、器械械數(shù)目是是否與術(shù)術(shù)前數(shù)目目相符，核對無無誤后，方可通通知手術(shù)術(shù)醫(yī)師關(guān)關(guān)閉手術(shù)術(shù)切口，嚴防將將異物遺遺留體腔腔內(nèi)。(二二)有關(guān)關(guān)科室查查對制度度1、檢驗科科查對制制度(11)采取取標本時時，查對對科別、床號、住院號號、姓名名、性別別、年齡齡、檢查查目的。(22)收集集標本時時，查對對科別、床號、住院號號、姓名名、性別

26、別、聯(lián)號號、標本本數(shù)量和和質(zhì)量。(33)檢驗驗時，查查對檢驗驗項目、化驗單單與標本本是否相相符。(44)檢驗驗后，復(fù)復(fù)核結(jié)果果。(55)發(fā)報報告，查查對科別別、病房房。2、血庫查查對制度度(11)血型型鑒定和和交叉配配血試驗驗，兩人人工作時時要“雙雙查雙簽簽”，一一人工作作時要重重做一次次。(22)發(fā)血血時，要要與取血血人共同同查對科科別、病病房、床床號、住住院號、姓名、血型、交叉試試驗結(jié)果果、血袋袋號、采采血日期期、血液液質(zhì)量。(33)發(fā)血血后，受受血者血血液標本本保留224小時時，以備備必要查查對。3、病理科科查對制制度(11)收集集標本時時，查對對單位、住院號號、姓名名、性別別、年齡齡、

27、聯(lián)號號、標本本、固定定液。(22)制片片時，查查對編號號、標本本種類、臨床診診斷、病病理診斷斷。(33)發(fā)報報告時，復(fù)核檢檢查項目目、結(jié)果果、患者者姓名、性別、年齡、住院號號、科室室。4、放射線線科查對對制度(11)檢查查時，查查對科別別、病房房、姓名名、片號號、部位位及目的的。(22)發(fā)報報告時，查對檢檢查項目目診斷、患者姓姓名、科科室。5、理療科科及針灸灸室查對對制度(11)各種種治療時時，查對對科別、病房、住院號號、姓名名、性別別、年齡齡、部位位、種類類、劑量量、時間間。(22)低頻頻治療時時，查對對極性、電流量量、次數(shù)數(shù)。(33)高頻頻治療時時，檢查查體表體體內(nèi)有無無金屬異異物。(44

28、)針刺刺治療前前，檢查查針數(shù)和和質(zhì)量，取針時時查對針針數(shù)和有有無斷針針。6、特檢科科室查對對制度(11)檢查查時，查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、年年齡、檢檢查目的的。(22)診斷斷時，查查對姓名名、編號號、臨床床診斷、檢查結(jié)結(jié)果。(33)發(fā)報報告時，復(fù)核科科別、病病房、住住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項項目、結(jié)結(jié)果。7、藥房查查對制度度(11)配方方前，查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、年年齡、處處方日期期。(22)配方方時，查查對處方方的內(nèi)容容、藥物物劑量、含量、配伍禁禁忌。(33)發(fā)藥藥時，實實行“四四查、一一交代”：查查對藥名名、規(guī)格格、劑量量、含量

29、量、用法法與處方方內(nèi)容是是否相符符;查查對標簽簽(藥袋袋)與處處方內(nèi)容容是否相相符;查藥品品包裝是是否完好好、有無無變質(zhì)。安瓿針針劑有無無裂痕、各種標標志是否否清楚、是否超超過有效效期;查對姓姓名、年年齡;交待用用法及注注意事項項。111.手術(shù)術(shù)安全核核查制度度一、手術(shù)安安全核查查是由具具有執(zhí)業(yè)業(yè)資質(zhì)的的手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師師和手術(shù)術(shù)室護士士三方(以下簡簡稱三方方)，分分別在麻麻醉實施施前、手手術(shù)開始始前和患患者離開開手術(shù)室室前，共共同對患患者身份份和手術(shù)術(shù)部位等等內(nèi)容進進行核查查的工作作。二、本制度度適用于于各級各各類手術(shù)術(shù)，其他他有創(chuàng)操操作可參參照執(zhí)行行。三、手術(shù)患患者均應(yīng)應(yīng)配戴標標示有

30、患患者身份份識別信信息的標標識以便便核查。四、手術(shù)安安全核查查由手術(shù)術(shù)醫(yī)師或或麻醉醫(yī)醫(yī)師主持持，三方方共同執(zhí)執(zhí)行并逐逐項填寫寫手術(shù)術(shù)安全核核查表。五、實施手手術(shù)安全全核查的的內(nèi)容及及流程。(一一)麻醉醉實施前前：三方方按手手術(shù)安全全核查表表依次次核對患患者身份份(姓名名、性別別、年齡齡、病案案號)、手術(shù)方方式、知知情同意意情況、手術(shù)部部位與標標識、麻麻醉安全全檢查、皮膚是是否完整整、術(shù)野野皮膚準準備、靜靜脈通道道建立情情況、患患者過敏敏史、抗抗菌藥物物皮試結(jié)結(jié)果、術(shù)術(shù)前備血血情況、假體、體內(nèi)植植入物、影像學(xué)學(xué)資料等等內(nèi)容。(二二)手術(shù)術(shù)開始前前：三方方共同核核查患者者身份(姓名、性別、年齡)、

31、手術(shù)術(shù)方式、手術(shù)部部位與標標識，并并確認風(fēng)風(fēng)險預(yù)警警等內(nèi)容容。手術(shù)術(shù)物品準準備情況況的核查查由手術(shù)術(shù)室護士士執(zhí)行并并向手術(shù)術(shù)醫(yī)師和和麻醉醫(yī)醫(yī)師報告告。(三三)患者者離開手手術(shù)室前前：三方方共同核核查患者者身份(姓名、性別、年齡)、實際際手術(shù)方方式，術(shù)術(shù)中用藥藥、輸血血的核查查，清點點手術(shù)用用物，確確認手術(shù)術(shù)標本，檢查皮皮膚完整整性、動動靜脈通通路、引引流管，確認患患者去向向等內(nèi)容容。(四四)三方方確認后后分別在在手術(shù)術(shù)安全核核查表上簽名名。六、手術(shù)安安全核查查必須按按照上述述步驟依依次進行行，每一一步核查查無誤后后方可進進行下一一步操作作，不得得提前填填寫表格格。七、術(shù)中用用藥、輸輸血的核核查

32、：由由麻醉醫(yī)醫(yī)師或手手術(shù)醫(yī)師師根據(jù)情情況需要要下達醫(yī)醫(yī)囑并做做好相應(yīng)應(yīng)記錄，由手術(shù)術(shù)室護士士與麻醉醉醫(yī)師共共同核查查。八、住院患患者手手術(shù)安全全核查表表應(yīng)歸歸入病歷歷中保管管，非住住院患者者手術(shù)術(shù)安全核核查表由手術(shù)術(shù)室負責(zé)責(zé)保存一一年。九、手術(shù)科科室、麻麻醉科與與手術(shù)室室的負責(zé)責(zé)人是本本科室實實施手術(shù)術(shù)安全核核查制度度的第一一責(zé)任人人。十、醫(yī)療機機構(gòu)相關(guān)關(guān)職能部部門應(yīng)加加強對本本機構(gòu)手手術(shù)安全全核查制制度實施施情況的的監(jiān)督與與管理，提出持持續(xù)改進進的措施施并加以以落實。122.手術(shù)術(shù)分級 HYPERLINK /zhidu/ 管管理制度度(一一)一、二類手手術(shù)由分分管的主主治醫(yī)師師審批(主治醫(yī)醫(yī)

33、師不在在時，由由指定高高年資住住院醫(yī)師師審批)決定安安排手術(shù)術(shù)人員。(二二)三、四類手手術(shù)由科科主任或或正副主主任醫(yī)師師審批并并安排參參加手術(shù)術(shù)人員。(三三)使用用植入介介入醫(yī)療療器械需需所在科科室主任任審批簽簽字。(四四)毀損損性手術(shù)術(shù)、重大大特類以以及新開開展的手手術(shù)應(yīng)由由科主任任簽署意意見，報報醫(yī)務(wù)處處登記、審查，業(yè)務(wù)院院長批準準。133.新技技術(shù)和新新項目準準入制度度為加加強醫(yī)療療技術(shù)管管理，促促進衛(wèi)生生科技進進步，提提高醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量，保保障人民民身體健健康，根根據(jù)醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理條條例等等國家有有關(guān)法律律法規(guī)，結(jié)合我我院實際際情況，特制定定本醫(yī)療療技術(shù)準準入制度度。凡引引進本院院

34、尚未開開展的新新技術(shù)、新項目目，均應(yīng)應(yīng)嚴格遵遵守本準準入制度度。第一一、認真真貫徹落落實醫(yī)療療技術(shù)準準入管理理制度。第二二、對新新開展的的新技術(shù)術(shù)、新項項目實行行申報制制度，申申報內(nèi)容容須包括括該項目目可行性性分析、風(fēng)險預(yù)預(yù)測、防防范措施施等。第三三、建立立醫(yī)療技技術(shù)科研研審批制制度。使使用植入入介入醫(yī)醫(yī)療器械械的由主主刀醫(yī)師師談話簽簽字，使使用支持持、維護護生命的的植入介介入醫(yī)療療器械由由科主任任簽署意意見，醫(yī)醫(yī)務(wù)處審審批。毀毀損性手手術(shù)、重重大特類類手術(shù)、新開展展手術(shù)由由科主任任簽署意意見，報報醫(yī)務(wù)處處登記、審查，業(yè)務(wù)院院長批準準后方可可實施。第四四、新開開展的每每一項新新技術(shù)、新項目目均

35、應(yīng)有有相應(yīng)的的技術(shù)力力量、設(shè)設(shè)備與設(shè)設(shè)施的支支持。當(dāng)當(dāng)新技術(shù)術(shù)、新項項目的技技術(shù)力量量、設(shè)備備、設(shè)施施發(fā)生改改變，可可能會影影響到醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)的安全全和質(zhì)量量時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)中止止此項技技術(shù);條條件成熟熟重新評評估后，符合規(guī)規(guī)定的，方可重重新開展展。第五五、建立立醫(yī)療技技術(shù)風(fēng)險險預(yù)警網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)直報報機制。項目負負責(zé)人應(yīng)應(yīng)對新開開展技術(shù)術(shù)開展過過程中各各個關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)進進行風(fēng)險險預(yù)測，一旦意意外發(fā)生生，應(yīng)通通過網(wǎng)絡(luò)絡(luò)直報預(yù)預(yù)警系統(tǒng)統(tǒng)，積極極采取相相應(yīng)措施施，將風(fēng)風(fēng)險降到到最低限限度。第六六、新開開展的新新技術(shù)、新項目目，必須須符合倫倫理道德德規(guī)范，在科研研過程中中，充分分尊重患患者的知知情權(quán)和和選擇權(quán)權(quán)，并

36、注注意保護護患者安安全。第七七、醫(yī)院院鼓勵研研究、開開發(fā)和應(yīng)應(yīng)用新的的醫(yī)療技技術(shù)，鼓鼓勵引進進國內(nèi)外外先進醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù);禁止止使用已已明顯落落后或不不再適用用、需要要淘汰或或技術(shù)性性、安全全性、有有效性、經(jīng)濟性性和社會會倫理及及法律等等方面與與保障公公民健康康不相適適應(yīng)的技技術(shù)。144.危急急值報告告制度(二二)心電電圖“危危急值”項目及及范圍1.心臟停停博2.急性心心肌缺血血3.急性心心肌損傷傷4.急性心心肌梗死死5.致命性性心律失失常(11)室性性心動過過速(22)多源源性、RRonTT型室性性早搏(33)大于于2秒的的心室停停搏(44)頻發(fā)發(fā)性室性性早搏并并Q-TT間期延延長(55)預(yù)激

37、激伴快速速房顫(66)心室室率大于于1800次/分分的心動動過速(77)高度度、三度度房室傳傳導(dǎo)阻滯滯(88)心室室率小于于45次次/分的的心動過過緩(三三)醫(yī)學(xué)學(xué)影像科科“危急急值”項項目及報報告范圍圍：1.中樞神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)：(11)嚴重重的顱內(nèi)內(nèi)血腫、挫裂傷傷、蛛網(wǎng)網(wǎng)膜下腔腔出血的的急性期期;(22)硬膜膜下/外外血腫急急性期;(33)腦疝疝、急性性腦積水水;(44)顱腦腦CT或或MRII掃描診診斷為顱顱內(nèi)急性性大面積積腦梗死死(范圍圍達到一一個腦葉葉或全腦腦干范圍圍或以上上);(55)腦出出血或腦腦梗塞復(fù)復(fù)查CTT或MRRI，出出血或梗梗塞程度度加重，與近期期片對比比超過115%以以上。

38、2.嚴重骨骨關(guān)節(jié)創(chuàng)創(chuàng)傷：(11)X線線或CTT檢查診診斷為脊脊柱骨折折，脊柱柱長軸成成角畸形形、椎體體粉碎性性骨折壓壓迫硬膜膜囊致椎椎管狹窄窄、脊髓髓受壓。脊柱骨骨折伴脊脊柱長軸軸成角畸畸形;(22)多發(fā)發(fā)肋骨骨骨折伴肺肺挫裂傷傷及或液液氣胸;(33)骨盆盆環(huán)骨折折。3.呼吸系系統(tǒng)：(11)氣管管、支氣氣管異物物;(22)氣胸胸及液氣氣胸，尤尤其是張張力性氣氣胸(壓壓縮比例例大于550%以以上);(33)肺栓栓塞、肺肺梗死;(44)一側(cè)側(cè)肺不張張;(55)急性性肺水腫腫。4.循環(huán)系系統(tǒng)：(11)心包包填塞、縱膈擺擺動;(22)急性性主動脈脈夾層動動脈瘤;(33)心臟臟破裂;(44)縱膈膈血管破

39、破裂及出出血;(55)急性性肺栓塞塞;5.消化系系統(tǒng)：(11)食道道異物;(22)急性性消化道道穿孔、急性腸腸梗阻;(33)急性性膽道梗梗阻;(44)急性性出血壞壞死性胰胰腺炎;(55)肝脾脾胰腎等等腹腔臟臟器挫裂裂傷、出出血;(66)腸套套疊。6.頜面五五官急癥癥：(11)眼眶眶或眼球球內(nèi)異物物;(22)眼球球破裂、眼眶骨骨折;(33)頜面面部、顱顱底骨折折。7.超聲發(fā)發(fā)現(xiàn)：(11)急診診外傷見見腹腔積積液，疑疑似肝臟臟、脾臟臟或腎臟臟等內(nèi)臟臟器官破破裂出血血的危重重患者;(22)急性性膽囊炎炎考慮膽膽囊化膿膿并急性性穿孔的的患者;(33)考慮慮急性壞壞死性胰胰腺炎;(44)懷疑疑宮外孕孕破

40、裂并并腹腔內(nèi)內(nèi)出血;(55)晚期期妊娠出出現(xiàn)羊水水過少并并胎兒呼呼吸、心心率過快快;(66)心臟臟普大并并合并急急性心衰衰;(77)大面面積心肌肌壞死;(88)大量量心包積積液合并并心包填填塞。(四四)病理理科“危危急值”項目及及報告范范圍：1.病理檢檢查結(jié)果果是臨床床醫(yī)師未未能估計計到的惡惡性病變變。2.惡性腫腫瘤出現(xiàn)現(xiàn)切緣陽陽性。3.常規(guī)切切片診斷斷與冰凍凍切片診診斷不一一致。4.送檢標標本與送送檢單不不符。5.快速病病理特殊殊情況(如標本本過大，取材過過多，或或多個冰冰凍標本本同時送送檢等)，報告告時間超超過300分鐘時時。6.對送檢檢的冰凍凍標本有有疑問或或冰凍結(jié)結(jié)果與臨臨床診斷斷不符

41、時時。二、“危急急值”報報告流程程(一一)檢驗驗科“危危急值”報告流流程檢驗驗科工作作人員發(fā)發(fā)現(xiàn)“危危急值”情況時時,嚴格格按照“危急值值”報告告流程執(zhí)執(zhí)行：1.確認檢檢查儀器器、設(shè)備備和檢驗驗過程是是否正常常，核查查標本是是否有錯錯，操作作是否正正確，儀儀器傳輸輸是否有有誤。2.在確認認臨床及及檢查(驗)過過程各環(huán)環(huán)節(jié)無異異常的情情況下，核實標標本信息息(包括括患者姓姓名、科科室、床床位、診診斷、檢檢測項目目等)。3.在確認認檢測系系統(tǒng)正常常情況下下，立即即復(fù)檢，與質(zhì)控控標本同同步測定定，有必必要時須須重新采采樣。4.復(fù)檢結(jié)結(jié)果無誤誤后，對對于首次次出現(xiàn)“危急值值”的患患者，操操作者應(yīng)應(yīng)及時

42、與與臨床聯(lián)聯(lián)系。11分鐘內(nèi)內(nèi)電話通通知相應(yīng)應(yīng)診室或或臨床科科室醫(yī)護護人員，同時報報告本科科室負責(zé)責(zé)人或相相關(guān)人員員。5.檢驗者者在報告告單上注注明“結(jié)結(jié)果已復(fù)復(fù)核”、“已電電話通知知”及接接電話者者的科室室、病區(qū)區(qū)和姓名名。6.檢驗科科按“危危急值”登記要要求在檢驗“危急值值”結(jié)果果登記本本上詳詳細記錄錄患者姓姓名、門門診號(或住院院號、科科室、床床號)、收樣時時間、出出報告時時間、檢檢驗結(jié)果果(包括括記錄重重復(fù)檢測測結(jié)果)、向臨臨床報告告時間、報告接接收人員員和檢驗驗人員姓姓名等。7.盡快將將書面報報告送達達相應(yīng)診診室或科科室、病病區(qū)，必必要時應(yīng)應(yīng)通知臨臨床重新新采樣。8.必要時時檢驗科科應(yīng)

43、保留留標本備備查。(二二)心電電圖室“危急值值”報告告流程1.檢查人人員發(fā)現(xiàn)現(xiàn)“危急急值”時時，在排排除偽差差的情況況下核實實信息(包括患患者姓名名、科室室、床位位、診斷斷、檢測測項目等等)，第第一時間間將“危危急值”通知相相關(guān)臨床床科室及及本科負負責(zé)人，發(fā)具臨臨時診斷斷報告，必要時時重新進進行檢查查，以確確保結(jié)果果的可靠靠性和準準確性。檢驗者者在報告告單上注注明“結(jié)結(jié)果已復(fù)復(fù)核”、“已電電話通知知”及接接電話者者的科室室、病區(qū)區(qū)和姓名名。2.如“危危急值”與患者者病情不不相符，檢查人人員須積積極主動動及時與與臨床溝溝通，或或進一步步檢查,以保證證診斷結(jié)結(jié)果的真真實性。3.在心電電圖室“危急值

44、值報告登登記本”上對報報告情況況作詳細細記錄。4.對“危危急值”報告的的項目實實行嚴格格的質(zhì)量量控制，報告有有可靠的的途徑和和規(guī)定的的時間，并為臨臨床提供供咨詢服服務(wù)。(三三)醫(yī)學(xué)學(xué)影像科科“危急急值”報報告流程程1.檢查人人員發(fā)現(xiàn)現(xiàn)“危急急值”情情況時，首先要要確認檢檢查設(shè)備備是否正正常，操操作是否否正確，在確認認臨床及及檢查過過程各環(huán)環(huán)節(jié)無異異常的情情況下，才可以以將檢查查結(jié)果發(fā)發(fā)出。2.立即電電話通知知相應(yīng)臨臨床科室室醫(yī)護人人員“危危急值”結(jié)果，核實患患者基本本信息，同時報報告本科科室負責(zé)責(zé)人或相相關(guān)人員員。3.在“危危急值報報告登記記本”上上對報告告情況作作詳細記記錄。4.積極與與臨床

45、溝溝通，為為臨床提提供技術(shù)術(shù)咨詢，必要時時進一步步檢查，保證診診斷結(jié)果果的真實實性。(四四)病理理科“危危急值”報告流流程1.病理科科工作人人員發(fā)現(xiàn)現(xiàn)“危急急值”情情況時，檢查(驗)者者首先要要確認核核查檢驗驗標本是是否有錯錯，標本本傳輸是是否有誤誤、標本本檢查及及切片制制作過程程是否正正常，操操作是否否正確;。在確確認檢查查(驗)過程各各環(huán)節(jié)無無異常的的情況下下，需立立即電話話通知臨臨床科室室人員“危急值值”結(jié)果果，并在在檢查查(驗)危急值值報告登登記本上逐項項做好“危急值值”報告告登記。2.病理科科必須在在檢查查(驗)危急值值結(jié)果登登記本上詳細細記錄，并簡要要提示標標本異常常外觀性性狀顯微

46、微鏡下特特點等。記錄應(yīng)應(yīng)有以下下內(nèi)容：患者姓姓名、性性別、年年齡、住住院號、臨床診診斷、申申請醫(yī)師師、收到到標本時時間、標標本特點點、報告告時間、病理診診斷、通通知方式式、接收收醫(yī)護人人員姓名名。3.對原標標本妥善善處理之之后保存存待查。4.主管醫(yī)醫(yī)師或值值班醫(yī)師師如果認認為該結(jié)結(jié)果與患患者的臨臨床病情情不相符符，應(yīng)進進一步對對患者進進行檢查查;如認認為檢驗驗結(jié)果不不符，應(yīng)應(yīng)關(guān)注標標本留取取情況。必要時時，應(yīng)重重新留取取標本送送檢進行行復(fù)查。若該結(jié)結(jié)果與臨臨床相符符，應(yīng)在在30分分鐘內(nèi)結(jié)結(jié)合臨床床情況采采取相應(yīng)應(yīng)處理措措施，同同時及時時通知病病理科醫(yī)醫(yī)師。(五五)如患患者檢驗驗結(jié)果進進入“危危

47、急值”提醒范范圍，計計算機系系統(tǒng)將提提示。1.醫(yī)師工工作站，患者列列表界面面的患者者床號前前、化驗驗報告的的條目前前、以及及報告單單內(nèi)的異異常指標標前都會會顯示一一個紅色色警示。2.前兩處處紅色警警示在報報告后116小時時自動消消失。3.異常指指標前的的危字永永久保留留。三，臨床科科室對于于“危急急值”按按以下流流程操作作：(一一)臨床床醫(yī)師和和護士在在接到“危急值值”報告告電話后后，如果果認為該該結(jié)果與與患者的的臨床病病情不相相符或標標本的采采集有問問題時，應(yīng)重新新留取標標本送檢檢或進行行復(fù)查。如結(jié)果果與上次次一致或或誤差在在許可范范圍內(nèi)，應(yīng)在報報告單上上注明“已復(fù)查查”。(二二)臨床床科室

48、在在接到檢檢驗科“危急值值”報告告時，應(yīng)應(yīng)備有電電話記錄錄。在危急值值結(jié)果登登記本上詳細細記錄患患者姓名名、門診診號(或或住院號號、科室室、床號號)、出出報告時時間、檢檢查或檢檢驗結(jié)果果(包括括記錄重重復(fù)檢測測結(jié)果)、報告告接收時時間和報報告人員員姓名等等。(三三)接收收報告者者應(yīng)及時時將報告告交該患患者的主主管醫(yī)師師。若主主管醫(yī)師師不在病病房，立立即通知知科主任任或病區(qū)區(qū)現(xiàn)場年年資最高高醫(yī)師。(四四)醫(yī)師師接報告告后，應(yīng)應(yīng)立即報報告上級級醫(yī)師或或科主任任，并結(jié)結(jié)合臨床床情況采采取相應(yīng)應(yīng)措施。(五五)門、急診醫(yī)醫(yī)護人員員接到“危急值值”電話話時應(yīng)及及時通知知患者或或家屬取取報告并并及時就就診;

49、一一時無法法通知患患者時，應(yīng)及時時向門診診部、醫(yī)醫(yī)務(wù)部報報告，值值班期間間應(yīng)向總總值班報報告。必必要時門門診部應(yīng)應(yīng)幫助尋尋找該患患者，并并負責(zé)跟跟蹤落實實。(六六)普通通“危急急值”報報告當(dāng)日日晚5點點前必須須有第一一次點擊擊，急診診”危急急值”在在急診報報告后22個小時時內(nèi)完成成第一次次點擊。(七七)接到到“危急急值”報報告后115分鐘鐘以內(nèi)主主管醫(yī)師師對“危危急值”報告的的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)醫(yī)囑或病病程記錄錄。接收收人負責(zé)責(zé)跟蹤落落實并做做好相應(yīng)應(yīng)記錄。四、“危急急值”項項目和范范圍的更更新：(一一)臨床床科室如如對“危危急值”標準有有修改要要求，或或申請新新增“危危急值”項目，請將要要求書面面

50、成文，科主任任簽字后后交相應(yīng)應(yīng)醫(yī)技科科室修訂訂，并報報醫(yī)務(wù)科科備案。(二二)相應(yīng)應(yīng)醫(yī)技科科室應(yīng)按按臨床要要求進行行“危急急值”修修改，并并將臨床床遞交的的申請存存檔保留留。(三三)如遇遇科室間間標準、要求不不統(tǒng)一，提交醫(yī)醫(yī)務(wù)科協(xié)協(xié)商解決決。五、登記制制度“危危急值”報告與與接收均均遵循“誰報告告(接收收)，誰誰記錄”原則。各檢查查、檢驗驗科室及及臨床科科室均應(yīng)應(yīng)建立檢檢驗(查查)“危危急值”報告登登記本，對“危危急值”處理的的過程和和相關(guān)信信息做詳詳細記錄錄。六、質(zhì)控與與考核(一一)臨床床、醫(yī)技技科室要要認真組組織 HYPERLINK /xuexi/ 學(xué)習(xí)習(xí)“危急急值”報報告制度度，人人人掌握

51、“危急值值”報告告項目與與“危急急值”范范圍和報報告程序序。科室室要有專專人負責(zé)責(zé)本科室室“危急急值”報報告制度度實施情情況的督督察，確確保制度度落實到到位。(二二)“危危急值”報告制制度的落落實執(zhí)行行情況，將納入入科室質(zhì)質(zhì)量考核核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科科等職能能部門將將對各臨臨床、醫(yī)醫(yī)技科室室“危急急值”報報告制度度的執(zhí)行行情況和和來自急急診科、重癥監(jiān)監(jiān)護病房房、手術(shù)術(shù)室等危危重患者者集中科科室的“危急值值”報告告進行檢檢查，提提出“危危急值”報告制制度持續(xù)續(xù)改進的的具體措措施。155.病歷歷管理制制度(一一)新入入院的病病員必須須在244小時內(nèi)內(nèi)完成一一份完整整的病歷歷，一般般由住院院醫(yī)師書書寫簽字

52、字。如病病歷由實實習(xí)進修修醫(yī)師書書寫，應(yīng)應(yīng)經(jīng)本院院注冊執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師審查簽簽字。(二二)病程程記錄包包括病情情變化，檢查所所見鑒別別診斷，上級醫(yī)醫(yī)師對病病情分析析及診療療意見、治療過過程和效效果。凡凡試行特特殊處理理時要記記明施行行方法和和時間。病程記記錄由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師負責(zé)記記錄、主主治醫(yī)師師應(yīng)有計計劃地進進行檢查查，提出出同意或或修正意意見并簽簽名。(三三)科內(nèi)內(nèi)或全院院性會診診及疑難難病例討討論應(yīng)做做詳細記記錄，請請他科會會診由會會診醫(yī)師師填寫記記錄并簽簽名。(四四)手術(shù)術(shù)病員術(shù)術(shù)前準備備、術(shù)前前討論，均應(yīng)詳詳細地填填入病程程記錄內(nèi)內(nèi)，另附附手術(shù)記記錄單。各種告告知書、診療通通知書、術(shù)后首首

53、次病情情記錄、特殊檢檢查告知知書等，應(yīng)由患患者或患患者家屬屬簽名。(五五)凡移移交病員員均需由由交班醫(yī)醫(yī)師作出出交班小小結(jié)填入入病程記記錄內(nèi)，階段小小結(jié)由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師負責(zé)填填入病程程記錄內(nèi)內(nèi)。(六六)凡決決定轉(zhuǎn)診診、轉(zhuǎn)科科或轉(zhuǎn)院院的病員員，經(jīng)治治醫(yī)師必必須書寫寫轉(zhuǎn)為詳詳細的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院記錄錄。轉(zhuǎn)院院記錄最最后由科科主任審審查簽字字。(七七)各科科檢查報報告單應(yīng)應(yīng)按順序序粘貼，各種病病情的介介紹單或或診斷證證明書應(yīng)應(yīng)附于病病歷上。(八八)出院院總結(jié)和和死亡記記錄應(yīng)在在當(dāng)日完完成。出出院總結(jié)結(jié)包括病病歷摘要要及各種種檢查要要點、住住院期間間的病情情轉(zhuǎn)變及及治療過過程、效效果、出出院時情情

54、況、出出院醫(yī)囑囑應(yīng)包括括出院帶帶藥、隨隨訪時間間和注意意事項，(有條條件時應(yīng)應(yīng)建立隨隨診制度度)由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師書寫，主治醫(yī)醫(yī)師審查查簽名。死亡記記錄除病病歷摘要要、治療療經(jīng)過外外，應(yīng)記記載搶救救措施、死亡時時間、死死亡原因因，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師書寫，主治醫(yī)醫(yī)師審查查簽名。做病理理解剖的的應(yīng)有詳詳細解剖剖記錄及及病理診診斷死亡亡病例討討論也應(yīng)應(yīng)做詳細細記錄。(九九)病歷歷一律用用鋼筆書書寫，力力求通順順、完整整、簡練練、準確確，字跡跡清楚、整潔，不得偽偽造、涂涂改、倒倒填、剪剪貼，書書寫醫(yī)師師應(yīng)簽全全名。166.抗菌菌藥物分分級管理理制度為進進一步加加強我院院抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用管管理，提提高我院院

55、抗感染染治療水水平，規(guī)規(guī)范醫(yī)療療行為，遏制抗抗菌藥物物的濫用用，防止止加重細細菌的耐耐藥程度度，根據(jù)據(jù)衛(wèi)生部部抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用指導(dǎo)原原則、抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用管理辦辦法，制定我我院抗菌菌素藥物物分級管管理制度度，以明明確醫(yī)師師使用抗抗菌藥物物的處方方權(quán)限。一、嚴格落落實抗菌菌藥物分分級管理理制度醫(yī)師師經(jīng)過抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用培訓(xùn)訓(xùn)并考核核合格后后，授予予相應(yīng)級級別的抗抗菌藥物物處方權(quán)權(quán);醫(yī)療療機構(gòu)明明確本機機構(gòu)抗菌菌藥物分分級目錄錄，對不不同管理理級別的的抗菌藥藥物處方方權(quán)進行行嚴格限限定，明明確各級級醫(yī)師使使用抗菌菌藥物的的處方權(quán)權(quán)限;按按照抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則，有明明

56、確的限限制使用用抗菌藥藥物和特特殊使用用抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用程程序，并并能嚴格格執(zhí)行。二、抗菌藥藥物分級級管理原原則(一一) 抗抗菌藥物物分級原原則1.非限制制使用：經(jīng)臨床床長期應(yīng)應(yīng)用證明明安全、有效，對細菌菌耐藥性性影響較較小，價價格相對對較低的的抗菌藥藥物。2.限制性性使用：與非限限制使用用抗菌藥藥物相比比較，在在療效、安全性性、對細細菌耐藥藥性影響響，藥品品價格等等方面存存在局限限性，不不宜作為為非限制制性使用用的抗菌菌藥物，應(yīng)控制制使用。3.特殊使使用：不不良反應(yīng)應(yīng)明顯，不宜隨隨意使用用或臨床床需要倍倍加保護護以免細細菌過快快產(chǎn)生耐耐藥而導(dǎo)導(dǎo)致嚴重重后果的的抗菌藥藥物;新新上市的的抗菌

57、藥藥物，其其療效或或安全性性任何一一方面的的臨床資資料尚較較少，或或并不優(yōu)優(yōu)于現(xiàn)用用藥物者者;藥品品價格昂昂貴的抗抗菌藥物物，應(yīng)嚴嚴格控制制使用。(二二) 抗抗菌藥物物分級使使用管理理1.住院醫(yī)醫(yī)師授予予非限制制使用級級抗菌藥藥物處方方權(quán)。2.主治醫(yī)醫(yī)師授予予限制使使用級抗抗菌藥物物處方權(quán)權(quán)。3.高級職職稱授予予特殊使使用級抗抗菌藥物物處方權(quán)權(quán)。4.特殊使使用級抗抗菌藥物物不允許許門診使使用，住住院患者者使用必必須經(jīng)過過主任會會診后使使用，且且必須由由該科室室有特殊殊使用級級抗菌藥藥物處方方權(quán)的主主任開具具。(11)感染染病情嚴嚴重者如如：敗敗血癥、感染性性休克;中樞樞神經(jīng)系系統(tǒng)感染染;經(jīng)經(jīng)心

58、肺復(fù)復(fù)蘇存活活之病人人;臟臟器穿孔孔者;感染性性心內(nèi)膜膜炎;嚴重的的蜂窩組組織炎;重度度燒傷及及其他重重癥感染染者。(22)免疫疫狀態(tài)低低下病人人發(fā)生感感染時，包括：接受受免疫抑抑制劑治治療;接受抗抗癌化學(xué)學(xué)療法;WBBC111009/LL或中性性粒細胞胞1000g/LL，HCCt330%且且無其他他明顯輸輸血指征征，不得得輸血。2、各種輸輸血表格格、輸血血前實驗驗室檢查查項目必必須填寫寫完整、齊全。3、一次性性備血220000ML以以上必須須開輸血血會診單單。4、急診病病人輸血血前，臨臨床醫(yī)師師必須及及時采集集ALTT、HbbSAgg、抗HHIV、抗 HHCV、梅毒等等的血標標本，輸輸血后在

59、在輸血申申請單上上補上實實驗室檢檢查結(jié)果果，或通通知血庫庫。5、按衛(wèi)生生部規(guī)定定，禁止止直系親親屬在醫(yī)醫(yī)院內(nèi)進進行獻血血。6、經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師向患患者及家家屬告知知輸血目目的和輸輸血風(fēng)險險，并由由醫(yī)患雙雙方共同同簽署輸血治治療同意意書。以上上規(guī)定請請各臨床床科室予予以執(zhí)行行，若違違反本規(guī)規(guī)定，將將扣科室室月量化化考核分分5-110分。188.信息息安全管管理制度度等一、計算機機設(shè)備管管理制度度1、計算機機的使用用者要保保持清潔潔、安全全、良好好的計算算機設(shè)備備工作環(huán)環(huán)境，禁禁止在計計算機應(yīng)應(yīng)用環(huán)境境中放置置易燃、易爆、強腐蝕蝕、強磁磁性等有有害計算算機設(shè)備備安全的的物品。2、非本單單位技術(shù)術(shù)人員對對我單位位的設(shè)備備、系統(tǒng)統(tǒng)等進行行維修、維護時時，必須須由本單單位相關(guān)關(guān)技術(shù)人人員現(xiàn)場場全程監(jiān)監(jiān)督。計計算機設(shè)設(shè)備送外外維修，須經(jīng)醫(yī)醫(yī)院信息息部門負負責(zé)人批批準。3、嚴格遵遵守計算算機設(shè)備備使用、開機、關(guān)機等等安全操操作規(guī)程程和正確確的使用用方法。任何何人不允允許帶電電插撥計