2022心腎綜合征物理診斷臨床應(yīng)用研究進(jìn)展(全文)

1、2022 心腎綜合征物理診斷臨床應(yīng)用研究進(jìn)展（全文）心腎綜合征（Cardiorenal Syndrome，CRS）是指心臟或腎臟其中之一的急性或慢性功能障礙引起另一器官的急性或慢性功能障礙1。按照急性、慢性疾病和器官受累的序貫性，CRS 可分為 5 個亞型，包括急性心腎綜合征、慢性心腎綜合征、急性腎心綜合征、慢性腎心綜合征和繼發(fā)心腎綜合征2。CRS 是一種復(fù)雜的機(jī)械和神經(jīng)體液綜合征，導(dǎo)致肺和外周血淤，引起全身無力和水腫的主要臨床特征。心力衰竭的診斷需要存在體征和癥狀，以及心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的證據(jù)3，在 CRS 中，這一要求延伸到心臟和腎臟。有幾種物理診斷方法有助于確定 CRS 的結(jié)構(gòu)和功能紊亂

2、的特征，包括無創(chuàng)成像方式、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測和輔助體積測量技術(shù)。無創(chuàng)成像方式高達(dá) 40%的急性心力衰竭（AHF）住院患者出現(xiàn) 1 型 CRS 表型4。中心靜脈壓（CVP）升高導(dǎo)致的腎灌注壓降低起著關(guān)鍵作用，同時心輸出量（CO）減少在 CRS 中急性腎損傷（AKI）的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用5。無創(chuàng)成像方式可以發(fā)現(xiàn)上述這些異常，可以發(fā)現(xiàn) CRS 患者存在的中心靜脈充血和前向血流受損。此外，無創(chuàng)成像方式是床邊易于使用的臨床工具。1.1 超聲心動圖超聲心動圖可能有助于通過血流動力學(xué)參數(shù)診斷充血狀態(tài)，包括CVP、收縮期肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓/左心房壓和 CO6。除了 CVP，其他有用的超聲心動圖測量

3、值包括側(cè)向和間隔壁縱向運(yùn)動（E）與二尖瓣流入速度（E）有關(guān)。 E/E 比值與肺毛細(xì)血管楔壓直接相關(guān)，E/E 15 與 18 mm Hg 的肺毛細(xì)血管楔壓相關(guān)7-8。此外，超聲心動圖可以預(yù)測特定 CRS 表型患者的預(yù)后價值。在大型醫(yī)療保健系統(tǒng)的一項回顧性隊列研究中，與沒有 CRS 的慢性腎病（CKD）相比，急性 CRS（1 型和 3 型）與最高的死亡風(fēng)險相關(guān)（風(fēng)險比 HR，3.13）9。4 型 CRS 患者的生存率高于急性 CRS 患者（HR=0.48）。16%的 2 型 CRS 患者和 20%的 4 型 CRS 患者發(fā)展為急性 CRS，而 14%的急性 CRS 患者進(jìn)展為 CKD 或慢性心力衰

4、竭。超聲心動圖顯示的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低、肺動脈壓升高和更高的右室直徑與更高的 CRS 發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)。腎超聲檢查和腎內(nèi)靜脈血流模式是識別腎靜脈充血及其在 CRS 中臨床意義的新興工具。Iida 等10研究了通過腎內(nèi)多普勒超聲測量的腎內(nèi)靜脈血流模式，這些模式與右心房壓力相關(guān)并且與臨床結(jié)果密切相關(guān)。在 217 例 AHF 住院患者的研究隊列中，54%的受試者表現(xiàn)出持續(xù)的腎內(nèi)靜脈血流模式，始終具有低右心房壓力（估計95%）。相比之下，約四分之一的腎內(nèi)靜脈血流不連續(xù)、右心房壓力升高（26%）或單相模式（23%） 的患者預(yù)后最差（1 年生存率40%）10。在心力衰竭患者，在心臟充盈壓顯著增加之

5、前，由于使用了少量的利尿劑，血管內(nèi)的擴(kuò)張導(dǎo)致腎靜脈流量明顯減弱 11。其他腎臟血流動力學(xué)參數(shù)，如腎動脈阻力指數(shù)和腎灌注指數(shù)，盡管顯示與 CVP、平均動脈壓和有效腎血漿流量相關(guān)，尚未擴(kuò)展到作為 CRS 臨床結(jié)果的預(yù)測指標(biāo)10。腎超聲檢查提供了有關(guān)腎臟大小、腎皮質(zhì)厚度、腎皮質(zhì)和髓質(zhì)的比例。這些信息有助于確定從 1 型 CRS 進(jìn)展到更惰性的 2 型 CRS 表型，可以判斷是 AKI 還是 CKD 是 CRS 臨床表現(xiàn)的主要原因12。尿毒癥心肌病隨著CKD 的進(jìn)展而發(fā)展，甚至在腎功能臨床顯著下降之前心臟結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了細(xì)微改變13。帶有應(yīng)變分析的斑點(diǎn)超聲心動圖可以更詳細(xì)地分析心肌在 LVEF 正常情況

6、下的收縮功能，并且可能對射血分?jǐn)?shù)的超聲心動圖評估具有附加價值，包括尿毒癥性心肌?。? 型 CRS）14。CKD 患者的心臟收縮應(yīng)變率和舒張早期和晚期應(yīng)變率顯著降低（CKD 患者分別為-16.93.8%、1.60.5% 和 1.30.4%，對照組分別為-22.50.6%、2.30.2% 和 1.90.1%），盡管盡管射血分?jǐn)?shù)正常15。Krishnasamy 等16進(jìn)行了一項入選了 447 例患者的單中心臨床試驗(yàn)，證明整體縱向應(yīng)變是 CKD 患者全因死亡率的重要預(yù)測因子（HR=1.08）。1.2 心臟磁共振成像心臟磁共振成像是評估心室大小和功能以及纖維化的一個標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)方法。 尿毒癥性心肌病（4 型

7、 CRS）患者的心肌纖維化通過多種機(jī)制發(fā)生，并非唯 一與冠狀動脈疾病相關(guān)。早期嘗試用釓增強(qiáng)心臟磁共振成像來發(fā)現(xiàn)和量化終末期腎病（ESKD）中的心肌纖維化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠狀動脈疾病晚期釓增強(qiáng)特征的高患病率，但也發(fā)現(xiàn)了更彌漫性纖維化的典型非梗死模式13。最近 2 項研究克服了晚期 CKD 中因腎源性系統(tǒng)性纖維化風(fēng)險不能使用釓，這些研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比接受血液透析的HFpEF 患者的天然 T1 弛豫時間延長和全身縱向應(yīng)變異常17-18?；谕砥?CKD 的心臟磁共振為識別亞臨床左心室功能障礙開辟了新的可能性，并且具有作為未來研究了解各種亞型心腎綜合征患者的心臟結(jié)構(gòu)的巨大潛力。判斷容量狀態(tài)方法水鈉液

8、體儲留是優(yōu)化 CRS 惡性循環(huán)過程中治療的核心目標(biāo)。然而，在失代償性心力衰竭或腎臟疾病中評估體液狀態(tài)和確定干重和適當(dāng)減輕充血的最 佳方法仍然是一個未解決的問題。本文描述了幾種可用的方法與容量狀態(tài)的臨床評估相結(jié)合的作用。2.1 生物阻抗矢量分析生物阻抗矢量分析（BIVA）是一種基于電原理的無創(chuàng)床邊體積評估技術(shù)，即人體具有一點(diǎn)電阻（電流通過細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外溶液的反向電流）和電抗（細(xì)胞對儲存能量）。使用 BIVA，可以通過將一對電極放置在腕背和同側(cè)腳踝上，然后向身體施加 50 kHz 的電流來測量全身水分。BIVA 相對水合被描述為向量長度。 較短的向量與體積過載相關(guān)，而較長的向量等同于體積耗盡。BI

9、VA 在區(qū)分由心力衰竭引起的呼吸困難與急診科患者的其他原因方面顯示出可喜的結(jié)果19-20。BIVA 還與 B 型利鈉多肽（BNP）相結(jié)合以指導(dǎo) AHF 患者的出院時間21，在高危情況下預(yù)防心力衰竭患者發(fā)生 AKI 時候使用利尿劑的計量22， 并預(yù)測具有高風(fēng)險再住院和心血管死亡的患者23-24。在最近一項使用基于生物阻抗的身體成分分析的研究中，發(fā)現(xiàn)液體超負(fù)荷的衍生測量、測量低端和高端的死亡率是與與心血管疾病相關(guān)的關(guān)鍵管理參數(shù)25。2.2 腹腔內(nèi)壓力（intra-abdominal pressures、IAP）的測量在晚期心力衰竭患者中，如果內(nèi)臟血管系統(tǒng)的容量功能不足，低效的尿鈉排泄和進(jìn)行性容量超

10、負(fù)荷可能最終導(dǎo)致全身充血狀態(tài)， IAP 增加26。在 60% 入院的 AHF 患者中，IAP 測量值升高超過 57 mm Hg 的基線值范圍26。床邊 可以通過連接到換能器的膀胱導(dǎo)管獲得 IAP 的無創(chuàng)測量。在這種情況下，通過減充血治療逆轉(zhuǎn)增加的 IAP 可改善血清肌酐，可能是通過減輕腹部充血27。2.3 相對血容量監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測相對血容量的設(shè)備引起了人們對優(yōu)化失代償心力衰竭容量狀態(tài)的興趣。 放射性標(biāo)記的白蛋白示蹤劑注射液（BVA-100，Daxor）可作為血管內(nèi)血容量的測量工具。在一項小規(guī)模 AHF 住院患者研究中發(fā)現(xiàn)，廣泛的總血容量值，盡管體重大幅減輕，但利尿劑治療后血管內(nèi)容量略有減少28。

11、尚不清楚添加血容量測量設(shè)備是否會影響臨床 CRS 情況下的AHF 患者的預(yù)后。2.4 植入式血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備CHAMPION 試驗(yàn)入選 456 例射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF）的患者，研究結(jié)果顯示，與對照組相比，接受肺動脈壓力引導(dǎo)的 HF 管理患者住院率降低了 28%（HR=0.72）和死亡率降低 32%（HR=0.68）29。本研究中的平均基線 eGFR 研究組為 61.122.8 mL/min/1.73m2，對照組為每62.323.4 mL/min 1.73m2。通過增加以指南為導(dǎo)向的藥物治療的應(yīng)用，住院減少和生存獲益得到了放大。目前，缺乏關(guān)于該裝置對晚期 CKD 的CRS 或心力衰竭患者療

12、效的數(shù)據(jù)。2.5 一種可植入裝置（Optivol，Medtronic）已被用于評估經(jīng)胸阻抗，以衡量肺液狀態(tài)30。使用植入裝置直接測量胸內(nèi)阻抗已被證明對心力衰竭具有預(yù)后價值31。然而，尚未證明使用設(shè)備警報檢查心衰癥狀使門診患者或入院的數(shù)量減少 32-33。目前缺乏使用植入式胸內(nèi)阻抗測量的 CRS 結(jié)果的具體數(shù)據(jù)。有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測未推薦在 AHF 中對有創(chuàng)血流動力學(xué)進(jìn)行常規(guī)評估，因?yàn)?ESCAPE 試驗(yàn)并未顯示采用這種策略在右心導(dǎo)管插入術(shù)檢查患者中降低死亡率或再住院率34。 ESCAPE 試驗(yàn)事后分析的一項研究表明，與單獨(dú)的臨床評估相比，肺動脈導(dǎo)管引導(dǎo)的策略與肌酐平均升高較少相關(guān)，但并未降低住院

13、期間明確惡化的腎功能損害的發(fā)生率或影響出院后的腎功能35。盡管如此，肺動脈導(dǎo)管插入術(shù)可能對于難以治療的 CRS 患者仍然有必要，旨在識別和治療亞臨床充血，同時避免血管內(nèi)充盈不足和調(diào)節(jié)血流動力學(xué)以改善雙器官功能。常見的相關(guān)情況包括對主要血流動力學(xué)因素（如肺動脈高壓或心源性休克）的診斷不足、對瓣膜功能障礙（如二尖瓣關(guān)閉不全或三尖瓣關(guān)閉不全）的低估，以及對容量超負(fù)荷或右心室衰竭的準(zhǔn)確評估。右心房/肺毛細(xì)血管楔形壓力比反映右心室與左心室壓力的不成比例增加，與 AHF 患者的 eGFR 呈負(fù)相關(guān)36。 值得注意的是，通過侵入性導(dǎo)管術(shù)評估的心腎血流動力學(xué)測量值會因 IAP 升高或腹水的存在而混淆，這是在

14、CRS 的背景下使用肺動脈導(dǎo)管插入術(shù)時的一個臨床警告26。輔助方法在評估容量狀態(tài)和指導(dǎo)利尿或超濾目標(biāo)方面的相對成功和失敗取決于對減充血療法的反應(yīng)血漿再填充的程度。 表皮下和間質(zhì)組織中的鈉、靜脈壓、滲透壓和其他幾個鮮為人知的因素會影響利尿和超濾的血漿再補(bǔ)充率37-38。 Na 標(biāo)記的磁共振成像已顯示心力衰竭患者肌肉和皮膚中的鈉和利尿劑和超濾治療可以以不同的速率調(diào)動這種 Na +沉積39。因此，嘗試使用輔助體積測量技術(shù)優(yōu)化 CRS 中的充血，必須考慮使用這些設(shè)備預(yù)測血漿再填充率的局限性，以及基于體積評估的理論推斷實(shí)施臨床治療建議的實(shí)際限制。小結(jié)超聲心動圖顯示的 LVEF 降低、肺動脈壓升高和更高的右室直徑與更高的 CRS 發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)。腎超聲檢查提供了有關(guān)腎臟大小、腎皮質(zhì)厚度、腎皮質(zhì)和髓質(zhì)的比例。這些信息有助于確定從 1 型 CRS 進(jìn)展到更惰性的 2 型 CRS 表型，可以判斷是 AKI 還是 CKD 是 CRS 臨床表現(xiàn)的主要原因。心臟磁共振成像是評估心室大小和功能以及纖維化的一個標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)方法。目前判斷容量狀態(tài)方法包括 BIVA、IAP 測