醫(yī)學(xué)專題糖尿病足1

1、糖尿病足中南大學(xué)蔣鐵建12021/7/19 星期一 糖尿病足概述糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病足的治療糖尿病足的預(yù)防22021/7/19 星期一糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機(jī)制糖尿病足的分類及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變32021/7/19 星期一例1例242021/7/19 星期一WHO（1999）定義 與局部神經(jīng)病變和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞感染血管病變神經(jīng)病變52021/7/19 星期一糖尿病足流行病學(xué)資料西方國家：5-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是許多國家截肢首位原因。美國每年實(shí)施60，000例非創(chuàng)傷性手術(shù)

2、中50%為糖尿病患者。我國糖尿病患者15%左右發(fā)生糖尿病足。我國糖尿病患者15%左右發(fā)生糖尿病足，人均治療費(fèi)用超過25000元。早期正確的預(yù)防和治療。4585%的患者可以免于截肢。62021/7/19 星期一糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機(jī)制糖尿病足的分類及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變72021/7/19 星期一糖尿病足潰瘍的危險因素 內(nèi)因神經(jīng)病感覺自主血管病大血管微血管免疫病對感染的易感性結(jié)構(gòu)畸形關(guān)節(jié)活動受限腎臟病老年糖尿病病程視力既往潰瘍史 外因輕度的創(chuàng)傷機(jī)械的壓力增高鞋的壓力壓迫胼胝溫度受損熱水浸泡、凍傷化學(xué)灼傷澡堂修腳職業(yè)危險獨(dú)立生活吸煙糖尿病知識缺乏心理因素82021/

3、7/19 星期一截肢術(shù)糖尿病創(chuàng)傷營養(yǎng)性毛細(xì)血管血流降低血管病變對感染的反應(yīng)性降低糖尿病足潰瘍形成骨關(guān)節(jié)病神經(jīng)病變胼胝形成缺血足底壓增高壓力異?；螣o力萎縮運(yùn)動神經(jīng)（血流調(diào)節(jié)紊亂）無汗癥皮膚干燥皸裂交感神經(jīng)張力降低自主神經(jīng)保護(hù)感覺喪失感覺神經(jīng)動脈粥樣硬化結(jié)構(gòu)性： 毛細(xì)血管基膜增厚功能性： 動-靜脈分流 血流增加 神經(jīng)性浮腫大血管病變微血管病變截肢術(shù)92021/7/19 星期一糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機(jī)制糖尿病足的分類及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變102021/7/19 星期一糖尿病足病變的分類常見的糖尿病足病變：潰瘍和壞疽少見的足病變：Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)性水腫潰瘍可以

4、深淺不一，伴或不伴有感染；壞疽可以是局部的，也可是整個足。112021/7/19 星期一糖尿病足分級(Wagner法) 0期：高危險足，無潰瘍。 1期：淺表潰瘍，無感染。 2期：較深的潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有膿腫或骨的感染。 3期：深部潰瘍，伴有骨組織病變及膿腫的形成或骨髓炎。 4期：局部的壞疽(趾、足根或前足背)，并有神經(jīng)病變。 5期：全足壞疽。122021/7/19 星期一糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機(jī)制糖尿病足的分類及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變132021/7/19 星期一糖尿病性下肢動脈閉塞硬化癥是指糖尿病病人出現(xiàn)的以肢體動脈粥樣硬化和微血管病變?yōu)橹饕±砀淖?/p>

5、,并出現(xiàn)缺血性表現(xiàn)的一種慢性病癥。 糖尿病周圍血管病變-動脈硬化閉塞癥142021/7/19 星期一患者背景糖尿病高血壓高脂血癥高 齡缺血引起的癥狀功能低下組織的潰瘍化 壞死 Fontaine分類 血小板動脈損傷在損傷部位聚集、結(jié)塊主干動脈的狹窄狹窄 閉塞的進(jìn)展閉 塞直徑的50%狹窄面積的75%狹窄直徑的60%狹窄面積的82%狹窄腹主動脈總腸骨動脈內(nèi)腸骨動脈股深動脈股動脈后脛骨動脈腓骨動脈足背動脈掖窩動脈上腕動脈橈骨動脈尺骨動脈深掌動脈弓淺掌動脈弓（掌側(cè)）膝窩動脈下肢小動脈總股動脈前腓骨動脈足底動脈靜息痛 潰瘍 壞疽 間歇性跛行麻感 冷感 雷諾氏現(xiàn)象 （無癥狀）動脈硬化閉塞癥。2021/7/1

6、9 星期一15糖尿病下肢PAD的特點(diǎn)病變廣泛多部位、多節(jié)段小血管病變并有微血管病變內(nèi)科治療為主，兼顧其他學(xué)科治療PAD可被作為預(yù)警其它動脈疾病的窗口，比如：冠狀動脈、腦血管、腎動脈；PAD的患者同時出現(xiàn)心血管事件、腦血管事件和死亡的風(fēng)險均大大增加。162021/7/19 星期一長期糖尿病可以影響下肢和足部的血流供應(yīng)。通常早期的表現(xiàn)：-小腿抽筋-足部蒼白-足趾冰涼、皮膚溫度低-嚴(yán)重者可因疼痛而出現(xiàn)跛足行走下肢供血不足還將導(dǎo)致足部抵御感染和傷口自愈下降。糖尿病下肢PAD的臨床表現(xiàn)172021/7/19 星期一糖尿病足定義糖尿病足的病因及發(fā)病機(jī)制糖尿病足的分類及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病

7、變182021/7/19 星期一 當(dāng)神經(jīng)受到損害時,它將不能正確的傳導(dǎo)信號。此時，發(fā)生嚴(yán)重足病的風(fēng)險就會大大提高。 腳對下列情況毫無感覺：割傷燒傷碰傷磨破水皰糖尿病足與神經(jīng)病變192021/7/19 星期一 感覺神經(jīng)病變： 溫度覺、痛覺 運(yùn)動神經(jīng)病變： 肌肉痿縮足趾變形 足弓平衡失調(diào)脫臼、骨折 Charcot關(guān)節(jié) 自主神經(jīng)病變：皮膚抵抗力下降易感染 汗少：皮膚皸裂、干燥 動靜脈短路糖尿病足與神經(jīng)病變202021/7/19 星期一神經(jīng)病變可致患處出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。糖尿病足與神經(jīng)病變212021/7/19 星期一穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭222021/7/19

8、 星期一232021/7/19 星期一242021/7/19 星期一 糖尿病足概述糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病足的治療糖尿病足的預(yù)防252021/7/19 星期一糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血管病變： 觸診、踝肱指數(shù)ABI檢查、多普勒超聲檢查、皮膚溫度檢查、經(jīng)皮氧TCPO2監(jiān)測、血管造影DSA 、核磁MRI周圍神經(jīng)病變： 肌電圖檢查、觸覺、溫度覺、痛覺、震動覺定性與定量檢查足底壓力檢查： 風(fēng)險篩查、預(yù)防治療262021/7/19 星期一糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查 踝肱指數(shù)（ABI）測定： 正常比值: 1.0-1.4 輕度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.7 跛行 重度供血不足： 0.3-0.

9、5 靜息痛 極重度供血不足：0.3 足壞死272021/7/19 星期一 糖尿病足概述糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病足的治療糖尿病足的預(yù)防282021/7/19 星期一糖尿病足治療的“五個結(jié)合”內(nèi)科與外科的結(jié)合整體與局部的結(jié)合西醫(yī)與中醫(yī)的結(jié)合藥物治療與非藥物療法的結(jié)合治療與預(yù)防的結(jié)合292021/7/19 星期一內(nèi)科綜合治療 嚴(yán)格控制血糖、血壓藥物調(diào)脂戒煙改善周圍循環(huán)藥物的應(yīng)用654-2、 前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可堿，沙格雷酯（安步樂克）、貝前列腺素等?；钛鲋兴幐纳粕窠?jīng)功能、營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺、腺苷鈷胺、硫辛酸、神經(jīng)節(jié)苷酯、神經(jīng)生長因子302021/7/19 星

10、期一改善循環(huán)支持療法局部清創(chuàng)營養(yǎng)神經(jīng)抗感染控制血糖六環(huán)療法312021/7/19 星期一控制血糖應(yīng)用胰島素控制血糖感染控制后注意胰島素減量，防止低血糖322021/7/19 星期一內(nèi)科藥物治療：抗凝療法纖維蛋白溶解療法（溶栓）降纖療法抗血小板聚集療法擴(kuò)張血管療法改善脂代謝改善循環(huán)332021/7/19 星期一阿斯匹林(Aspirin)： 能不可逆地使血小板表面的環(huán)氧化酶乙?；?，阻斷血栓素A2的形成。 通常劑量是40-100mg，每日一次口服。342021/7/19 星期一潘生丁 通過抑制血小板的磷酸二酯酶及提高血小板內(nèi)cAMP水平來抑制血小板的聚積功能。常與阿斯匹林合用，劑量2550mg，每日

11、三次352021/7/19 星期一己酮可可堿 是可可堿的衍生物，最初用作血管擴(kuò)張劑。具有降低全血粘度的作用。主要是通過增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力，降低血漿纖維蛋白原的含量及抑制血小板聚積來達(dá)到全血粘度降低。 每次口服200400mg，一日2次，68周為一療程。362021/7/19 星期一5-HT受體拮抗劑沙格雷酯（安步樂克） 可抑制血小板凝聚，特別是抑制由5-HT增強(qiáng)的血小板凝集作用，抑制血管收縮等. 對慢性動脈閉塞癥所引起的潰瘍，疼痛及冷感等缺血性癥狀的改善有療效。 每次口服100mg，一日2次，68周為一療程。372021/7/19 星期一西洛他唑（培達(dá)）磷酸二酯酶抑制劑： 抑制血小板活化、抑

12、制平滑肌增殖、擴(kuò)張血管、降低血甘油三酯、心功能差者禁用FDA于1999年批準(zhǔn)使用該藥成人50-100 mg次，每日2次382021/7/19 星期一前列腺素E-1： 靶向擴(kuò)張病變及痙攣血管，增加缺血區(qū)供血，防止 “竊血”；抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制活性氧，防止組織細(xì)胞缺血-再灌注損傷；保護(hù)細(xì)胞膜，穩(wěn)定溶酶體膜；促進(jìn)紅細(xì)胞變形，使僵硬的紅細(xì)胞易于通過毛細(xì)血管， 改善微循環(huán)；抑制平滑肌細(xì)胞的增殖，防止動脈硬化。減少30%動脈壁膽固醇的含量。 392021/7/19 星期一川芎嗪注射液血栓通注射液血塞通注射液脈絡(luò)寧注射液葛根素注射液燈盞細(xì)辛注射液銀杏達(dá)莫注射液.中藥活血化瘀藥物的治療：402

13、021/7/19 星期一控制感染基本原則：一步猛擊，二步調(diào)整（先經(jīng)驗(yàn)，后藥敏）降階梯療法412021/7/19 星期一感染的臨床表現(xiàn)感染程度分級患處無化膿表現(xiàn)，或炎性表現(xiàn)無感染1局部有2 種以上炎性表現(xiàn)（化膿、紅斑、疼痛、觸痛、皮溫升高、硬結(jié)）；潰瘍周圍蜂窩織炎/紅斑寬度2cm，感染局限于皮膚或淺表皮下組織。輕度感染2局部有以下1 種以上感染表現(xiàn)：潰瘍周圍蜂窩織炎2cm ，淋巴管炎，感染到淺筋膜下, 深部組織膿腫，壞疽，肌肉、肌腱、骨或關(guān)節(jié)受累。中度感染3在上述局部感染的同時，伴有全身中毒癥狀或代謝功能不穩(wěn)定如：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，心動過速，低血壓，昏迷，嘔吐，血象升高，酸中毒，血糖嚴(yán)重升高，氮質(zhì)血癥

14、等。重度感染4糖尿病足感染分級422021/7/19 星期一感染程度藥物治療備注輕度感染1.阿莫西林/0.5，q8h2.氟喹諾酮類+克林霉素，0.60.9，q8h或甲硝唑，0.4，q8h青霉素過敏選方案2中度感染1.氨芐西林/舒巴坦，1.53，q8h2.頭孢唑林，1，q8h3.頭孢美唑，1，q8h4.頭孢呋辛，1.5，q8h5.頭孢曲松或頭孢噻肟靜脈滴注，必要情況下可聯(lián)用抗厭氧菌藥物。克林霉素，0.60.9，q8h；或甲硝唑，0.5，q8h重度感染1.泰能（亞胺培南/西司他丁）0.5，q68h2.頭孢他啶+萬古霉素+甲硝唑靜脈滴注，根據(jù)腎功能調(diào)整藥量糖尿病足感染抗生素的選擇432021/7/1

15、9 星期一局部清創(chuàng)一消（消炎）二減（切開減壓）三清除（清除隔膜， 充分引流） 分次清除壞死組織。442021/7/19 星期一局部治療的整體認(rèn)識 糖尿病足壞疽是全身糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂及致病菌感染在局部的表現(xiàn)，局部壞疽的轉(zhuǎn)歸受全身情況的影響。 改善全身情況的前提下治療局部全身情況局部情況452021/7/19 星期一全身性評估的內(nèi)容年齡原發(fā)性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況肥胖感覺性或者運(yùn)動性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況462021/7/19 星期一局部性評估的內(nèi)容創(chuàng)面的類型以及其所處的階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤或者干燥脫水壞死組

16、織量與肉芽組織的生長情況滲出物的特點(diǎn)與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面的解剖部位472021/7/19 星期一營養(yǎng)神經(jīng)改善周圍神經(jīng)功能的藥物-硫辛酸甲鈷胺 腺苷鈷胺神經(jīng)節(jié)苷酯神經(jīng)生長因子482021/7/19 星期一對癥支持支持療法可改善患者的全身狀況， 為壞疽治療奠定基礎(chǔ)。492021/7/19 星期一其他治療方法介入治療球囊擴(kuò)張支架超聲消融血管搭橋自體骨髓干細(xì)胞移植502021/7/19 星期一糖尿病下肢動脈病變介入治療時機(jī)糖尿病早期狹窄性病變多由于血栓形成而非斑塊突出，因而PTA成功率較高；介入治療主要集中在股腘動脈和脛腓動脈；糖尿病下肢動脈缺血介入治療的最佳時機(jī)是靜息痛或是新近出現(xiàn)的潰瘍的患者；如果已出現(xiàn)糖尿病足癥狀（壞疽等）再治療往往已是較晚，截肢常常難免；但介入治療可以贏得傷口愈合和側(cè)支代償?shù)臅r機(jī)。512021/7/19 星期一522021/7/19 星期一糖尿病足概述糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病足的治療糖尿病足的預(yù)防532021/7/19 星期一糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵點(diǎn)（美國ADA推薦的5P原則）Pediatric Care?？漆t(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查 Protective Shoes具有保護(hù)功能的舒適鞋，需