產(chǎn)程中頭位難產(chǎn)預(yù)測(cè)探討-附734例產(chǎn)程圖分析

1、中國醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)位論文獨(dú)創(chuàng)性聲明本人申明所呈交的學(xué)位論文是我本人在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行的研究工作及取得的研究成果。據(jù)我所知，除了文中特別加以標(biāo)注和致謝的地方外，論文中不包含其他人已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的研究成果，也不包含為獲得我校或其他教育機(jī)構(gòu)的學(xué)位或證書而使用過的材料，與我一同工作的同志對(duì)本研究所做的任何奉獻(xiàn)均已在論文中作了明確的說明并表示謝意。申請(qǐng)學(xué)位論文與資料假設(shè)有不實(shí)之處，本人承當(dāng)一切相關(guān)責(zé)任。論文作者簽名：幼爭(zhēng)日期：沏阜月明中國醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)位論文版權(quán)使用授權(quán)書本人完全了解中國醫(yī)科大學(xué)有關(guān)保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的規(guī)定，即：研究生在攻讀學(xué)位期間論文工作的知識(shí)產(chǎn)權(quán)單位屬中國醫(yī)科大學(xué)。本人保證畢業(yè)離校后，

2、發(fā)表論文或使用論文工作成果時(shí)署名單位為中國醫(yī)科大學(xué)，且導(dǎo)師為通訊作者，通訊作者單位亦署名為中國醫(yī)科大學(xué)。學(xué)校有權(quán)保存并向國家有關(guān)部門或機(jī)構(gòu)送交論文的復(fù)印件和磁盤，允許論文被查閱和借閱。學(xué)?？梢怨紝W(xué)位論文的全部或局部?jī)?nèi)容保密內(nèi)容除外，以采用影印、縮印或其他手段保存論文。論文作者簽名：指導(dǎo)教師簽名：日 期：葛泓卯務(wù)，月明論文作者簽名：！：匹中文結(jié)構(gòu)式摘要產(chǎn)程中頭位難產(chǎn)預(yù)測(cè)的探討一附例產(chǎn)程圖分析目的探討頭位難產(chǎn)預(yù)測(cè)的量化指標(biāo)。盡早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)，及時(shí)處理，減少母兒分娩并發(fā)癥，提高新生兒質(zhì)量。方法對(duì)年月年月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院分娩的例單胎頭位初產(chǎn)婦的產(chǎn)程圖進(jìn)行回憶性分析。結(jié)果胎方位異常、富縮乏力

3、、巨大兒者產(chǎn)程各階段時(shí)限均較正常產(chǎn)婦長(zhǎng)；胎頭位置均高于正常產(chǎn)程，平均相差；活潑期起始角度均小于正常產(chǎn)程，平均相差約；宮口擴(kuò)張曲線與胎頭下降曲線交叉點(diǎn)位置較正常產(chǎn)程偏后，平均分別相差、；宮口擴(kuò)張最大加速期起始角度較正常產(chǎn)程偏小，平均相差約。；以上差異均有顯著性。結(jié)論產(chǎn)程中通過對(duì)產(chǎn)程圖一些量化指標(biāo)的崦測(cè)，如宮口擴(kuò)張速度、抬頭下洚位囂、活潑期起始角度、宮口擴(kuò)張曲線與胎頭下降曲線交叉點(diǎn)位置、宮口擴(kuò)張最大加速期起始角度等，可以預(yù)測(cè)造成頭位難產(chǎn)的各項(xiàng)因素是否存在，以盡早發(fā)現(xiàn)及處理。關(guān)鍵詞產(chǎn)程圖：頭位難產(chǎn)英文結(jié)構(gòu)式摘要 ， ，。 ， ， ， ， ； ， ； ， ， ； ， ； ， ， ， ， ， ， ， ；

4、 論文產(chǎn)程中頭位難產(chǎn)預(yù)測(cè)的探討一附例產(chǎn)程圖分析刖吾自年【首先應(yīng)用宮頸擴(kuò)張曲線研究產(chǎn)程進(jìn)展以來，產(chǎn)程圖已被廣闊產(chǎn)科工作者用來科學(xué)管理分娩，根據(jù)產(chǎn)程圖上各條曲線形態(tài)及相互之間的關(guān)系形象直觀地反映產(chǎn)程進(jìn)展，對(duì)早期鑒別難產(chǎn)，指導(dǎo)臨床處理起到了非常重要的作用，己成為產(chǎn)科醫(yī)師觀察產(chǎn)程不可缺少的工具。本文通過對(duì)例頭位初產(chǎn)婦的產(chǎn)程圖進(jìn)行回憶性分析，總結(jié)頭位難產(chǎn)預(yù)測(cè)的量化指標(biāo)，以盡早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)，及時(shí)處理，改善母兒預(yù)后。資料與方法一、一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：年月年月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院分娩、單胎、頭位、初產(chǎn)婦、歲、孕周、骨盆形態(tài)大小正常、無明顯頭靛不稱、產(chǎn)前估計(jì)非巨大兒、無妊娠合并癥及病理產(chǎn)科情況、產(chǎn)程圖完整、

5、排除產(chǎn)婦精神緊張及疲勞等。符合標(biāo)準(zhǔn)者例。本資料產(chǎn)婦年齡平均歲，孕周平均，體重平均。其中產(chǎn)程圖異常者例設(shè)為觀察組，產(chǎn)程圖正常者例為對(duì)照組。二、方法采用中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院應(yīng)用的交叉型產(chǎn)程圖，當(dāng)確認(rèn)臨產(chǎn)后在產(chǎn)程圖上注明臨產(chǎn)日期和時(shí)間，于宮口擴(kuò)張時(shí)繪畫產(chǎn)程圖，同時(shí)畫出警戒線和處理線，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展速度每檢查次，同時(shí)記錄在產(chǎn)程圖上。比擬兩組難產(chǎn)因素的比例有無差異，再將有難產(chǎn)因素產(chǎn)程圖上各項(xiàng)指標(biāo)與正常產(chǎn)婦進(jìn)行比擬。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)潛伏期延長(zhǎng)：從規(guī)律富縮到富口擴(kuò)張時(shí)限；活潑期延長(zhǎng)：宮口擴(kuò)張時(shí)限；活潑期停滯：宮口擴(kuò)張以后，停止擴(kuò)張和或先露下降停止：第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：宮口開全至胎兒娩出時(shí)限；滯產(chǎn)：總產(chǎn)程：宮縮乏力以

6、臨床觀察記錄為準(zhǔn)田。四、統(tǒng)計(jì)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件分析，所得數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，計(jì)量資料以工士表示，采用檢驗(yàn)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果一、兩組難產(chǎn)因素構(gòu)成比觀察組中難產(chǎn)因素比例明顯高于對(duì)照組，以胎方位異常最為顯著，發(fā)生率為，約為對(duì)照組的倍，。其次為宮縮乏力和產(chǎn)前未診斷的巨大兒，發(fā)生率分別為對(duì)照組的倍和倍，。如表所示表，兩組難產(chǎn)因素構(gòu)成比，二、存在難產(chǎn)因素者與正常產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限比擬三組存在難產(chǎn)因素者產(chǎn)程各階段時(shí)限均高于正常產(chǎn)程，差異有顯著性，以胎方位異常最為明顯。如表所示表，存在難產(chǎn)因素產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦產(chǎn)程各階段時(shí)限比擬胎方位異常士士士：士宮縮乏力士士士：￥：巨人兒士：士正常初

7、產(chǎn)婦：值值值 如瑚，、分別為胎方位異常，宮縮乏力及巨大兒者與正常初產(chǎn)婦產(chǎn)程圖比照三、存在難產(chǎn)因素產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦產(chǎn)程各階段胎頭位置的比擬三組存在難產(chǎn)因素者產(chǎn)程各階段胎頭位置均高于正常產(chǎn)婦，其中宮口擴(kuò)張、時(shí)，差異有顯著性，以巨大兒最明顯。如表所示表，存在難產(chǎn)因素產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦產(chǎn)程各階段胎頭位置的比擬分組胎方位異常士士士，宮縮乏力士士士土】士巨大兒士：士士士正常初產(chǎn)婦士士：，士值值值，、分別為胎方位異常、宮縮乏力及巨大兒者與正常初產(chǎn)婦產(chǎn)程圖比照四、存在難產(chǎn)因素產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦產(chǎn)程圖中其他因素的比擬三組存在難產(chǎn)因素產(chǎn)婦較正常產(chǎn)婦產(chǎn)程圖活潑期起始角度偏小、宮口擴(kuò)張曲線與胎頭下降曲線交叉點(diǎn)位置偏后、產(chǎn)程圖宮

8、口擴(kuò)張最大加速期起始角度偏小，三組分別與正常產(chǎn)程圖比擬，差異均有顯著性，以胎方位異常最為明顯。如表所示表，存在難產(chǎn)因素產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦活潑期起角、兩曲線交叉點(diǎn)及最大加速期時(shí)限的比擬分組活潑期起始角度。宮口擴(kuò)張與胎頭降曲線交叉點(diǎn)位置宮口擴(kuò)張最大加速期起始角度。胎方位異?；驴s乏力巨大兒正常初產(chǎn)婦值值巳值：士士，：籃警戒線后： 警戒線后士警戒線后警戒線前，塑：她士士壬：烈：豎、分別為胎方位異常、宮縮乏力及巨大兒者與正常初產(chǎn)婦產(chǎn)程圖比照討論頭位難產(chǎn)是以頭為先露的難產(chǎn)，往往由兩個(gè)或兩個(gè)以上的分娩因素相互作用而形成。凡以頭先露的難產(chǎn)手術(shù)包括：剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩者稱為頭位難產(chǎn)。其中陰道助產(chǎn)包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、

9、胎頭吸引助產(chǎn)、徒手旋轉(zhuǎn)胎頭后自然分娩者以及個(gè)別的頭位分娩由于判斷錯(cuò)誤勉強(qiáng)由陰道分娩而致死產(chǎn)、顱內(nèi)損傷或嚴(yán)重智力障礙者。頭位難產(chǎn)發(fā)生率較高，占分娩總數(shù)的，占難產(chǎn)總數(shù)的【。年報(bào)道全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因中梗阻性難產(chǎn)占，為提高產(chǎn)科質(zhì)量就必須做到產(chǎn)前預(yù)測(cè)，產(chǎn)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎先露梗阻并給予恰當(dāng)?shù)奶幚?，才能保障母嬰平安。產(chǎn)程圖就是觀察產(chǎn)程動(dòng)力學(xué)進(jìn)展，更強(qiáng)調(diào)其在分娩過程中的時(shí)間概念【。分娩是由產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理四大因素決定的，這些因素在分娩過程中相互影響，本資料排除產(chǎn)道明顯異常，并去除產(chǎn)婦的精神緊張和疲勞，主要就產(chǎn)力和胎兒兩方面進(jìn)行討論，本文將正常產(chǎn)程與異常產(chǎn)程中存在的胎方位異常、富縮乏力及巨大幾等難產(chǎn)

10、因素進(jìn)行比照，發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程中難產(chǎn)因素比例明顯高于正常產(chǎn)程，差異有顯著性?，F(xiàn)就產(chǎn)程圖中頭位難產(chǎn)信號(hào)加以探討。一、宮口擴(kuò)張延緩與產(chǎn)程的關(guān)系第一產(chǎn)程是觀察區(qū)分早期有無難產(chǎn)的關(guān)鍵。包括潛伏期與活潑期。、潛伏期臨產(chǎn)后有規(guī)律宮縮開始到宮口擴(kuò)張 所需時(shí)間，時(shí)限為潛伏期延長(zhǎng)；占分娩總數(shù)的，頭盆不稱及胎方位異常的發(fā)生率均高于正常潛伏期【，其中約有伴有其他各種產(chǎn)程異常，手術(shù)產(chǎn)率高達(dá)，因而認(rèn)為潛伏期延躍是難產(chǎn)最早的信號(hào)，應(yīng)提高警惕，積極處理】。本資料胎方位異常、宮縮乏力、巨大兒者潛伏期時(shí)限均較正常產(chǎn)程長(zhǎng)，差異有顯著性；存在難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦中潛伏期延長(zhǎng)者例，其中剖宮產(chǎn)例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)例。、活潑期宮口擴(kuò)張至開全所需的時(shí)間，時(shí)

11、瑕為活潑期延長(zhǎng)；此期在產(chǎn)程圖上顯示宮口擴(kuò)張曲線傾斜上升，宮縮加強(qiáng)、頻率加快，產(chǎn)程活潑直至富口開全，包括以下個(gè)階段：加速階段：宮口擴(kuò)張，產(chǎn)程圖上顯示宮口擴(kuò)張較快；最大傾斜階段：宮口擴(kuò)張 。此期宮口擴(kuò)張速度極快；減速階段：宮口擴(kuò)張。本資料中存在難產(chǎn)因素者產(chǎn)程活潑期各階段均較正常產(chǎn)程長(zhǎng)，差異均有顯著性如表所示，胎方位異常、宮縮乏力、巨大兒產(chǎn)程活潑期延長(zhǎng)或停滯比例分別為：例、例、例，此局部產(chǎn)婦例同時(shí)存在兩項(xiàng)或三項(xiàng)難產(chǎn)因素，產(chǎn)婦例數(shù)共例，其中剖宮產(chǎn)例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)例。王淑文指出，宮口擴(kuò)張速度作為預(yù)測(cè)分娩難易的指標(biāo)中，以活潑期加速階段和最大傾斜階段兩項(xiàng)最為可靠。本資料研究證實(shí)以上兩階段差異最為顯著。、第二產(chǎn)程

12、宮口開全至胎兒娩出所需時(shí)間，初產(chǎn)婦為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。本資料中胎方位異常、宮縮乏力、巨大兒者第二產(chǎn)程時(shí)限均偏長(zhǎng)，與正常產(chǎn)程比照差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第二產(chǎn)程延長(zhǎng)例數(shù)及比例分別為：例、例、例，其中例合并不同難產(chǎn)因素，產(chǎn)婦例數(shù)共例，行剖宮產(chǎn)例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)例。存在難產(chǎn)因素的產(chǎn)程均不同程度的伴有產(chǎn)程延長(zhǎng)及宮口擴(kuò)張延緩。以胎方位異常最為顯著，產(chǎn)程各階段與正常產(chǎn)程的差異均有顯著性，活潑期加速階段和最大傾斜階段與正常產(chǎn)程差異非常顯著，其中剖宮產(chǎn)例；產(chǎn)鉗助產(chǎn)例例在富口開大左右徒手將胎頭旋轉(zhuǎn)為枕前位；另有例產(chǎn)程正常且以枕后位娩出，比例與報(bào)道根本一致 ，此局部產(chǎn)婦新生兒體重普遍偏小，平均左右，母體骨軟產(chǎn)道均無異常，

13、且產(chǎn)力良好。巨大兒產(chǎn)程與正常產(chǎn)程各階段差異亦有顯著性；宮縮乏力者除加速期外各期差異均有顯著性，以上三組比擬提示宮口擴(kuò)張延緩對(duì)于預(yù)測(cè)是否存在難產(chǎn)因素有一定意義，且對(duì)胎方位異常的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。二、胎頭下降延緩與產(chǎn)程的關(guān)系分娩時(shí)胎頭在產(chǎn)力的作用下銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、外旋轉(zhuǎn)直至分娩。胎頭下降是一個(gè)連續(xù)的過程，其下降速度可分為期。、潛伏期從有規(guī)律宮縮起胎頭開始緩慢下降直至宮口擴(kuò)張至所需的時(shí)間。相當(dāng)于宮口擴(kuò)張的潛伏期和加速階段的總和，臨產(chǎn)開始時(shí)先露下降緩慢，一般認(rèn)為不宜作為分娩進(jìn)展的指標(biāo)。本資料正常產(chǎn)程富口擴(kuò)張時(shí)胎先露位于，與存在難產(chǎn)因素的產(chǎn)程比照無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。、加速期相當(dāng)于宮口擴(kuò)張活潑期最大

14、傾斜階段，此階段胎頭下降活潑，該期結(jié)束時(shí)本資料中胎先露位置為，存在難產(chǎn)因素組與正常產(chǎn)程組比照差異顯著，產(chǎn)程圖表現(xiàn)為胎頭下降曲線不與中線交叉或靠攏。以巨大兒最為明顯，宮口擴(kuò)張、 、時(shí)的胎頭位置與正常產(chǎn)程差異均有顯著性，其中胎頭下降阻滯例；剖宮產(chǎn)例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)例；另有例產(chǎn)程正常側(cè)切分娩者，為母體骨軟產(chǎn)道均無異常，且產(chǎn)力良好者。胎方位異常、宮縮乏力者在宮口擴(kuò)張、時(shí)胎頭位置較正常產(chǎn)婦平均高約，差異有顯著性，發(fā)生胎頭下降阻滯者分別占、；故此階段胎頭下降延緩對(duì)于預(yù)測(cè)各項(xiàng)難產(chǎn)因素均有意義，且對(duì)于巨大兒的預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)較高。、急速下降期相當(dāng)于宮口擴(kuò)張減速階段及第二產(chǎn)程的總和。本資料中宮口開全時(shí)胎頭位置平均位于。存

15、在難產(chǎn)因素組與正常產(chǎn)程組比照差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示胎頭下降阻滯發(fā)生在宮口開大，等報(bào)道分娩丌始時(shí)枕前位最常見，其次是擾后位 和枕橫位，大局部枕橫位或枕后位在產(chǎn)程中可轉(zhuǎn)為枕前位分娩，以枕后位或枕橫位娩出的均為原來就是枕后位或枕橫位的胎兒。故此階段胎頭下降緩慢考慮與胎方位異常有關(guān)。掣崤相似發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性枕后位均不能在分娩過程中轉(zhuǎn)為枕前位，應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)，行手法矯正，防止梗阻性難產(chǎn)的發(fā)生，本研究結(jié)果顯示，持續(xù)性枕后位手法矯正最正確時(shí)機(jī)為宮口擴(kuò)張，胎頭位置在坐骨棘下，旋轉(zhuǎn)成功后胎頭可迅速下降，陰道分娩幾率較高。三、活潑期起始角度與產(chǎn)程的關(guān)系活潑期起始角度是指富口擴(kuò)張加速期的斜線與水平線的夾角。國

16、內(nèi)有學(xué)者】經(jīng)過對(duì)宮頸擴(kuò)張曲線起始角度與產(chǎn)程各期的關(guān)系進(jìn)行分析，認(rèn)為起始角度越大，那么產(chǎn)程時(shí)限越短。反之，起始角度越小，那么易發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至產(chǎn)程停滯。用活潑期起始角度來預(yù)測(cè)分娩方式及總產(chǎn)程時(shí)間有一定實(shí)用價(jià)值。本資料中正常產(chǎn)婦活潑期起始角度平均為。，存在難產(chǎn)因素者此角度均小于正常，以胎方位異常差異最明顯，平均。，宮縮乏力及巨大兒分別為。、，三者與正常產(chǎn)程比照差異均有顯著性如表所示，活潑期起始角度。的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)程異常的幾率為，剖富產(chǎn)率為，手術(shù)助產(chǎn)率為，由此，根據(jù)活潑期起始角度預(yù)測(cè)是否存在難產(chǎn)因素有一定實(shí)用價(jià)值。四、宮口擴(kuò)張曲線與胎頭下降交叉點(diǎn)位置與產(chǎn)程的關(guān)系宮口擴(kuò)張與胎頭下降之間存在著恒定的關(guān)系

17、，進(jìn)入活潑期，宮口擴(kuò)張曲線與胎頭下降曲線逐漸接近，當(dāng)宮口擴(kuò)張時(shí)，兩曲線交叉，假設(shè)兩曲線遲遲不交叉，可能存在宮縮乏力或頭盆不稱】。本資料中正常產(chǎn)程宮口擴(kuò)張曲線與胎頭下降曲線交叉點(diǎn)位置平均位于警戒線前，富口擴(kuò)張時(shí)，胎頭位于，存在難產(chǎn)因素者較正常產(chǎn)婦產(chǎn)程圖兩曲線交叉點(diǎn)位置偏后，以胎方位異常最為明顯，平均位于警戒線后，宮縮乏力及巨大兒者分別位于警戒線后及，三者與正常產(chǎn)程比照差異均有顯著性如表所示，兩曲線在警戒線舌交叉者發(fā)生異常產(chǎn)程的幾率為，剖宮產(chǎn)率為，手術(shù)助產(chǎn)率為，因此，宮口擴(kuò)張與胎頭卜降曲線交叉點(diǎn)位置偏后，應(yīng)注意是否存在胎頭位置異常、宮縮乏力及巨大兒等難產(chǎn)因素。五、宮口擴(kuò)張最大加速期起始角度與產(chǎn)程的

18、關(guān)系富口擴(kuò)張最大加速期起始角度是指宮口擴(kuò)張最大傾斜階段的斜線與水平線的夾角。本資料中正常產(chǎn)程宮口擴(kuò)張最大加速期起始角度平均為，存在難產(chǎn)因素者明顯小于正常，以胎方位異常最為明顯，平均，宮縮乏力及巨大幾分別為、，三者與正常產(chǎn)程比照差異均有顯著性如表所示，宮口擴(kuò)張最大加速期起始角度。的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)程異常的幾率為，剖宮產(chǎn)率為，手術(shù)助產(chǎn)率為，。的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)程異常的幾率為，剖宮產(chǎn)率為，手術(shù)助產(chǎn)率為，因此，宮口擴(kuò)張最大加速期起始角度為預(yù)測(cè)難產(chǎn)因素較特異的指標(biāo)。產(chǎn)程異常導(dǎo)致剖富產(chǎn)的一個(gè)主要問題是知道何時(shí)干預(yù)，也是現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)的重要組成局部【。頭位分娩時(shí)順產(chǎn)與難產(chǎn)的界限有時(shí)很難確定，須嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)

19、傾向，因此在臨床上使用產(chǎn)程圖這種科學(xué)、實(shí)用的方法監(jiān)護(hù)產(chǎn)程是很有必要的。本文研究得出宮：擴(kuò)張延緩、胎頭下降緩慢、活潑期起始角度。、宮口擴(kuò)張最大加速期起始角度。、宮口擴(kuò)張曲線與胎頭下降曲線在警戒線后交叉等均為難產(chǎn)的信號(hào)，應(yīng)引起重視，出現(xiàn)以上情況應(yīng)注意是否存在胎頭位置異常、巨大兒及宮縮乏力等，根據(jù)臨床表現(xiàn)，針對(duì)病因，及時(shí)解決，以保母幾平安。本研究創(chuàng)新性的自我評(píng)價(jià)頭位難產(chǎn)是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的較為棘手的難題，發(fā)生率較高，為提高產(chǎn)科質(zhì)量就必須做到產(chǎn)前預(yù)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)傾向。本文總結(jié)了產(chǎn)程圖中預(yù)測(cè)頭位難產(chǎn)的信號(hào)，首次提出了宮口擴(kuò)張最大加速期起始角度與產(chǎn)程的關(guān)系、宮口擴(kuò)張曲線與胎頭下降曲線交叉點(diǎn)位置與產(chǎn)程的關(guān)系，

20、供產(chǎn)科工作者參考，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎先露梗阻并給予恰當(dāng)?shù)奶幚?，保障母嬰平安。參考文獻(xiàn) ，：曹澤毅主編沖華婦產(chǎn)科學(xué)北京：人民衛(wèi)生出版社，劉銘譯實(shí)踐公告：難產(chǎn)和催產(chǎn)國際婦產(chǎn)科雜志中國版，：王淑雯，岳璉著中國產(chǎn)科生理常數(shù)研究與難產(chǎn)防治天津科學(xué)技術(shù)出版社， 曲 ， ：， ， ，： ， ， ， ，： ， ， ，：林群產(chǎn)程圖活潑期起角度與產(chǎn)程時(shí)間的關(guān)系貴州醫(yī)藥，：古素珍，雷瑞貞產(chǎn)程圖活潑期起點(diǎn)角度臨床應(yīng)用探討實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， ：姚天一梗阻性難產(chǎn)的產(chǎn)程圖特點(diǎn)中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， ， ， ，：綜述產(chǎn)程圖應(yīng)用的研究進(jìn)展分娩是一個(gè)正常的生理過程，但分娩過程中隨時(shí)可能出現(xiàn)各種異常情況，如果處理不及時(shí)將影響新生兒出生質(zhì)量

21、，產(chǎn)程圖的出現(xiàn)有助于異常產(chǎn)程的發(fā)現(xiàn)及處理，改善分娩結(jié)局。自年提出后，產(chǎn)程圖現(xiàn)己被公認(rèn)為是一種比擬好的表述產(chǎn)程經(jīng)過的方法，并為推薦在各國使用【】。應(yīng)用產(chǎn)程曲線觀察產(chǎn)程并作為處理的依據(jù)，以積極的態(tài)度處理分娩，以期改善母兒預(yù)后，并取得了定的效果。近些年來，人們?cè)趯?shí)踐中應(yīng)用產(chǎn)程圖，不斷的增加內(nèi)容、完善其圖形；正確應(yīng)用產(chǎn)程圖，通過產(chǎn)程圖上各條曲線的情況觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況、及時(shí)糾正及處理，從而使產(chǎn)婦順利完成分娩、減少母兒損傷、提高陰式分娩率。本文對(duì)國內(nèi)外近年來產(chǎn)程圖應(yīng)用的研究進(jìn)展加以綜述。一、產(chǎn)程圖的產(chǎn)生及現(xiàn)狀產(chǎn)程圖是一種簡(jiǎn)單、易行、實(shí)用的監(jiān)護(hù)方式，可在一張圖表上連續(xù)記錄富口擴(kuò)張、胎頭位置、胎

22、心率、陣縮間隔及持續(xù)時(shí)間等，通過觀察、描繪產(chǎn)程進(jìn)展情況來了解產(chǎn)程進(jìn)展是否順利和估計(jì)分娩預(yù)后，。自年代開始學(xué)者們?cè)噲D利用圖表的形式一產(chǎn)程圖來記錄產(chǎn)程，將產(chǎn)程中各方面的改變用數(shù)值曲線描繪出來，根據(jù)各曲線形態(tài)及相互之間的關(guān)系形象直觀地反映產(chǎn)程進(jìn)展。年以前即有利用垂直式的圖表描繪記錄產(chǎn)時(shí)宮口開大、宮縮情況和富頸性狀等，來判斷第一產(chǎn)程所需時(shí)間的研究；以后又逐漸參加了宮口開大的連續(xù)性記載、胎頭下降、胎心率及富縮的持續(xù)、間隔時(shí)間等。至年與等發(fā)表了有關(guān)產(chǎn)程圖的論文，為日后產(chǎn)程圖的完善奠定了根底。年將富口開大、子宮收縮周期、胎心率、胎頭下降到骨盆哪個(gè)平面以及產(chǎn)婦體溫等描記同一圖表內(nèi)，稱為圖。同年將胎頭矢狀縫及兒

23、頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)情況描記在產(chǎn)程圖內(nèi)。同年通過產(chǎn)程圖對(duì)分娩的進(jìn)展進(jìn)行分析【，研究產(chǎn)程進(jìn)展中宮口開大與時(shí)間的關(guān)系，稱為曲線圖，建立了產(chǎn)程與時(shí)間關(guān)系的概念，最早只包括宮口開大程度和胎先露下降程度兩局部。年產(chǎn)程圖加上了警戒線和處理線，作為處理的依據(jù)【。此后在產(chǎn)程曲線以外，又加上了可以記錄血壓、脈搏、胎心率、宮縮性質(zhì)、羊水性狀、胎方位及處理的內(nèi)容等局部峨以后各國學(xué)者相繼提出了各有千秋的產(chǎn)程圖，并普遍應(yīng)用于臨床。我國從世紀(jì)年代開始使用，天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院自年開始利用自行設(shè)計(jì)的產(chǎn)程圖研究產(chǎn)程，并對(duì)我國各地區(qū)個(gè)民族共例初產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)行分析研究，總結(jié)出我國婦女正常產(chǎn)程各階段的時(shí)限，建立了我國婦女正常產(chǎn)程的生理常數(shù)，提

24、出了鑒別難產(chǎn)的五項(xiàng)指標(biāo)和產(chǎn)程的一區(qū)三線數(shù)值，指導(dǎo)基層接生人員對(duì)產(chǎn)程有時(shí)間概念嘲。目前已有不少醫(yī)院應(yīng)用，并為多數(shù)人認(rèn)可。二、正常產(chǎn)程圖的構(gòu)成、產(chǎn)程圖的分類產(chǎn)程圖按產(chǎn)程曲線的劃法可分為交叉型和伴行型兩種。如圖：圖為交叉型：宮口開大曲線由左向右，自下而上；先露部下降曲線由左向右，自上而下，二線交叉。圖為伴行型：兩條曲線走向一致，都是由左向右，自下而上。附屬表格記載檢查的同期和時(shí)間、血壓、胎心、宮縮等以及其他特殊發(fā)現(xiàn)及重要處理。、產(chǎn)程曲線的分期將第一產(chǎn)程的宮頸擴(kuò)張曲線分為潛伏期和活潑期?；顫娖谟址譃榧铀匐A段、最大傾斜段 和減速階段。將先露下降曲線也分為潛伏期、加速期和急速下降期。臨床上的分期是指宮頸擴(kuò)

25、張曲線的分期；產(chǎn)程開始時(shí)間：通常以規(guī)律的每分鐘有次宮縮，并伴有進(jìn)行性宮開大和先露下降為正常產(chǎn)程的開始；活潑期的開始：宮頸口擴(kuò)張作為潛伏期的結(jié)束，活潑期的開始，或以為進(jìn)入活潑期；第二產(chǎn)程開始時(shí)間：從富口開全開始計(jì)算；兩線一區(qū)警戒線、處理線、處理區(qū)：從宮頸口擴(kuò)張。處進(jìn)入活潑期，與相距小時(shí)宮頸口擴(kuò)張的標(biāo)志處畫一連接斜線即為警戒線；在警戒線后小時(shí)處再畫一條與警戒線平行的線為處理線。兩線之間為處理區(qū)。如產(chǎn)程曲線超過警戒線那么說明有難產(chǎn)的可能，曲線進(jìn)入處理區(qū)應(yīng)提高警惕，積極檢查可能導(dǎo)致難產(chǎn)的原因并迸行處理，經(jīng)處理后產(chǎn)程曲線仍超過處理線那么提示存在較嚴(yán)重的異常，只可短期觀察，假設(shè)無進(jìn)展提示難產(chǎn)難以克服，應(yīng)及

26、時(shí)結(jié)束分娩，不宜久等。、異常產(chǎn)程曲線的診斷將異常產(chǎn)程曲線按四期分為九種。即：預(yù)備期異常：即潛伏期延長(zhǎng)；擴(kuò)張期異常：包括宮頸擴(kuò)張延緩和先露。卜降延緩；盆底期異常：包括減速期延長(zhǎng)，繼發(fā)性宮頸擴(kuò)張阻滯和先露下降失??；產(chǎn)程過速：包括宮頸擴(kuò)張過速，和先露下降過速。這種分類方法復(fù)雜，并不實(shí)用。目前臨床上將異常產(chǎn)程曲線分為五種類型，即潛伏期延長(zhǎng)、活潑期延長(zhǎng)、活潑期停滯、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和全產(chǎn)程延長(zhǎng)。產(chǎn)程圖異?？沙霈F(xiàn)在產(chǎn)程的各個(gè)階段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理對(duì)分娩的預(yù)后關(guān)系重大【。潛伏期延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦潛伏期、經(jīng)產(chǎn)婦：占分娩總數(shù)的，頭笳不稱及胎方位異常的發(fā)生率均高于正常潛伏期者【】其中約有伴有其他各種產(chǎn)程異常，手術(shù)產(chǎn)率高達(dá)，因

27、而認(rèn)為潛伏期延長(zhǎng)是難產(chǎn)最早的信號(hào)，應(yīng)提高警惕，積極處理【】。但有為假臨產(chǎn)需排除，應(yīng)具體情況具體處理【。活潑期延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦；可表現(xiàn)為宮頸擴(kuò)張延緩，或?qū)m頸擴(kuò)張阻滯，或二者兼有。當(dāng)活潑期富頸擴(kuò)張率時(shí)可診斷為擴(kuò)張延緩，宮口擴(kuò)張停止小時(shí)或以上時(shí)可診斷擴(kuò)張停滯。出現(xiàn)活潑期延長(zhǎng)時(shí)應(yīng)詳細(xì)檢查，及早發(fā)現(xiàn)、及早處理，產(chǎn)道異常、頭盆不稱、胎頭位置異常均可使胎頭下降受阻、宮口擴(kuò)張延緩阻澇，處理后宮頸擴(kuò)張情況對(duì)判斷能否自然分娩更有意義，是決定是否手術(shù)的關(guān)鍵。活潑期停滯：宮口擴(kuò)張停止之和或先露下降停止：般先有宮頸擴(kuò)張延緩，最后停止。指出有的延緩和的阻滯系頭盆不稱所致，故首先仔細(xì)檢查以排除頭盆不稱，其他常見的原因是由

28、于胎位異常，并造成繼發(fā)性富縮乏力。但此時(shí)常出現(xiàn)胎頭變形水腫及宮頸水腫等，給陰道檢查帶來困難，產(chǎn)時(shí)超聲可以增加胎方位評(píng)估的準(zhǔn)確度【】。如在活潑期低張性子宮收縮乏力多是由于中骨甕狹窄、持續(xù)性枕橫枕后位等，而發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力，雖新生兒死亡率不高，但可遺留新生兒腦后遺癥【】。一旦發(fā)生活潑期停滯是比擬嚴(yán)重的情況，有報(bào)道【】持續(xù)性枕后位較正常胎方位導(dǎo)致肛門括約肌損傷比例增加七倍，并可出現(xiàn)各種類型的產(chǎn)程圖異常日。查明原因，一般經(jīng)過積極處理，小時(shí)毫無迸展者，系入口平面遇到不可克服的困難，多數(shù)胎頭未能銜接，必須以剖富產(chǎn)結(jié)束分娩。如宮頸口擴(kuò)張已達(dá)仍伴有持續(xù)的胎頭浮動(dòng)者待產(chǎn)成功率很低，應(yīng)盡快行剖富產(chǎn)術(shù)【。第二產(chǎn)程

29、延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦翌、經(jīng)產(chǎn)婦；多是由于胎位異常致產(chǎn)程延長(zhǎng)，常出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，母體體力消耗，胎兒容易出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)婦盆底組織長(zhǎng)時(shí)間受壓可致泌尿生殖道瘺或盆腔臟器脫垂，處理難度增加，母兒預(yù)后較差【。等認(rèn)為假設(shè)宮口開全仍胎位不正導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的危險(xiǎn)增加，且母體產(chǎn)后發(fā)病率也增加?！磕敲凑J(rèn)為只要胎兒表現(xiàn)正常，即使第二產(chǎn)程持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，也可以允許產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩。但有研究發(fā)現(xiàn)雖然第二產(chǎn)程的長(zhǎng)度與新生兒窒息無顯著關(guān)聯(lián)，但第二產(chǎn)程延長(zhǎng)與母親的發(fā)病率和手術(shù)產(chǎn)率的增加有關(guān)。扭。建立了用先露的方位和下降程度的計(jì)分法，評(píng)價(jià)第二產(chǎn)程的產(chǎn)程圖，為第二產(chǎn)程的管理提供了一個(gè)客觀依據(jù)例。第二產(chǎn)程開始時(shí)總評(píng)分越高，所需時(shí)間越短

30、?？偖a(chǎn)程延長(zhǎng)滯產(chǎn)：總產(chǎn)程銎。、關(guān)于產(chǎn)程界限的不同觀點(diǎn)產(chǎn)程圖應(yīng)用于臨床五十余年來在不斷的完善與改良，但仍有許多不確定之處，主要有以下幾點(diǎn)：潛伏期與活潑期的界定：對(duì)產(chǎn)程曲線中活潑期起點(diǎn)的判定目靜還有分歧，最早提出的標(biāo)準(zhǔn)是宮頸擴(kuò)張曲線的抬高處；宮口開大時(shí)。目前國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)大致有三種意見，即在宮口開大時(shí)；富口開大時(shí)；起始點(diǎn)角度。作為活潑期開始的時(shí)問?，F(xiàn)在能夠得到共識(shí)的是，以上分娩活潑期在宮口開大時(shí)開始。這是一個(gè)近似值，為進(jìn)一步證明是否已進(jìn)入活潑期，參考起始角度是可取的方法【】。正常產(chǎn)程圖各期的時(shí)限：提出的標(biāo)準(zhǔn)為初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期、宮口開大速度為、胎頭下降速度為、第一產(chǎn)程減速期為。但由于對(duì)產(chǎn)程開始和活潑期的起始時(shí)間確實(shí)定方法不同，故各家報(bào)道的結(jié)果也不完全一致。第二產(chǎn)程開始時(shí)間：從宮