神外教學(xué)的查房-腦出血課件

1、腦出血患者的護(hù)理神外教學(xué)查房 2014-08-13 重慶醫(yī)科大學(xué) 9/10/20221 病史匯報(bào)神經(jīng)外科一病區(qū)10床，田維奎，男，60歲，小學(xué)文化，農(nóng)民，已婚，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴意識(shí)障礙2天”于2014.08.04.22:04急診入院，頭顱CT示：右側(cè)頂枕部腦出血伴血腫形成，出血約30ml；入院時(shí)神志嗜睡，GCS評(píng)分13分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.5mm，直接間接對(duì)光反射靈敏，無(wú)嘔吐，無(wú)四肢抽搐，無(wú)暈厥，無(wú)大小便失禁；T 36.4，P 78次/分，R 18次/分，BT213/113mmHg；既往有高血壓史5年，平時(shí)自行服降壓藥，近1年血壓控制不佳，波動(dòng)在170/90mmHg左右9/10

2、/20222 病史匯報(bào)?？茩z查：右側(cè)肢體自主活動(dòng)，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力1-2級(jí)；肌張力不高，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性；雙肺聽(tīng)診呼吸音增粗，未聞及明顯濕羅音患者平素飲食規(guī)律，口味偏咸；大小便正常；吸煙30余年患者家庭支持系統(tǒng)良好，經(jīng)濟(jì)狀況尚可，持有新農(nóng)合醫(yī)保入院診斷：1.右側(cè)頂枕部腦出血伴血腫形成 2.原發(fā)性高血壓3級(jí) 很高危組 3.蛛網(wǎng)膜下腔出血9/10/20223 病史匯報(bào)2014.08.04患者入院，給予常規(guī)護(hù)理，完善頭顱CT等相關(guān)檢查，并給予降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。2014.08.05復(fù)查頭部CT提示：血腫量較前有擴(kuò)大2014.08.06患者訴頭痛明顯加重

3、，煩躁不安，急診復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)出血增加或水腫加重，經(jīng)與家屬溝通后，完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，急診在全麻下行“右側(cè)頂枕部開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”。2014.08.06患者手術(shù)順利，術(shù)后帶經(jīng)口氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，予以抗感染，降顱壓，抑酸護(hù)胃，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善呼吸等對(duì)癥治療。2014.08.08患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)對(duì)癥治療。9/10/20224 病史匯報(bào)2014.08.09患者查血白細(xì)胞12.71*109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.7%，提示肺部感染，繼續(xù)使用“他唑仙”防止感染，血壓高，給予“絡(luò)活喜+科素亞”控制血壓，繼續(xù)降顱內(nèi)壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，觀察生命體征，意識(shí)、瞳孔變化2014.0

4、8.10患者術(shù)后第4天，訴頭痛加重，考慮水腫期到來(lái)，甘露醇劑量加大，體溫稍高，予以“他唑仙”防止感染，其他治療如常2014.08.11患者血壓波動(dòng)在150/90mmHg以下，血象仍較高，繼續(xù)抗感染、促醒、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、霧化、祛痰等對(duì)癥治療；觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況9/10/20225 術(shù)前護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、再出血2.舒適度改變：頭痛 與血壓升高及顱內(nèi)壓增高有關(guān)3.有受傷的危險(xiǎn) 與腦出血致腦功能損害、意識(shí)障礙關(guān)4.自理能力下降 與出血所致肢體肌力下降或意識(shí)障礙有關(guān)5.焦慮 與頭痛，血壓控制不良有關(guān)6.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí) 與知識(shí)來(lái)源及文化程度有關(guān)9/10/

5、20226 術(shù)前護(hù)理目標(biāo)1.病人不發(fā)生因意識(shí)障礙導(dǎo)致的誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發(fā)癥2.配合藥物治療，預(yù)防腦疝發(fā)生，發(fā)生腦疝時(shí)能及時(shí)識(shí)別3.預(yù)防再出血的發(fā)生，發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)4.病人未出現(xiàn)受傷情況5.病人及其家屬對(duì)疾病有一定程度的了解并接受與配合治療6.病人及其家屬焦慮有所改善9/10/20227 術(shù)前護(hù)理措施3.有受傷的危險(xiǎn) 與腦出血致腦功能損害、意識(shí)障礙關(guān)病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征，肢體功能變化，觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐等；休息：絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15-30，減輕腦水腫；病室環(huán)境安靜，護(hù)理操作集中進(jìn)行，以減少刺激；安全：必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束；

6、保持呼吸道通暢，以防誤吸、窒息；避免劇烈咳嗽、用力排便等顱內(nèi)壓增高的因素；飲食：給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，補(bǔ)充足夠水分和熱量；加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理，防止便秘；床上擦浴1-2次/天，定時(shí)翻身，翻身時(shí)減少頭部擺動(dòng)幅度；保持床單位整潔、干燥；保持患肢功能位，指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；9/10/202210 術(shù)前護(hù)理措施4.自理能力下降 與出血所致肢體肌力下降或意識(shí)障礙有關(guān)提供安全方便的住院環(huán)境；日常用品如餐具、水、便器、紙巾等定位放置于床旁，方便病人隨時(shí)取用；保持活動(dòng)范圍內(nèi)光線明暗適宜；病房及浴室地面平整，防濕防滑；夜間支起護(hù)欄防護(hù)；指導(dǎo)家屬

7、協(xié)助日常生活5.焦慮 與頭痛，血壓控制不良有關(guān)建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行積極的有效溝通；適當(dāng)?shù)慕o以心理安慰，情感支持，樹(shù)立信心；及時(shí)反饋病人的病情變化及治療方案；營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠，保證休息9/10/202211 術(shù)前護(hù)理措施6.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí) 與知識(shí)來(lái)源受限及文化程度有關(guān)疾病預(yù)防知識(shí)指導(dǎo)：避免血壓升高的各種因素，包括保持情緒穩(wěn)定，建立健康的生活方式，保證充足的睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免勞累，戒煙酒，保持大便通暢，低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食；用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑正確服用降壓藥，維持血壓穩(wěn)定；病情監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)病人家屬測(cè)量血壓的方法和對(duì)疾病病情變化表現(xiàn)的識(shí)別9/10/202212

8、術(shù)后護(hù)理措施1.降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成體位:抬高床頭15-30。保持頭與脊柱同一直線、避免過(guò)伸過(guò)屈；病情觀察和記錄:觀察記錄病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。注意病人的電解質(zhì)平衡，要防止水鈉潴留和低鉀血癥；對(duì)抗腦水腫:脫水:20%甘露醇、速尿。限制入量15002000ml/d，尿量600ml/d。激素:地米、氫可。盡早短期使用。過(guò)度換氣:維持PaCO2：30-35mmHg(正常35-45mmHg)，不可低于25mmHg以免腦缺血。2.控制高血壓以防止進(jìn)一步出血控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進(jìn)一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過(guò)低，以防供血不足。一般以維持在15016

9、0/90100mmhg為宜。 9/10/202216 術(shù)后護(hù)理措施3.保持呼吸道通暢病人應(yīng)取側(cè)臥位，將頭偏向一側(cè)。防止嘔吐物反流造成誤吸。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時(shí)吸出。為預(yù)防肺炎，應(yīng)經(jīng)常翻身叩背。使呼吸道內(nèi)分泌物引流通暢，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物。做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，以確保呼吸道通暢4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，補(bǔ)充足夠水分和熱量；定期評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況:如體重等9/10/202217 術(shù)后護(hù)理措施5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理腦疝：密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔及生命體征；積極做好搶救準(zhǔn)備。上消化道出血：是腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍，糾正供氧不足；維持水、電電解質(zhì)、酸堿平衡；及早給予營(yíng)養(yǎng)支持；止血?jiǎng)?；手術(shù)；肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸；壓瘡:保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。一般情況較好者可3-4小時(shí)翻身一次；廢用綜合征:保持肢體功能位，防止足下垂。每日2-3次被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩。9/10/202218 術(shù)后護(hù)理措施6.