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文檔簡介
1、康全力病例(bngl)分享北京(bi jn)京煤集團(tuán)總醫(yī)院ICU黃洪兵第一頁,共三十五頁。 基本(jbn)情況 患者男性,34歲,主因“意識障礙(zhng i)5小時”于2015年6月18日入院。第二頁,共三十五頁。 發(fā)病(f bng)時情況 患者(hunzh)于5小時前突發(fā)意識障礙,呼之不應(yīng),言語含糊不清,出現(xiàn)惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無咖啡色液體,非噴射狀,伴右側(cè)肢體活動不利,無肢體抽搐,無二便失禁.第三頁,共三十五頁。 輔助(fzh)檢查:頭顱CT:左側(cè)顳葉腦出血,量約80ml,中線右移(yu y);右側(cè)腔隙性腦梗塞第四頁,共三十五頁。4第五頁,共三十五頁。5第六頁,共三十五頁。6
2、既往(j wn)史1、高血壓病數(shù)年,血壓最高200/110mmHg不規(guī)律服藥,未系統(tǒng)(xtng)監(jiān)測血壓。2、無業(yè)人員,飲酒20年,每周3-5次飲酒,每次2-3兩酒,時有大量飲酒。吸煙史15年余,平均20支/日,未戒。第七頁,共三十五頁。 查體:T:36.7 HR:87次/分 RR:20次/分 BP:180/110mmHg, 嗜睡,球結(jié)膜(jim)水腫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑4mm,對光反射遲鈍;雙肺呼吸音粗,未聞及濕羅音,心臟查體未見明顯異常。腹部平軟,查體未見明顯異常。四肢肌力查體欠合作,右側(cè)肌張力減弱,右側(cè)病理征陽性,左側(cè)肌張力適中。第八頁,共三十五頁。8 初步(chb)診斷: 1.左側(cè)
3、基底節(jié)區(qū)腦出血 2.高血壓病(o xu y bn)3級 極高危 3.右側(cè)腔隙性腦梗塞 4.吸入性肺炎? 5.應(yīng)激性上消化道潰瘍 第九頁,共三十五頁。9 治療(zhlio)情況 完善檢查,急診(jzhn)全麻下行左額顳開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù),術(shù)后送ICU .第十頁,共三十五頁。10 治療(zhlio)情況第1日(6-19)甘露醇聯(lián)合呋塞米脫水降顱壓、止血、醒腦開竅等抗炎、抑酸、云南白藥胃管入等局部止血治療。血壓200/110mmHg ,持續(xù)泵烏拉(w l)地爾聯(lián)合硝普鈉降壓,維持電解質(zhì)平衡,持續(xù)泵入胰島素控制血糖。第十一頁,共三十五頁。 第1日 CK 245U/L GLU 7.80mmol/L CR
4、EA 105umol/L UA 347umol/L TCH 4.55mmol/L HDL-C 1.14mmol/L LDL-C 2.36mmol/L K 3.70mmol/L Na 143.0mmol/L CL 103.0mmol/L TP 63.10g/L ALB 42.50g/L WBC 14.2109/L NEUT% 84.60% PLT 163109/L第十二頁,共三十五頁。12 營養(yǎng)(yngyng)評估營養(yǎng)(yngyng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表顯示: BMI 24.4 3分患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險,短期內(nèi)不能進(jìn)食,需營養(yǎng)支持治療第十三頁,共三十五頁。 營養(yǎng)(yngyng)治療患者
5、入院胃液OB+,存在應(yīng)激性上消化道潰瘍出血(ch xi),在局部止血,抑酸治療。患者第1日,發(fā)熱,腸鳴音3-4次/分,無腹脹,血壓不穩(wěn),考慮 AGI級(存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險),10%gs1500ml 靜點(diǎn),鼻飼常溫開水800ml 。第十四頁,共三十五頁。第十五頁,共三十五頁。15 營養(yǎng)(yngyng)治療第2日(6-20) 發(fā)熱,血壓高,持續(xù)泵入藥物降壓,并藥物胃管入降壓,患者(hunzh)腸鳴音2-3次/分,無腹脹,胃液OB+,給予5% GS500ml胃管入,未發(fā)生胃潴留。靜脈營養(yǎng)支持。予開塞露通便,效果不佳?;颊咴陝觿×?,泵入咪酚合劑和冬眠第十六頁,共三十五頁。16第3日(6-2
6、1),患者發(fā)熱、躁動好轉(zhuǎn),意識不清,甘露醇調(diào)整(tiozhng)250ml q6h, 患者前3天無大便,予 大黃泡水,50ml tid 胃管入予米湯400ml ,分4次鼻飼。同時靜脈營養(yǎng)支持。患者腸鳴音2-4次/分加胃腸動力藥物第十七頁,共三十五頁。17 營養(yǎng)(yngyng)支持第4日(6-22) 腸內(nèi)營養(yǎng)(TPF-DM)1000ML , 20ml /H開始泵入, 增加到75ml /H , 每2小時回抽胃液, 觀察有無惡心、嘔吐、腹脹,胰島素泵入控制血糖。 繼續(xù)靜脈(jngmi)營養(yǎng)支持第十八頁,共三十五頁。18 營養(yǎng)(yngyng)支持第4日(6-22) 腸內(nèi)營養(yǎng)(TPF-DM)1000ML
7、 , 20ml /H開始泵入, 增加到75ml /H , 每2小時回抽胃液, 觀察有無惡心、嘔吐、腹脹,胰島素泵入控制血糖(xutng)。 繼續(xù)靜脈營養(yǎng)支持第十九頁,共三十五頁。19 化驗(yàn)(huyn)第4日(06-22 ) WBC 17.7109/L NEUT% 85.20 HGB159個/L GLU 8.50mmol/L TBIL 59.00umol/L ALT 62U/L AST 94U/L CK 874.00U/L BUN 16.60mmol/L CREA 199.00 umol/L K 4.40mmol/L NA 143.00mmol/L TP 69.00g/L ALB 44.00g/
8、L 胃液(wiy)OB-第二十頁,共三十五頁。20第二十一頁,共三十五頁。21 營養(yǎng)(yngyng)治療第5日 (6-23)患者繼續(xù)DM1000ML, 但出現(xiàn)腹瀉,便次數(shù)5次,輕度腹脹,腸鳴音3-5次/分便常規(guī):OB- , 鏡檢陰性,便球桿比例均為正常。 腹部(f b)超聲:腹腔脹氣,脂肪肝。第二十二頁,共三十五頁。22 治療(zhlio)第5日 (6-23)葡萄糖(急診) GLU 9.80mmol/L 鈉(急診) NA 150.00mmol/L 尿素氮(急) BUN 22.90mmol/L 肌酐(急) CREA 271.00umol/L 出現(xiàn)尿少, 予甘露醇減量250 q8h , 保持(bo
9、ch)入量5000ml , 加夫塞米和甘油果糖脫水。第二十三頁,共三十五頁。23 治療(zhlio)存在(cnzi)喂養(yǎng)不耐受?(嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo)), 有腹瀉, 腹脹。與持續(xù)鎮(zhèn)靜,胃腸動力減弱有關(guān)?考慮腎功能損害?甘露醇引起?第二十四頁,共三十五頁。24 治療(zhlio)第6日(6-24) 腸內(nèi)營養(yǎng)減速 40ml/H , 鎮(zhèn)靜藥物減量, 加蒙脫石散。 血壓維持穩(wěn)定,補(bǔ)液和靜脈營養(yǎng)支持、利尿(l nio),保持尿量3000ml, BUN 34.40mmol/L CREA 405.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.0
10、0mmol/L 大便3次/日,稀便。第二十五頁,共三十五頁。25 治療(zhlio)第7日(6-25) 腸內(nèi)營養(yǎng)減速 40ml/H , 鎮(zhèn)靜藥減量, 加蒙脫石散,血壓穩(wěn)定,補(bǔ)液和靜脈營養(yǎng)支持、利尿尿量3000ml, BUN 34.40mmol/L CREA 471.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L 甘露醇停,用甘油果糖脫水, 夜間鎮(zhèn)靜藥物停用,其躁動(zodng),但能按囑握手(左側(cè)肢體)。第二十六頁,共三十五頁。26 治療(zhlio)第8日(6-26) 患者 拔除(bch)氣管插管,腸內(nèi)營養(yǎng) 75-100ml/H , 患者血壓維持穩(wěn)定,補(bǔ)液和
11、利尿。尿量3500ml, BUN 39.60mmol/L CREA 374.00umol/L URIC 752.00umol/L LDH 598U/L NA 151.00mmol/L第二十七頁,共三十五頁。27第二十八頁,共三十五頁。28 治療(zhlio)第9日后腸內(nèi)營養(yǎng)順利,每日2000ml, 腎功能逐漸好轉(zhuǎn),高鈉血癥等好轉(zhuǎn),尿量穩(wěn)定?;颊?hunzh)大便每日1-2次,正常黃便,便常規(guī)及便球桿比例均為正常。第14日轉(zhuǎn)普通病房。第二十九頁,共三十五頁。 化驗(yàn)(huyn)指標(biāo)第三十頁,共三十五頁。30 NA第三十一頁,共三十五頁。31 6-30ct第三十二頁,共三十五頁。32 總 結(jié)1、對患者營養(yǎng)評估NRS-2002 3分,患者需營養(yǎng)支持。2、對腦出血術(shù)后患者,早期(zoq)營養(yǎng)支持對疾病轉(zhuǎn)歸有重要作用。3、康全力在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時能夠平穩(wěn)血糖,減少胰島素的用量。第三十三頁,共三十五頁。33 謝謝(xi xie)第三十四頁,共三十五頁。34內(nèi)容(ni
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