血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑致刺激性干咳機(jī)制分析

1、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑相關(guān)性咳嗽第1頁(yè)01ACEI類藥品作用機(jī)制02ACEI類藥品致刺激性干咳特點(diǎn)03ACEI類藥品致刺激性干咳發(fā)病機(jī)制及治療CONTENTS目錄第2頁(yè)ACEI類藥品介紹1第3頁(yè)JNC7指南推薦ACEI六大強(qiáng)適應(yīng)證 高血壓合并：心力衰竭心肌梗死后冠心病危險(xiǎn)原因糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)第4頁(yè)ACEI類藥品臨床應(yīng)用慢 性 心 力 衰 竭防 治 冠 心 病延 緩 腎 損 害用于原發(fā)性高血壓，腎血管性高血壓等ACEI 含有改進(jìn)胰島素抵抗和降低蛋白尿作用，尤其適合用于伴有心力衰竭、心肌梗死、糖耐量減低或糖尿病腎病高血壓患者 對(duì)高腎素及正常腎素高血壓降壓效果顯著，對(duì)低腎素高血壓也有降壓效

2、果 為高血壓治療一線藥品高 血 壓第5頁(yè)ACEI類藥品臨床應(yīng)用高 血 壓慢 性 心 力 衰 竭防 治 冠 心 病延 緩 腎 損 害用于各級(jí)心力衰竭盡早應(yīng)用ACEI可顯著改進(jìn)患者預(yù)后，降低心力衰竭患者病死率為公認(rèn)治療心力衰竭基石和首選藥品慢性心力衰竭第6頁(yè)ACEI類藥品臨床應(yīng)用高 血 壓慢 性 心 力 衰 竭防 治 冠 心 病延 緩 腎 損 害預(yù)防硝酸酯類藥品耐藥性預(yù)防心肌梗塞后左心室重構(gòu)降低AMI早期病死率預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化防治冠心病第7頁(yè)ACEI類藥品臨床應(yīng)用高 血 壓慢 性 心 力 衰 竭防 治 冠 心 病治療腎小球疾病降低蛋白尿延緩腎損害進(jìn)展延緩腎損害第8頁(yè)ACEI類藥品經(jīng)典不良反應(yīng)及禁忌

3、癥常見刺激性干咳（發(fā)生率約20%），胸痛，上呼吸道癥狀（鼻炎），血肌酐和尿素氮及蛋白尿高，血管神經(jīng)性水腫，味覺障礙（有金屬味）對(duì)已接收各種或大量利尿劑（如呋塞米80mg/d），對(duì)伴低鈉血癥、脫水、低血容量、嚴(yán)重心力衰竭者在首劑治療時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓禁忌癥：妊娠期婦女，高鉀血癥，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈狹窄者，有血管神經(jīng)性水腫史者第9頁(yè)ACEI相關(guān)性咳嗽特點(diǎn)2第10頁(yè)ACEI相關(guān)性咳嗽特點(diǎn)咳嗽是ACEI最主要并發(fā)癥之一，也是造成EH患者停用ACEI藥品主要原因不一樣人種ACEI所致咳嗽發(fā)生率不一樣，在黃色人種（如中國(guó)、日本、韓國(guó)）發(fā)生率最高，為30%-40%，而在歐洲發(fā)生率相對(duì)較低，僅20%左右第

4、11頁(yè)ACEI相關(guān)性咳嗽特點(diǎn)咳嗽特點(diǎn)：日夜均可出現(xiàn)，夜間、平臥位更為顯著，部分患者咳嗽猛烈可出現(xiàn)氣喘，常規(guī)對(duì)癥藥品治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)；藥品應(yīng)用后咳嗽出現(xiàn)時(shí)間：普通在服用第一劑藥品后數(shù)小時(shí)，部分患者在數(shù)月后；藥品停用后咳嗽消失時(shí)間：普通為1-4周，但少數(shù)患者可達(dá)3個(gè)月；第12頁(yè)ACEI相關(guān)性咳嗽特點(diǎn)咳嗽危險(xiǎn)原因：女性，非吸煙者，伴有基礎(chǔ)疾病，如COPD、哮喘或既往患有結(jié)核；基因多態(tài)性：是影響不一樣人種ACEI相關(guān)性咳嗽發(fā)生率不一樣原因之一；第13頁(yè)ACEI相關(guān)性咳嗽發(fā)病機(jī)制及治療3第14頁(yè)血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑發(fā)揮藥理作用主要機(jī)制ACEI是唯一含有干預(yù)RAAS和激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)雙系統(tǒng)保護(hù)藥經(jīng)過(guò)

5、競(jìng)爭(zhēng)性抑制血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶(Angiotensin Converting Enzyme，ACE)從而降低腎素血管擔(dān)心素醛固酮系統(tǒng)(Renin angiotensin aldosterone system；RAAS)活性同時(shí)抑制血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶可降低緩激肽降解從而提升激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(Kininogen kinin system；KKS)活性 第15頁(yè)血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑發(fā)揮藥理作用主要機(jī)制RAAS系統(tǒng)ACEACEI激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)激肽降解激肽增多血管擴(kuò)張血壓降低刺激性干咳血管神經(jīng)性水腫激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)第16頁(yè)ACEI相關(guān)性咳嗽發(fā)病機(jī)制當(dāng)前 ACEI 引發(fā)咳嗽確實(shí)切機(jī)制仍未明了，有

6、研究推測(cè)可能是因?yàn)?ACEI 抑制了血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶（ACE）活性，造成 ACE降解底物緩激肽在組織中發(fā)生積聚，緩激肽積聚后，能夠經(jīng)過(guò)各種路徑誘發(fā)咳嗽第17頁(yè)ACEI相關(guān)性咳嗽發(fā)病機(jī)制ACEI相關(guān)性咳嗽主要神經(jīng)遞質(zhì)包含緩激肽（BK）、P物質(zhì)（SP）、組胺和NO，炎癥介質(zhì)包含前列腺素（PG）和血栓素（TX）等包含兩條通路：ACE-BK-炎癥通路和ACE-BK-速激肽通路第18頁(yè)ACEI相關(guān)性咳嗽發(fā)病機(jī)制ACEIACE活性降低BK降解降低B1受體激活炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和釋放B2受體激活NO釋放直接刺激肺部C纖維刺激磷脂酶A2提升C纖維介導(dǎo)咳嗽敏感性咳嗽ACE-BK-炎癥通路第19頁(yè)ACEI相關(guān)性咳嗽發(fā)病

7、機(jī)制ACEIACE活性降低BK直接作用于咳嗽反射傳入神經(jīng)NO釋放速激肽降解降低速激肽釋放增加釋放SP和神經(jīng)激肽A和B促進(jìn)氣道炎癥改變氣道平滑肌收縮咳嗽ACE-BK-速激肽通路第20頁(yè)ACEI相關(guān)性咳嗽治療ACEI相關(guān)性咳嗽診療明確后，停用ACEI是最主要治療方法，然而有部分患者，尤其是咳嗽程度較重和咳嗽晚發(fā)相患者需要給予對(duì)癥止咳治療血栓素拮抗劑、阿司匹林或鐵劑能降低ACEI引發(fā)咳嗽發(fā)生。對(duì)有干咳者給予硫酸亞鐵一次0.3g，一日3次；或阿司匹林一次0.25g，一日3次；或以色甘酸鈉氣霧吸入第21頁(yè)總結(jié)已經(jīng)有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí) ACEI 能夠降低慢性心衰患者死亡率，能夠有效改進(jìn)心梗及心衰后心室重

8、塑。當(dāng)前該類藥品已經(jīng)成為治療慢性心衰、心梗以及高血壓基石。ACEI類藥品不良反應(yīng)不可忽略，造成停藥和影響患者生活質(zhì)量，依從性下降。正確處理ACEI類藥品相關(guān)不良反應(yīng)，能夠提升患者用藥依從性，提升患者臨床獲益。第22頁(yè)參考文件Dicpinigaitis P V. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.J. Chest, , 129(1):169S-173S.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中應(yīng)用中國(guó)教授共識(shí)J. 中國(guó)循環(huán)雜志, , 31(5):420-425.廖玉華, 程龍獻(xiàn). 為何血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑能降低高血壓患者死亡率?J. 臨床心血管病雜志, (8):561-563.詹軼秋, 金悅, 李玉珍. 血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑臨床應(yīng)用概述J. 中國(guó)合理用藥探索, , 7(1):3-6.James P A, Oparil S, Carter B L, et al. Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Press