腦梗死護(hù)理查房課件

1、腦梗死護(hù)理查房課件腦梗死護(hù)理查房課件查房內(nèi)容病史介紹入院查體診療計(jì)劃輔助檢查護(hù)理問題及措施護(hù)理評價(jià)出院指導(dǎo)查房內(nèi)容病史介紹病史介紹 患者因“突發(fā)左側(cè)肢體無力1周，加重伴咳嗽、咳痰3+天”，患者入院前1周，無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，左上肢持物不穩(wěn)，在攙扶下可行走，行走時(shí)拖拽左下肢，3+天前受涼后肢體無力明顯加重，雙下肢無力，不能站立，左上肢上抬受限，伴咳嗽、咳白色泡沫樣痰液，不易咳出，伴畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39，在“中醫(yī)院輸液治療”后無明顯好轉(zhuǎn)，今為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“腦梗死”于2015-06-14 16:48收住我科，患病來精神差，食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。發(fā)現(xiàn)

2、“高血壓病”10+年，最高收縮壓180+mmHg，長期口服“藥物”降壓，具體不詳，帶入保留尿管， 引流出淡黃色清亮尿液。病史介紹 患者因“突發(fā)左側(cè)肢體無力1周，加重伴咳嗽、咳痰3病史介紹既往史：40+年前患“肺結(jié)核”，治療后好轉(zhuǎn)；半月前患“左側(cè)三叉神經(jīng)帶狀皰疹”，治療后好轉(zhuǎn)，具體不詳；否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于自貢市，長期居住自貢市，吸煙嗜好，吸煙40+年，每日10+支，有戒煙，戒1+年。有飲酒嗜好，嗜酒40+年，每日200克，戒酒1+年?；橛罚阂鸦?，適齡結(jié)婚，配偶體健。育有4子女，目前僅有1子，其他子女已故，具體不詳。家族史:家族中無類似病史。無遺傳病及傳染病家族史。病史介紹既往史

3、：40+年前患“肺結(jié)核”，治療后好轉(zhuǎn)；半月前患病史介紹 腦梗死(右側(cè)大腦半球) 肺部感染高血壓病3級極高危 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊形成骶尾部褥瘡 病史介紹 入院查體T:38.1 P:78次/分 R:19次/分 BP:133/77mmHg主要體征：意識(shí)清楚，言語欠清，反應(yīng)稍遲鈍，對答切題，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，四肢肌張力不高，左側(cè)上肢肌力3級，下肢肌力1級，右側(cè)上肢肌力5級，下肢肌力2級，左側(cè)痛覺減退，雙側(cè)病理征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。骶尾部可見面積約67cm皮膚水泡，未破裂。入院查體T:38.1 P:78次/分 R:19診療計(jì)劃

4、完善相關(guān)輔助檢查老年科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理下病危低鹽低脂飲食吸氧、心電監(jiān)護(hù) 營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，抗感染，抑酸護(hù)胃止咳祛痰予，慢性小腦電刺激治療改善循環(huán)等治療，骶尾部壓瘡貼換藥。診療計(jì)劃完善相關(guān)輔助檢查輔助檢查頭顱CT（2016.06.10本院）示：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)側(cè)腦室旁及右側(cè)丘腦腔隙性腦梗死，部分陳舊。輔助檢查頭顱CT（2016.06.10本院）示：1、雙側(cè)基底知識(shí)拓展 腦梗死的定義腦梗死的病因腦梗死的臨床表現(xiàn)知識(shí)拓展 腦梗死的定義腦梗死的病因腦梗死的臨床表現(xiàn)腦梗死的定義腦梗死(cerebralinfarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke，CI

5、S)，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，約占全部腦卒中的70-80%。它的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。腦梗死的定義腦梗死(cerebralinfarction，C腦梗死護(hù)理查房課件 腦梗死的病因腦血栓形成的病因基礎(chǔ)主要為動(dòng)脈粥樣硬化，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)中的90%可歸咎于10個(gè)簡單的危險(xiǎn)因素，它們依次是高血壓病、高血脂、糖尿病、心臟疾病、飲食不當(dāng)、缺乏體育鍛煉、過量飲酒、吸煙、腰臀比過大、過度的精神精神壓力及抑郁，需要指出的是，以上大多數(shù)危險(xiǎn)因素都是可以控制的。腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。 腦梗死的病因腦血栓形成的病因基礎(chǔ)主要為動(dòng)脈粥樣硬

6、化，00腦梗死護(hù)理查房課件血管壁本身的病變最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化，且常常伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動(dòng)脈炎癥如：結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織病等，此外，先天性血管畸形、血管壁發(fā)育不良也可引起腦梗死，由于動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處和彎曲處，故腦血栓形成的好發(fā)部位為頸動(dòng)脈的起始部和虹吸部，大腦中動(dòng)脈起始部，椎動(dòng)脈及基底層中下段等。血管壁本身的病變最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化，且常常伴有高血壓、高 形成血栓的機(jī)理心、血管內(nèi)膜損傷內(nèi)膜受到損傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生變性、壞死脫落，內(nèi)皮下的膠原纖維裸露，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的因子，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，損傷的內(nèi)膜可以釋放組織凝血因子，激活外源性凝血系統(tǒng)，受損傷的

7、內(nèi)膜變粗糙，使血小板易于聚集，主要黏附于裸露的膠原纖維上。（高血壓、高血脂、糖尿病、腦動(dòng)脈炎。血流改變血流變慢和血流產(chǎn)生漩渦等。血液性質(zhì)改變主要是指血液凝固性增高，見于血小板和凝血因子增多。如在嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)后及大手術(shù)后。 形成血栓的機(jī)理心、血管內(nèi)膜損傷腦梗死護(hù)理查房課件臨床表現(xiàn)腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1-2天達(dá)到高峰。(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢

8、體無力、大小便失禁等。臨床表現(xiàn)腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在輔助檢查1.腦CT：腦梗死主要表現(xiàn)為（病灶的低密度影）腦梗死重要的特征性表現(xiàn)，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。 2.腦MRI檢查 ： 能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。 3.DSA、MRA、CTA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查 ： 此4項(xiàng)檢查的主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因。 輔助檢查1.腦CT：腦梗死主要表現(xiàn)為（病灶的低密度影）腦梗死鑒別腦梗死與腦出血鑒別腦梗死與腦出血護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)與肺部感染、分泌物多、痰液粘稠、不能有效咳嗽有關(guān)2.軀體移動(dòng)障礙 腦缺血、缺氧導(dǎo)致

9、運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)3.體溫升高與感染有關(guān)4.皮膚完整性受損與肢體癱瘓、長期臥床、護(hù)理不當(dāng)、大小便失禁有關(guān)5.排尿模式的改變與感知改變、大小便失禁有關(guān)。6.焦慮/抑郁與偏癱、缺乏社會(huì)支持、擔(dān)心預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)7.知識(shí)缺乏缺乏疾病、藥物及護(hù)理等相關(guān)知識(shí)有關(guān)8.有失用綜合征的危險(xiǎn)與偏癱所致長期臥床有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染 、深靜脈血栓形成、肢體攣縮、顱內(nèi)壓增高等護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)與肺部感染、分泌物多、痰液粘稠、不護(hù)理措施1.體位：病人采取平臥位增加腦組織的血液供應(yīng)，禁用冰袋等冷敷頭部。2.病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察神志瞳孔變化情況，觀察患者肌力、張力的恢復(fù)情況，觀察患者皮膚情況。

10、3.飲食的護(hù)理：給予低鹽低脂飲食或半流質(zhì)飲食，清淡易消化富有營養(yǎng)。4.生活護(hù)理：完成晨晚間護(hù)理，保證病人每日至少床上擦浴2次，擦浴時(shí)關(guān)好門窗，保護(hù)隱私。護(hù)理措施1.體位：病人采取平臥位增加腦組織的血液供應(yīng)，禁用冰保持呼吸道通暢：床旁備吸引裝置，及時(shí)清除口腔分泌物，進(jìn)食時(shí)采取端坐臥位或半臥位。高熱的護(hù)理：38時(shí)降溫、用藥、觀察體溫、營養(yǎng)與水分的補(bǔ)充、皮膚的護(hù)理及記錄。會(huì)陰部的護(hù)理：使用柔軟、棉質(zhì)干凈的尿布，有尿液后及時(shí)更換并且用溫水清洗會(huì)陰，保持局部清潔干燥。防止跌倒/墜床：掛警示牌，安全設(shè)施必須加床檔保護(hù)，加強(qiáng)對患者、家屬、護(hù)工的反復(fù)或案例宣教、嚴(yán)格交接、做好預(yù)防工作。保持呼吸道通暢：床旁備吸

11、引裝置，及時(shí)清除口腔分泌物，進(jìn)食時(shí)采肺部感染的護(hù)理密切觀察呼吸、氧飽和度情況及痰鳴音保持呼吸道通暢：必要時(shí)吸痰濕化呼吸道：霧化吸入、多飲水、病室溫濕度翻身、拍背、震動(dòng)排痰吸氧晨間的咳嗽、自主排痰健康宣教肺部感染的護(hù)理密切觀察呼吸、氧飽和度情況及痰鳴音心理護(hù)理特點(diǎn)：震驚否定 低落悲觀依賴接受、配合對策：建立優(yōu)良的環(huán)境，使患者心情舒暢，取得患者的信任，想患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，了解疾病病程及預(yù)后，重視患者的主訴鼓勵(lì)其表達(dá)自身感受、耐心解答患者的疑問，指導(dǎo)家屬對患者的照顧，使患者感到來自家庭的支持關(guān)心及安慰病人增強(qiáng)自信心。心理護(hù)理特點(diǎn)：震驚否定 低落悲觀依賴接受、配合 保留尿管的護(hù)理保持通暢：

12、定時(shí)擠捏管道，保持通暢，勿折疊、扭曲、壓迫管道氣囊：15ml滅菌注射用水固定：每班檢查尿管，告知患者尿管重要性切勿自行拔出，若尿管不慎拖出，切勿自行安置，應(yīng)通知醫(yī)護(hù)人員，尿袋勿高于尿道口平面，注意膀胱沖洗時(shí)勿穿錯(cuò)，必要時(shí)用約束帶清潔:會(huì)陰擦洗bid,保持會(huì)陰清潔密閉引流：全封閉式尿液引流，定時(shí)放尿，鼓勵(lì)患者多飲水，至少2000-3000ml/d 觀察并記錄：尿液的顏色、量及性狀拔管：病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)拔出留置尿管并觀察 保留尿管的護(hù)理保持通暢：定時(shí)擠捏管道，保持通暢，勿折疊、扭用藥護(hù)理功能主治：抑制血小板聚集；中風(fēng)二級預(yù)防；降低短暫性腦缺血(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)等用法用量：飯后溫水服用，

13、不可空腹服用。每日一片，急性腦梗死100300mg觀察及注意事項(xiàng)：胃腸道反應(yīng)如：惡心、嘔吐、便血情況，觀察皮膚有無出血情況，觀察有無過敏反應(yīng)長期服用定期查肝腎功。慎用：老年患者腎功能下降。告知：出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就診。 腦梗死護(hù)理查房課件適應(yīng)癥：高血壓用法用量：每日一片80mg（6-7am）不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、病毒感染、上呼吸道感染、咳嗽、腹瀉等。護(hù)理指導(dǎo)：體位性低血壓防跌倒/墜床，按時(shí)用藥，勿自行停藥，亂用藥。用藥護(hù)理適應(yīng)癥：高血脂、動(dòng)脈板塊形成用法用量：每晚一片20mg不良反應(yīng)：胃腸道不適，頭痛、皮疹、頭暈、視覺模糊等。護(hù)理指導(dǎo)：低鹽低脂飲食，根據(jù)病情運(yùn)動(dòng)。適應(yīng)癥：高血壓用藥護(hù)理適應(yīng)癥

14、：高血脂、動(dòng)脈板塊形成 良肢位的擺放 病人院外帶入了什么？病人院外帶入了什么？24312431此病人形成壓瘡原因的分析外在因素：垂直壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、宣教不到位、護(hù)理不到位、家屬照顧病人能力的欠缺。內(nèi)在因素：肢體活動(dòng)力障礙、年齡、營養(yǎng)差、皮膚。此病人形成壓瘡原因的分析壓瘡的護(hù)理措施I期壓瘡：此期為可逆改變，及時(shí)去除致病原因，可阻止壓瘡的發(fā)展。II期壓瘡：小于5 mm小水皰要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。 直徑大于5 mm的大水皰可在無菌操作下，按照傷口消毒后在水皰邊緣用注射器抽出液體或用針頭刺破水皰；用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體，最后予潰瘍貼覆蓋。壓瘡的護(hù)理措施I期壓瘡：此

15、期為可逆改變，及時(shí)去除致病原因，可三分治療，七分護(hù)理1.定時(shí)減壓：至少每2小時(shí)翻身，一定要保持有效的翻身。三分治療，七分護(hù)理1.定時(shí)減壓：至少每2小時(shí)翻身，一定要保壓瘡的護(hù)理措施2.保護(hù)骨隆突及支撐區(qū)：選擇一種緩解壓力的器具如：翻身枕、棉墊、脈沖式充氣床墊、水床等。3.避免出現(xiàn)剪切力：床頭抬高30時(shí)發(fā)生剪切力和骶尾部受壓，半臥位時(shí)不超過30min。4.避免皮膚摩擦：協(xié)助進(jìn)行翻身、保持床單清潔、平整、無渣屑、避免對局部發(fā)紅皮膚的按摩、避免翻身時(shí)拖、拉、拽等。5.提供足夠營養(yǎng)：蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、微量元素。壓瘡的護(hù)理措施2.保護(hù)骨隆突及支撐區(qū)：選擇一種緩解壓力的器具6.健康教育：對患者及家

16、屬、護(hù)工進(jìn)行壓瘡健康知識(shí)的宣教，讓他們了解皮膚損害的原因和危險(xiǎn)性，講解預(yù)防措施。腦梗死護(hù)理查房課件護(hù)理評價(jià)1.住院期間未發(fā)生窒息及誤吸2. 能自行咳嗽、咳痰感染較前好轉(zhuǎn)3.體溫恢復(fù)正常4.壓瘡好轉(zhuǎn)5掌握移動(dòng)軀體的正確方法，在幫助下可進(jìn)行活動(dòng)6. 愛的需要得到滿足，焦慮得到改善，情緒穩(wěn)定，積極配合7.肢體功能較前有所好轉(zhuǎn)8.病人或家屬解疾病、藥物及護(hù)理等相關(guān)知識(shí)配合采取相關(guān)治療措施9.病人未發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理評價(jià)1.住院期間未發(fā)生窒息及誤吸出院指導(dǎo)啟動(dòng)腦卒中二級預(yù)防出院指導(dǎo) 公眾教育提出5S 1.突然面癱，上下肢無力，尤其在一側(cè) 2.突然語言，意識(shí)或理解障礙 3.突然頭暈平衡障礙，行走困難 4.突然

17、單眼或雙眼失明 5.突然未曾經(jīng)歷過的劇烈頭痛 公眾對早期卒中的預(yù)警信號(hào)不了解 公眾教育提出5S 公眾對早期卒中時(shí)間就是大腦 Time is brain 卒中和創(chuàng)傷一樣需要緊急救治 時(shí)間就是大腦 腦卒中二級預(yù)防1.合理使用抗高血壓藥物：高血壓是動(dòng)脈硬化的第一危險(xiǎn)因素。高血壓可加快加重動(dòng)脈硬化發(fā)展的速度和程度，血壓越高發(fā)生腦卒中或復(fù)發(fā)腦卒中的機(jī)會(huì)越大，有效降壓治療可預(yù)防心腦血管病的復(fù)發(fā)。一般來說血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。2.服用抗血小板藥物：例如阿司匹林等藥物，能夠抗血小板凝集和釋放，改善前列腺素與血栓素A2的平衡，預(yù)防血栓形成，從臨床上看，每天常規(guī)服用能夠防止腦卒中的復(fù)發(fā)。3.服用調(diào)節(jié)血脂藥物：血脂異常使得血液粘稠，血流緩慢，供應(yīng)腦的血液量減少，另一方損傷血管內(nèi)皮，沉積在血管壁形成粥樣硬化斑塊，直接導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。已患腦卒中者低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)控制在2.59mmol/L以下或者使降幅達(dá)到30%-40%。腦卒中二級預(yù)防腦卒中二級預(yù)防5.戒煙限酒：香煙中含三千多種有害