多器官功能障礙綜合征課件

1、多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfunction,MODS) 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科 王蔭槐 概 述 1973年Tilney報(bào)道腹主動(dòng)脈瘤破裂患者發(fā)生連續(xù)性系統(tǒng)衰竭。 同年Baue從診治急性壞死性胰腺炎中，發(fā)現(xiàn)序貫性地出現(xiàn)幾個(gè)器官衰竭 20世紀(jì)70年代，提出多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)概念。 1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)和危重醫(yī)學(xué)會(huì)(SSCM)推薦應(yīng)用MODS。MOF則視為MODS的終未階段，目的在于強(qiáng)調(diào)MODS是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，重視MODS的早期診斷和治療。 定 義 MODS是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和休克等急

2、性危重病情況下，導(dǎo)致多器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫地發(fā)生功能障礙或衰竭。 它不是一種疾病，甚至也不是有固定的癥候綜合征，而是在一些臨床危重病人發(fā)展到嚴(yán)重階段的共同途徑 。MODS是危重病人的重要死亡原因。 發(fā)病機(jī)制 全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 腸道屏障功能障礙，細(xì)菌移位。微血管損害。 病 因 嚴(yán)重感染是最常見(jiàn)原因，感染來(lái)源包括腹腔內(nèi)感染，腸道細(xì)菌移位，創(chuàng)傷部位的繼發(fā)感染和胃內(nèi)容物吸入所致的肺部感染等。 創(chuàng)傷 包括大手術(shù)，大面積燒傷等 休克 發(fā)病類型第一次打擊(嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù))第二次打擊(繼發(fā)性感染)恢復(fù)繼發(fā)性MODS

3、(二期遲發(fā)型或晚期MODS)機(jī)體SIRS恢復(fù)原發(fā)性MODS(一期速發(fā)型或早期MODS)圖一 原發(fā)性及繼發(fā)性MODS預(yù)防和治療 1. 迅速而有效的復(fù)蘇與監(jiān)測(cè) 主要原則是保證氣體交換，控制出血，減少休克的深度和時(shí)間，改善微循環(huán)和減少缺氧再灌注損傷。 2. 防治感染 感染灶須及時(shí)引流，徹底清除壞死組織；選用有效抗菌藥物；加強(qiáng)無(wú)菌操作防止院內(nèi)感染。 3. 及早治療首發(fā)器官功能障礙，阻斷病理連鎖反應(yīng)。4. 維持正常的胃腸功能。5. 糾正水，電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。6. 免疫調(diào)理治療。 預(yù) 后 MODS的死亡率決定于兩個(gè)重要因素，即受累的器官數(shù)和功能障礙持續(xù)的時(shí)間 受累器官的組合也是影響預(yù)后的

4、重要因素ARF合并心衰死亡率為34%，ARDS并腎衰死亡率為49%，心衰合并神經(jīng)系統(tǒng)衰竭為76%。引起MODS的原發(fā)疾病的種類也影響預(yù)后。年齡及特殊并發(fā)病，如免疫抑制、肝硬化，惡性腫瘤等也影響預(yù)后。 分 類(Classfication)少尿型急性腎衰竭(oliguric ARF)非少尿型急性腎衰竭(non-oliguric ARF) 24小時(shí)尿量超過(guò)800ml，但血中肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，多見(jiàn)于手術(shù)和創(chuàng)傷后，易于忽略，主要是由于GFR下降并不明顯，而腎小管回吸收功能降低病 因(Causes)腎前性(prerenal) 見(jiàn)表1。腎性 (renal) 見(jiàn)表2。腎后性(postrenal) 指雙側(cè)

5、腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。表1 腎前性ARF常見(jiàn)病因心輸出量減少，血容量減少 脫水(Dehydration) 出血(Hemorrhage) 過(guò)敏性休克(Anaphylactic shock) 心輸出量正?；蛟黾?，但有效血容量減少 肝腎綜合癥(Heaptorenal syndrome) 膿毒癥(Sepsis) 心臟收縮功能不良 缺血性心臟病(Ischemic heart disease) 心肌病(cardiomyopathy) 心瓣膜疾病(valvular heart disease) 心包填塞(pericardial tamponade)腎血管病變 腎動(dòng)脈狹窄(ren

6、al artery stenosis)表2 腎性ARF的常見(jiàn)原因腎缺血出血、休克、脫水腎中毒氨基糖苷類抗生素：如慶大、卡那霉素、鏈霉素重金屬：如鉍、汞、鉛、砷造影劑，阿昔洛韋、順鉑、兩性霉素B生物毒素：蛇毒、魚(yú)膽、蕈毒有機(jī)溶劑：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者燒傷、感染性休克擠壓綜合癥肝腎綜合癥臨床表現(xiàn)(Clinical findings)1. 體液潴留(fluid overload)高血壓(hypertension)，水腫(edema)，急性肺水腫(Actue pulmonary edema)2. 電解質(zhì)失調(diào)(Electrolyte disturbances)高鉀血癥(Hyperkalemi

7、a)，高鎂血癥(Hypermagnesemia)，高磷血癥(Hyperphospatemia)低鈉血癥(Hyponatremia)，低鈣血癥(Hypocalcemia)，低氯血癥(Hypochloremia)3. 代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis)4. 尿毒癥癥狀與體征胃腸道惡心、嘔吐、上消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)改變、嗜睡、昏迷心血管系統(tǒng)心包炎(pericarditis)，尿毒癥心肌癥(Uremic cardiomyopthy)呼吸系統(tǒng)胸膜炎(pleuritis)，尿毒癥肺炎(Uremic pneumonitis)血液系統(tǒng)出血、貧血免疫系統(tǒng)粒細(xì)胞功能損害(Impaired

8、granulocyte function) ，淋巴細(xì)胞功能損害(Impaired lymphocyte function)診斷要點(diǎn)(Diagnosis)病 史(history)低血壓，有無(wú)輸血史有無(wú)接觸過(guò)經(jīng)腎排泄或有腎毒性藥物治療有無(wú)引起上尿路梗阻因素?zé)齻?、?chuàng)傷、感染、嚴(yán)重肝病史尿液檢查(urinalysis)記錄尿量、尿色改變尿比重或尿滲透壓測(cè)定，腎前性ARF為高滲尿腎性ARF為等滲尿尿常規(guī)檢查，有無(wú)RBC，WBC及管型血液檢查(blood test)血尿素氮及肌酐測(cè)定血清電解質(zhì)測(cè)定腎前性ARF與腎性ARF鑒別項(xiàng) 目腎前性ARF腎性ARF尿比重(urine gravit)1.0201.010

9、1.014尿滲透壓(urine osmolality,mmol/L)500400尿常規(guī)(routine urinalysis)正常腎衰管型尿鈉(urine Na,mmol/L)40尿肌酐/血肌酐(urine/plasma creatinine)30:120:1FNNa (%)1RFI1血細(xì)胞比容升高下降自由水清除率(ml/h)-206.5mmol/L時(shí)行血液透析。4. 糾正酸中毒5. 控制感染應(yīng)避免有腎毒性及含鉀藥物 青霉素類腎毒性最低，可以用常用量 頭孢類頭孢一代、二代體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，腎毒性強(qiáng)，最好不用，頭孢三代以肝臟排泄為主，不必調(diào)整劑量。 -內(nèi)酰胺類主要由腎排泄，應(yīng)減量使用 糖基糖苷類

10、腎損害作用較大，應(yīng)避免使用，若必須使用，可延和用藥間隔時(shí)間，于23日或34日重復(fù)一次 喹諾酮類 應(yīng)減量(1/2)使用血液凈化(Hemopurification)1. 指征：血肌酐442umol/L，血鉀6.5mmol/L，嚴(yán)重代謝性酸中毒，水中毒癥狀和體征，尿毒癥癥狀嚴(yán)重者。2. 常用方法血液透析(Hemodialysis)腹膜透析(peritoneal dialysis)超濾(ultrafiltration)3. 特點(diǎn)方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)血液透析快速糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)需建立血管通道，抗凝費(fèi)用高，需特殊設(shè)備，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)有影響腹膜透析不需特殊設(shè)備，無(wú)需建立血管通道和抗凝，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)無(wú)影響，費(fèi)用相對(duì)較低糾正代謝失衡慢，可引起漏液和腹腔感染超濾血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好，快速糾正水失衡需動(dòng)脈通道，需昂貴設(shè)備，抗凝，且對(duì)K+、Cr、BUN的透析效果不佳預(yù) 防(Prevention)預(yù)防