重癥胰腺炎的急診腹膜透析治療課件PPT

1、重癥胰腺炎的急診腹膜透析治療02-12呼吸急促，50次/分，煩躁不安，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后舌后墜明顯，予以氣管插管，機械通氣，參數(shù)不高，血氧飽和度在正常范圍，行床邊局麻下腹腔置管，腹膜透析術，見大量血性腹水引流出。用藥：泮托拉唑 40mg q12h生長抑素 250ug/h 泵入 1.5%腹膜透析液 1000ml q2h 每次留腹 1小時(12000ml/天，6袋）左旋氧氟沙星 0.4 qd，烏司他丁 20萬 q8h 人血白蛋白 10g qd胰島素 120u/24h血漿 400ml呼吸機 PSIMV模式PS 18cm PEEP 5cm FiO2% 50% Vt 400ml，末梢血氧飽和度 100%甘油果糖

2、 250ml q12h02-17我院CT檢查02-12入院時檢查結果不調整劑量（肝臟代謝）由于國內外應用 和 治療 均為單中心、小樣本研究，兩種血液凈化方式治療 確切療效尚需大樣本多中心隨機雙盲對照研究進一步證實。臨床合并感染的手術治療：“進階式”治療是近年普遍采用的治療策略 。條件推薦，低質量證據(jù))類脂A相關片斷 2000-4000腹膜透析與血液透析相比，腹透患者殘余腎功能下降較慢。25g q6hq8h不調整劑量（肝臟代謝）補液，血管活性藥？利尿劑？25 q6h（根據(jù)殘余腎功能和腹透計算劑量）中山大學附一院對120名腹透患者和180名血透患者觀察一年后，腹膜透析的65%有殘余腎功能，血液透析

3、的僅有35%腹膜透析相當肌酐清除率 ：10ml/min02-17我院CT檢查3 腹腔感染：院內感染分泌：腹膜血管網，淋巴系統(tǒng)吞噬細胞，間皮細胞，淋巴細胞分泌的細胞因子02-13-02-15紅細胞 4u 血漿 600ml 呼吸機 PSIMV模式PS 13cm PEEP 7cm FiO2% 50% Vt 400ml，末梢血氧飽和度 98%02-15檢查結果高容量的血液濾過會造成尿量的減少，不利于AKI腎功能的恢復？急性胰腺炎中抗生素的應用外毒素片斷 小于5000腹膜透析：清除小于常規(guī)血液透析與CRRT由于國內外應用 和 治療 均為單中心、小樣本研究，兩種血液凈化方式治療 確切療效尚需大樣本多中心隨

4、機雙盲對照研究進一步證實。并發(fā)感染時盡早抗感染治療選擇廣譜覆蓋腸道桿菌及厭氧菌的抗生素。不可透過，按CrCL10給藥 ；5%腹膜透析液 1000ml q3h，留腹1小時，4袋/天可疑胰腺感染性壞死、胰周膿腫；三通道模式: 超小通道：溶質不能通過血液凈化時血液與人工膜的接觸導致補體激活與血管活性因子釋放，損害腎功能。6mg/kg/d q72h殘余腎功能與總清除率密切相關，尿量小于 100ml/d可以視為無殘余腎功能。AKI要關注殘余腎功能嗎？25g q6hq8h02-16病人高熱，呼吸機參數(shù)升高，呼吸機 PSIMV模式PS 18cm PEEP 10cm FiO2% 80% Vt 400ml，末梢

5、血氧飽和度 93-95%輸血漿 600ml1.5%腹透液 2000ml q6h 2.5%腹透液 2000ml q6h （16000ml/天，8袋，提高濃度，增加超濾效果）泰能 0.25 q6h（根據(jù)殘余腎功能和腹透計算劑量）02-16檢查結果02-16檢查結果02-17檢查結果02-17檢查結果02-19停機拔管，每天胰島素用量 40u左右，每天白蛋白 10g肌酐 154umol/l,尿量明顯增加，調整腹膜透析為常規(guī)劑量1.5%腹膜透析液 1000ml q3h，留腹1小時，4袋/天泰能才使用3天，調整泰能用量：泰能 0.5 q6h02-19成品腹膜透析液 34元（2000ml）由于國內外應用

6、和 治療 均為單中心、小樣本研究，兩種血液凈化方式治療 確切療效尚需大樣本多中心隨機雙盲對照研究進一步證實。類脂A相關片斷 2000-4000可疑胰腺感染性壞死、胰周膿腫；按中度腎損劑量6mg/kg/d q48h治療AKI傾向于標準RRT劑量、而非一味加大治療強度。產ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，但對亞胺培南耐藥率并未明顯增加，對亞胺培南仍保持較高敏感性5%腹透液 2000ml q6h 2.對于伴有感染壞死的患者，需應用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑等，這樣也許能延遲或避免外科介入，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。KDIGO AKI指南并沒有對開始RRT

7、的指征作出明確規(guī)定，而是建議臨床醫(yī)生根據(jù)患者實際情況進行調整。致病菌： 胰腺炎合并感染時主要以內源性感染為主，致病菌主要為腸道桿菌及厭氧菌。高容量的血液濾過會造成尿量的減少，不利于AKI腎功能的恢復？慢性腎衰竭的腹膜透析常規(guī)劑量：8L/d由于國內外應用 和 治療 均為單中心、小樣本研究，兩種血液凈化方式治療 確切療效尚需大樣本多中心隨機雙盲對照研究進一步證實。重癥胰腺炎的急診腹膜透析治療02-21轉普通病房1.5%腹透液 2000ml q6h 02-22停用腹膜透析沖洗。02-25 拔除引流管 停用泰能泰能共使用10天。0.25 q6h 三天，0.5 q6h 七天。02-27 CT檢查03-0

8、3 進食03-05 出院住院 21天費用 96000 醫(yī)保 70000腹膜透析 10天。國內外關于重癥胰腺炎血液凈化以及外科手術干預時機的觀點有條件的醫(yī)院，可加用血液凈化（）方法，穩(wěn)定內環(huán)境，減輕急性肺、腎等器官功能的負荷，并可以吸附部分炎癥介質，有利于減少炎癥介質反應。臨床合并感染的手術治療：“進階式”治療是近年普遍采用的治療策略 。 第一步，外科引流，減壓或緩解腹腔感染 ；第二步，清創(chuàng)手術，清除壞死組織。 兩步驟均應遵循微創(chuàng)、有效的原則.經皮穿刺置管引流可作為首選引流方式。 適應證： 早期腹腔積液漸進性增多，壓迫周圍器官；有明顯癥狀的急性胰周積液；包裹性積液有感染證據(jù)；可疑胰腺感染性壞死、

9、胰周膿腫；全身狀況差、手術風險大和高齡等原因不適合外科手術。 部分患者充分引流后可避免手術。國內外重癥醫(yī)學對于腹膜透析的認識腹膜透析的應用（P471-476）腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不僅有良好的滲透和擴散作用，還有吸收和分泌的功能，成人的腹膜面積為2-3平方米，較雙側腎臟的腎小球濾過總面積（約1.5平方）和一般的血液透析膜面積（0.8-1平方）為大。腹膜透析仍然是治療急性腎衰竭，幫助患者渡過危險期的一種有效治療方法。對于重癥急性腎衰竭患者，連續(xù)性腎臟替代治療可能優(yōu)于腹膜透析。腹膜透析（PD）原理是把腹膜當作天然的半透膜，通過彌散清除溶質，外科危重患者因為大多數(shù)人沒有足夠的腹膜面積進行物

10、質交換，腹脹，導管滲漏，感染等，PD應用很受限。腹膜透析治療重癥胰腺炎的特點 清除炎癥因子更有效？ 腹腔內，腹腔壓力，彌散對流,分泌。 有利于保護殘余腎功能和急性腎衰的恢復？ 安全，快速，簡單，經濟？ 并發(fā)癥少，無需抗凝 有利于簡化抗生素劑量的調節(jié)。 清除能力的比較HVHF較標準腎臟劑量的連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過可更好地增加對炎性介質的清除作用，但炎性介質的清除除了受其自身理化性質的影響外，還與治療方式、血濾濾柱的篩選系數(shù)、跨膜壓、膜的吸附能力、患者的血流動力學等諸多因素有關；同時，日前對全部細胞因子介質譜還不清楚。因此，不管是HVHF還是連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過，其清除炎性介質的機制尚不完全

11、明了，有待進一步研究。原理與機制彌散對流吸附500 500050000LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000 緩激肽 1060B內非肽 4000外毒素的分子量LPS 200000-900000 類脂A相關片斷 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片斷 小于5000炎癥介質和外毒素的分子量生長抑素 250ug/h 泵入 1.(強烈推薦，高質量證據(jù))

12、2 大劑量腹膜透析的管路通暢問題：Il-b 17000TNF-a 17400血液凈化時血液與人工膜的接觸導致補體激活與血管活性因子釋放，損害腎功能。(強烈推薦，中等質量證據(jù))IL-10 35000-40000按照血肌酐清除率+ 10ml/min估計。5%腹透液 2000ml q6h 2.類脂A相關片斷 2000-4000血液凈化時血液與人工膜的接觸導致補體激活與血管活性因子釋放，損害腎功能。泮托拉唑 40mg q12h(強烈推薦，高質量證據(jù))腹膜透析置管 472元腹膜透析中溶質的轉運：在腹透時，溶質的運動是通過復雜的生物組織層進行的。和腎小球基底膜有許多類似之處，此點優(yōu)于血透。由于受各種內、外

13、因素影響，其清除能力是不斷變化的。腹膜透析系統(tǒng)由三部分組成：腹膜的血管網、腹膜、注入腹腔內的透析液。三通道模式: 超小通道：溶質不能通過 小通道：小分子，中分子物質通道，彌散對流 大通道：大分子溶質，對流小分子毒素 300KD 肌酐，尿素氮，離子中分子毒素 300-12000D, 常以測定Vit B12, B2微球蛋白為標準，腹透可以有效清除，其效果較一般血液透析模式強，大分子毒素：可能是一些細胞因子，神經毒素，蛋白修飾產物，異常蛋白產物（如蛋白羥基化，糖基化產物），對于高通量透析，高效透析，血濾以及血液灌流等血透新技術并無優(yōu)勢。腹膜透析：小分子物質，水清除較差？分泌：腹膜血管網，淋巴系統(tǒng)吞噬

14、細胞，間皮細胞，淋巴細胞分泌的細胞因子腹膜炎癥：腹膜通透性增加，蛋白流失增加，脫水超濾能力下降。腹膜透析可以造成蛋白質，維生素，微量元素的丟失。一般CAPD患者無尿毒癥狀，食欲良好，精力充沛，身心康泰，尿素氮維持在 28umol/l,肌酐維持在800umol/L為宜。在腹膜透析標準操作規(guī)程（陳香美）（p13-14）中，關于適應癥是這么寫的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒性疾??；其它，如充血性心衰、急性胰腺炎、肝性腦病或高膽紅素血癥等肝病的輔助治療、經腹腔給藥和營養(yǎng)支持。在腹膜透析（劉伏友、彭佑銘，第二版）（p120-126）中例舉了這樣幾種適應癥：慢性腎衰竭；急性腎損傷；中毒；慢性肝病和急性肝衰

15、竭；難治性充血性心衰；先天性代謝性疾?。患毙砸认傺?；銀屑病；低溫和高溫；精神分裂癥；HIV患者的PD；經腹腔營養(yǎng)治療；經腹腔血液氧合及CO2清除。在現(xiàn)代腹膜透析治療學（袁偉杰、劉軍）（p150-153）中適應癥是這樣的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒；慢性肝臟疾?。患毙愿嗡ソ?；充血性心力衰竭；先天性代謝疾?。患毙砸认傺?；牛皮癬；低溫和高溫；多發(fā)性骨髓瘤；精神分裂癥；腹膜透析與妊娠；HIV與PD；經腹腔營養(yǎng)治療；經腹腔血液氧合及CO2清除。主要通過持續(xù)灌洗清除腹腔內壞死組織、胰酶和炎癥介質，還可通過彌散，對流，分泌原理清除循環(huán)中的中大分子包括胰酶和各種炎癥介質，同時可降低腹內壓，減輕腹脹，有效緩解

16、胃腸功能障礙，防止腹腔間隔室綜合征的發(fā)生。 國內有許多文獻報道 治療 有肯定的療效。 和 均能有效清除 患者體內各種炎癥介質，穩(wěn)定內環(huán)境，均是治療 的有效方法。但 方法簡單、經濟，能較快有效清除患者腹腔內和循環(huán)中各種炎癥介質，穩(wěn)定內環(huán)境，迅速控制病情， 此法符合我國國情， 在任何醫(yī)療單位均可開展，值得深入研究。 由于國內外應用 和 治療 均為單中心、小樣本研究，兩種血液凈化方式治療 確切療效尚需大樣本多中心隨機雙盲對照研究進一步證實。 有利于保護殘余腎功能和急性腎衰的恢復？急性腎損傷KDIGO指南1 改善腎灌注 補液，血管活性藥？利尿劑？2 腎替代治療 KDIGO AKI指南并沒有對開始RRT

17、的指征作出明確規(guī)定，而是建議臨床醫(yī)生根據(jù)患者實際情況進行調整。治療AKI傾向于標準RRT劑量、而非一味加大治療強度。KDIGO AKI指南建議患者腎功能已恢復或擬姑息治療時停止RRT，但撤機的具體指征仍不明確。3 其他治療。慢性腎衰竭：殘余腎功能與總清除率密切相關，尿量小于 100ml/d可以視為無殘余腎功能。殘余腎功能對于大中分子毒物的清除以及內分泌功能是血液凈化無法替代的。腹膜透析與血液透析相比，腹透患者殘余腎功能下降較慢。中山大學附一院對120名腹透患者和180名血透患者觀察一年后，腹膜透析的65%有殘余腎功能，血液透析的僅有35%腹膜透析保護殘余腎功能原因多方面：腹透時尿素氮濃度波動少

18、，滲透壓改變幅度小。血液凈化時血流動力學改變，腎灌注受到影響。血液凈化時血液與人工膜的接觸導致補體激活與血管活性因子釋放，損害腎功能。AKI要關注殘余腎功能嗎？高容量的血液濾過會造成尿量的減少，不利于AKI腎功能的恢復？ 安全，快速，簡單，經濟？ 并發(fā)癥少，無需抗凝手術部位與材料CRRT與PD費用，收入比較CRRT臨時PD手術費深靜脈穿刺 60元腹膜透析置管 472元材料費血透管 1200元；管路濾器 1000-2500元/套 1-3套/天引流雙套管 20元透析液配置液體：三升袋17+液體 30 47元 （4000ml）成品腹膜透析液 34元（2000ml）藥物，設備肝素，微量泵，CRRT機器

19、量秤操作費用連續(xù)性血液凈化73元/小時持續(xù)腹透，腹膜透析換液 31元/小時第一天費用6500-10000元（后續(xù)增加的輸血，檢驗費用未計算入內）2000元純收入22001200 有利于簡化抗生素劑量的調節(jié)。 急性胰腺炎中抗生素的應用 根據(jù)肌酐清除率對抗生素劑量調整 CRRT和腹膜透析對抗生素的影響。SMART等研究總結大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依次為腹腔感染最常見致病菌連續(xù)藥敏監(jiān)測結果顯示，腹腔感染主要致病菌對亞胺培南敏感性高產ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，但對亞胺培南耐藥率并未明顯增加，對亞胺培南仍保持較高敏感性關于抗生素：中國指南致病菌： 胰腺炎合并感染時

20、主要以內源性感染為主，致病菌主要為腸道桿菌及厭氧菌。 膽源性胰腺炎的致病菌與膽道感染常見菌一致。 并發(fā)感染時盡早抗感染治療選擇廣譜覆蓋腸道桿菌及厭氧菌的抗生素。 不建議預防性使用抗生素，預防性使用抗生素不改善患者預后，不能減少胰外感染，不能降低需手術患者比例對于膽源性 伴膽道感染或膽道梗阻患者，宜早期應用抗生素。首選快速殺菌劑，如早期應用第一類的碳氫酶烯類或第三、四代頭孢菌素等抗生素，對于有非發(fā)酵菌感染危險的 ，可以選擇其他類碳青酶烯抗生素、加酶抑制劑的三代頭孢菌素、四代頭孢菌素或聯(lián)合用藥。 時，血胰屏障已破壞，抗生素選擇無需考慮“血胰屏障”。關于抗生素：美國指南急性胰腺炎的抗生素使用：當伴有

21、膽管炎、導管相關性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等胰腺外感染時，應使用抗生素。(強烈推薦，高質量證據(jù))重癥急性胰腺炎患者不推薦常規(guī)預防性使用抗生素。(強烈推薦，中等質量證據(jù))不推薦使用抗生素以預防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展。(強烈推薦，中等質量證據(jù))對于伴有感染壞死的患者，需應用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑等，這樣也許能延遲或避免外科介入，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。(有條件推薦，低質量證據(jù))綜合意見，考慮國情非膽源性胰腺炎：早期：使用一般抗生素預防感染：二代，三代喹諾酮；二代三代頭孢+甲硝唑中后期：有感染證據(jù)，經驗性換用碳青霉烯類。 并發(fā)癥少，無需抗凝慢性腎衰竭的

22、腹膜透析常規(guī)劑量：8L/dLPS 100000小通道：小分子，中分子物質通道，彌散對流25 q6h（根據(jù)殘余腎功能和腹透計算劑量）腹膜透析：清除小于常規(guī)血液透析與CRRT按中度腎損劑量6mg/kg/d q48h對于重癥急性腎衰竭患者，連續(xù)性腎臟替代治療可能優(yōu)于腹膜透析。Il-b 1700025g q6hq8h02-12入院時檢查結果由于受各種內、外因素影響，其清除能力是不斷變化的。25 q6h（根據(jù)殘余腎功能和腹透計算劑量）分泌：腹膜血管網，淋巴系統(tǒng)吞噬細胞，間皮細胞，淋巴細胞分泌的細胞因子25g q6hq8h藥物名稱分子量HD的影響CRRT的劑量哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：539.5；三唑巴坦：322.3可透過，2.25g q8h (CrCL10)+0.75g(透析后)按中度腎損劑