內科學課件：第十八章 急性胰腺炎

1、 急性胰腺炎 acute pancreatitis,AP第十八章 急性胰腺炎定義指多種病因導致的胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。第十八章 急性胰腺炎病因及發(fā)病機制：（一）膽道疾病壺腹部嵌頓Oddi括約肌松弛梗阻膽管炎癥及毒素 （二）胰管梗阻 （三）十二指腸降段疾病第十八章 急性胰腺炎病因及發(fā)病機制：膽石癥感染酗酒膽汁反流括約肌收縮脫氧膽酸腸肽酶激活胰蛋白酶激肽釋放酶活化緩激肽激肽血管通透性白細胞浸潤劇痛彈力酶活化血管壁彈力纖維破壞血管壞死出血胰、糜蛋白酶活化直接消化自身組織磷脂酶活化溶血磷脂酰膽堿（卵磷脂）脂肪細胞破壞脂肪酶活化皂化血鈣細菌反流入胰管破壞黏膜屏障酶激活胰腺

2、破壞+第十八章 急性胰腺炎病因及發(fā)病機制：（四）酒精第十八章 急性胰腺炎病因及發(fā)病機制：（五）手術與創(chuàng)傷（六）代謝障礙脂肪微栓 胰腺微小栓塞 影響微循環(huán)甘油三酯 脂肪酸 損傷胰腺細胞甲旁亢、維生素D過多 高鈣血癥 第十八章 急性胰腺炎病因及發(fā)病機制：（七）藥物 （八）感染及全身炎癥反應 （九）其他第十八章 急性胰腺炎病理（一）急性胰腺炎（1）急性水腫型 較多見，胰尾部多見，表現(xiàn)為胰腺腫大、充血和炎癥細胞浸潤 第十八章 急性胰腺炎病理（一）急性胰腺炎（2）急性出血壞死型：少見，胰腺內有脂肪組織換四，出血嚴重，尚可有胰腺膿腫、假性囊腫。 第十八章 急性胰腺炎病理（二）重癥急性胰腺炎炎癥波及全身，累

3、及小腸、肺、肝、腎，胰腺滲出，常伴胸水及腹水 第十八章 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)（一）輕癥急性胰腺炎（mild actue pancreatitis MAP）急性劇烈的、持續(xù)性刀割樣疼痛位于上腹部，左背部放射痛屈曲體位和前傾體位可緩解腹痛持續(xù)48小時，部分可持續(xù)一周伴惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱 第十八章 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)（二）重癥急性胰腺炎（severe actue pancreatitis SAP） 癥狀及體征 病理生理改變低血壓、休克大量炎性滲出、炎癥炎癥反應及感染全腹膨隆、張力較高，廣泛壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音少而弱，Grey-Turner征，Cullen征腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜

4、合征、胰腺出血、壞死呼吸困難肺間質水腫、ARDS、胸水、腸麻痹少尿、無尿休克、腎功能不全黃疸加深膽總管下端梗阻、肝損傷上消化道出血應激性潰瘍意識障礙，精神失常胰性腦病體溫持續(xù)升高或不降嚴重炎癥反應及感染猝死嚴重心律失常第十八章 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)（二）重癥急性胰腺炎（severe actue pancreatitis SAP）Cullen征Grey-Turner征第十八章 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)（三）中度重癥急性胰腺炎（MSAP）介于MAP與SAP之間，在常規(guī)治療基礎上，器官衰竭多在48小時內恢復恢復期出現(xiàn)胰瘺或胰腺周圍膿腫 第十八章 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)（四）胰腺局部并發(fā)癥胰瘺：包括假性囊腫、胰性

5、胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺。 胰腺假性囊腫：4周后出現(xiàn)，其形態(tài)多樣，較小時可自行吸收胰腺膿腫：積液或假性囊腫感染，發(fā)展而來。左側門靜脈高壓：假性囊腫壓迫、炎癥，導致脾靜脈血栓形成 第十八章 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)（五）全身并發(fā)癥低血壓及休克 消化道出血 細菌及真菌感染 慢性胰腺炎和糖尿病 代謝異常 血液學異常 心功能不全或衰竭 腎功能不全或衰竭 呼吸功能不全或衰竭 胰腺性腦病 多臟器功能衰竭 第十八章 急性胰腺炎輔助檢查（一）診斷SAP重要標記物淀粉酶：血淀粉酶在起病后2-12小時升高，48小時達高峰后開始下降，持續(xù)3-5天。脂肪酶：起病后24-72小時開始升高，持續(xù)7-10天。 兩種酶升高3倍

6、時有診斷意義第十八章 急性胰腺炎輔助檢查（二）反映SAP病理生理變化的實驗室指標 檢測指標 病理生理變化白細胞炎癥或感染C-反應蛋白炎癥血糖11.2mmol/L胰島素釋放減少、胰高血糖素釋放增加、胰腺壞死TB、AST、ALT膽道梗阻、肝損傷白蛋白大量炎性滲出、肝損傷BUN、肌酐休克、腎功能不全氧分壓成人呼吸窘迫綜合征血鈣2mmol/LCa離子內流血甘油三酯既是原因也是后果血鈉、鉀、PH異常腎功能受損、內環(huán)境紊亂第十八章 急性胰腺炎輔助檢查（三）了解胰腺等臟器形態(tài)改變CT表現(xiàn)分級評分正常A0胰腺實質改變、腺體局部或彌漫性腫大B1胰腺實質或周圍炎性改變，胰周輕度滲出C2胰周滲出明顯，胰腺內或胰周組

7、織積液D3胰腺內外廣泛積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫E4壞死面積評分：50% 6分評分4分為SAP或MSAP第十八章 急性胰腺炎輔助檢查 胰腺炎CT檢查第十八章 急性胰腺炎診斷重癥胰腺炎與輕癥胰腺炎的鑒別輕癥胰腺炎重癥胰腺炎器官衰竭無有局部并發(fā)癥無有Ranson標準符合3條APACHE評分8分CT分級A B C級D E級第十八章 急性胰腺炎診斷非膽源性年齡55WBC16血糖11.1LDH350u/LAST250u/L符合標準 1-2條 3-4條 6條 病死率 1% 15% 100% Ranson標準入院時膽源性年齡70WBC18 血糖12.2LDH400u/LAST250u/L入院時非膽源性H

8、ct10%BUN1.79鈣2mmol/LPaO24mmol/L液體需要6L膽源性Hct10%BUN0.71鈣2mmol/LPaO26mmol/L液體需要4L入院48h入院48h Ranson標準第十八章 急性胰腺炎診斷 APACHE標準第十八章 急性胰腺炎診斷 APACHE標準第十八章 急性胰腺炎鑒別診斷膽石癥消化性潰瘍心肌梗死急性腸梗阻第十八章 急性胰腺炎治療實驗室指標、影像學變化，評估（一）監(jiān)護第十八章 急性胰腺炎治療液體復蘇：最初48小時靜脈補液量及速度200-250ml/h,尿量0.5ml(kg.h) 酌情補充白蛋白、血漿、代血漿維持血漿膠體滲透壓呼吸功能支持：維持血氧保護度95%，出

9、現(xiàn)急性肺損傷等后予以機械通氣腸功能維護：導泄及口服抗生素 胃腸減壓 早期恢復腸內營養(yǎng)連續(xù)血液凈化：腎功能不全、胰腺腦病等 （二）器官復蘇第十八章 急性胰腺炎治療絕對禁食和胃腸減壓抑酸藥：H2受體拮抗劑。但有研究提示無明顯抑制胰腺外分泌的作用。生長抑素及其衍生物：由于生長抑素能抑制多種促胰腺分泌激素的釋放 (CCK)，從而抑制胰腺分泌。但治療結果不一。 （三）抑制胰腺分泌第十八章 急性胰腺炎治療肌肉注射哌替啶禁用嗎啡及膽堿能受體拮抗劑。 （四）鎮(zhèn)痛第十八章 急性胰腺炎治療膽源性胰腺炎：膽總管結石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥其他：Oddi括約肌功能障礙、膽道蛔蟲。 （五）內鏡主張入院后2

10、4、72小時或1周后實施。急診ERCP因易導致急性膽管炎和加重胰腺炎，應慎重。第十八章 急性胰腺炎治療導泄和清潔腸道：減少腸道細菌的生長，盡早恢復腸內營養(yǎng) 33%硫酸鎂抗生素使用：(1) 膽源性胰腺炎伴明顯得感染征象； (2) Ranson標準3項； (3)需外科手術者； (4)合并肺、尿路感染者。選用喹諾酮聯(lián)合三代頭孢，ASP者早期使用，維持14天（六）預防和抗感染第十八章 急性胰腺炎治療應用營養(yǎng)支持的一般原則： (1)輕、無并發(fā)癥的胰腺炎病人可不用； (2)重癥病人則早期應用。 (3)早期胃腸外途徑，(有條件)過渡到腸內途徑。腸外營養(yǎng)的選用 補充能量 32kcal/(kg. d)，其中氨基

11、酸攝入1.2g(kg. d) 補充水溶性維生素及脂溶性維生素 維持電解質平衡 慎用脂肪乳（七）營養(yǎng)支持第十八章 急性胰腺炎治療胰腺和胰周壞死組織感染： (1)充分抗生素使用 (2)效果不佳：胰腺或胰周穿刺、引流、清除壞死組織。腹腔間隔室綜合征： (1)抗炎、對癥治療 (2)效果不佳，開腹減壓胰腺假性囊腫： (1)6mm,觀察6-8周后，若無縮小，需要引流 （八）胰腺局部并發(fā)癥第十八章 急性胰腺炎預后輕癥：1周左右康復，不留后遺癥重癥：死亡率20%-30% (1)遺留胰腺功能不佳：繼發(fā)性糖尿病 (2)慢性胰腺炎。 第五章 消化性潰瘍 發(fā)生什么事情？入院后病情稍為緩解，自行外出吃麻辣火鍋一次 ，回來后自覺頭昏乏力、有便意，去廁所排出黃色軟便，排便后起身，