出口農(nóng)產(chǎn)品種植基地備案資料清單版

1、出口農(nóng)產(chǎn)品種植基地備案資料清單集團企業(yè)公司編碼：LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-附表1：出口食品原料種植場備案申請單位：申請單位地址： 產(chǎn)品類別：種植場名稱： 種植場地址：申請日期：年月日出入境檢驗檢疫局印制申請表填寫說明種植場申請人應當依據(jù)規(guī)定逐項填寫本表，一式二份，文字簡練、清 楚，內(nèi)容真實。本表由種植場申請人在申請種植場備案時與其他材料一并送交所在地 檢驗檢疫機構。本表局部欄目填寫說明:種植場根本狀況：描述種植場土地治理權限，土地連片狀況，是否具有 自然或者人工的隔離，種植場及其周邊環(huán)境狀況，有無污染源，如化工廠、造紙廠、專業(yè)飼養(yǎng)場、垃圾處理廠

2、、醫(yī)院及污水排放管道等，土壤或者栽培介質和澆灌水源農(nóng)殘和重金屬含量檢測狀況等。農(nóng)業(yè)投入品選購、貯存、使用與把握狀況：描述農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入 品的選購、貯存、保管、發(fā)放、配制、施用、記錄等狀況。使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單：列出打算施用的農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè) 投入品名錄。疫情疫病監(jiān)測狀況：描述種植場建立疫情疫病的監(jiān)測網(wǎng)絡、病蟲害發(fā)生 與防治、植保員履職、疫情疫病信息收集與通報、以及應急治理等狀況。有毒有害物質把握狀況：描述種植中把握有毒有害物質活動，并針對有 毒有害物質實施的產(chǎn)品抽樣、檢測、頻次，檢出不合格產(chǎn)品處理等狀況。生產(chǎn)、溯源記錄與檔案：描述種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測防治等記錄種類與治理

3、，產(chǎn)品批次和追溯治理，出口食品原料供貨證明文件治理， 記錄檔案，保存年限等狀況。申請人名稱申請人地址種植場備案出口食品生產(chǎn)加工企業(yè)?農(nóng)夫專業(yè)合作經(jīng)濟組織 主體類型種植場行業(yè)協(xié)會申請人工商營有效期限年月日至年業(yè)執(zhí)照編號月日申請人/種植場植保員負責人E-mail 地址聯(lián)系人及 備案原料類別面積/預產(chǎn)量出口食品企業(yè)自有種植場?備案種植場農(nóng)夫專業(yè)合作經(jīng)濟組織種植場? 類別行業(yè)協(xié)會種植場其他：申請人承諾：所供給的出口食品原料種植場備案申請材料真實有效。嚴格遵守國家農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的治理規(guī)定。不隱瞞或者謊報種植場重大疫情及質量安全問題，不虛報種植場生產(chǎn) 數(shù)量，不供給虛假供貨證明文件。遵守法律、法規(guī)其

4、他有關規(guī)定。申請人負責人簽字：年月日種植場的根本狀況農(nóng)業(yè)投入品選購、貯存、使用與把握狀況使用農(nóng) 藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單疫情疫病監(jiān)測狀況有毒有害物質把握狀況生產(chǎn)、溯源記錄與檔案其它擬收購原 企業(yè)名稱備案編號聯(lián)系人聯(lián)系方式料的出口食品生產(chǎn)企業(yè)信息供給的備案申請材料供給的質量安全治理制度縣級以上主管部門推舉意見(必要時)附表 2：申請單位：出口食品原料種植場備案申請表一式二份申請人工商營業(yè)執(zhí)照的復印件種植場合法使用土地的有效證明文件種植場平面圖種植場土壤和澆灌用水的檢測報告種植場質量安全治理制度，包括組織機構、農(nóng)業(yè)投入品使用治理制?度、疫情疫病監(jiān)測制度、有毒有害物質把握制度、生產(chǎn) 和追溯記錄制度等

5、種植場負責人或者經(jīng)營者身份證復印件申請人的法人、植保員身份證復印件植保員有關資格證明或者相應學歷證書復印件法律、法規(guī)規(guī)定的其他材料組織機構及職責治理制度農(nóng)業(yè)投入品治理制度疫情疫病監(jiān)測制度有毒有害物質把握制度生產(chǎn)和追溯記錄制度法律、法規(guī)規(guī)定的其他文件出口食品原料種植場備案審核記錄表樣表 用途初次審核重審核種植場名稱： 產(chǎn)品類別：審核組長： 審核人員：審核日期：年月日文件審核序號審核內(nèi)容1種植場備案申請表種植場申請人的資質工商營業(yè)執(zhí)照的復印件法人代表的身份證復印件2.2 合法治理種植場土地的權限證明種植場平面圖備案主體其它相關的證明材料種植場專職或者兼職植保員的資質種植場的土壤和澆灌用水的監(jiān)測報告

6、質量安全治理制度的組織機構及職責農(nóng)業(yè)投入品治理制度：農(nóng)藥的選購、貯存、施用及施用后的安全治理治理其它有毒有害的農(nóng)業(yè)投入品的治理記錄疫情疫病監(jiān)測制度7.1 監(jiān)測方案7.2 信息通報有毒有害物質把握制度8.1 檢測力量與抽檢狀況8.2 不合格產(chǎn)品的處理生產(chǎn)和追溯記錄制度9.1 產(chǎn)品的批次治理規(guī)章9.2 產(chǎn)量與銷售去向記錄供貨證明出具及向所在地檢驗檢疫通報狀況其它審核狀況描述符合性其它審核結果與結論：改進意見與建議：審核人員/時間：審核單位部門意見：種植場現(xiàn)場審核必要時使用序號審核內(nèi)容種植場的根本狀況種植規(guī)模、品種、實際種植面積種植場及周邊污染源狀況種植場周邊農(nóng)作物種植、隔離狀況、現(xiàn)場地塊平面分布、

7、標識狀況采收場地及倉貯狀況種植治理狀況間種主要作物品種及其農(nóng)業(yè)投入品施用受控狀況法人、植保員真實身份的核對狀況其它審核狀況描述符合性1序號23審核內(nèi)容種植場農(nóng)業(yè)投入品的把握農(nóng)業(yè)投入品合格供給商名錄農(nóng)業(yè)投入品的選購申請、運輸、標識等農(nóng)業(yè)投入品的專人專庫、出入庫登記、領用與使用治理狀況制止使用的農(nóng)業(yè)投入品的治理其它疫情疫病的監(jiān)測監(jiān)測的打算與網(wǎng)絡病蟲害發(fā)生狀況病蟲害的防治狀況信息通報應急處理其它種植場有毒有害物質的把握有毒有害物質殘留檢測力量托付有毒有害物質監(jiān)測的機構審核狀況描述符合性4企業(yè)有毒有害物質監(jiān)測結果登記狀況有毒有害物質檢測結果報告不合格產(chǎn)品追溯狀況不合格產(chǎn)品的處理狀況其它序號審核內(nèi)容溯源

8、與記錄種植記錄病蟲害防治記錄與收購方簽約狀況原料銷售、流向記錄農(nóng)業(yè)投入品選購、庫存、使用、殘留監(jiān)測記錄產(chǎn)品溯源記錄采收、供貨證明及不合格品處置記錄其它記錄審核狀況描述符合性5審核結果與結論：改進意見與建議：以上狀況是否屬實：種植場代表簽名：年月日審核人員/時間：審核單位部門意見：附表 3：備案種植場名稱 種植類別監(jiān)管工程出口食品原料種植場監(jiān)視檢查記錄表申請人 監(jiān)管日期監(jiān)管內(nèi)容狀況描述大氣、土壤和澆灌用水質量狀況種植場種植場及周邊污染狀況根本狀況 種植場位置狀況種植場周邊農(nóng)作物種植、隔離狀況現(xiàn)場地塊平面分布、標識狀況種植環(huán)境監(jiān)測結果實際種植品種、面積和產(chǎn)量播種、施肥、澆水、除草等田間農(nóng)作狀況種植

9、治理 間種主要作物品種及其農(nóng)業(yè)投入品施用受控狀況推行良好農(nóng)業(yè)標準或者其他標準狀況其它農(nóng)業(yè)投入品治理部門或者人員農(nóng)業(yè)投入品合格供給商名錄農(nóng)業(yè)投入品的把握病蟲害防治采收銷售農(nóng)業(yè)投入品的選購、貯存、領發(fā)、施用等狀況制止、限用農(nóng)業(yè)投入品狀況其它主要病蟲害發(fā)生狀況病蟲害防治綜合措施病蟲害監(jiān)測狀況植保員履職狀況其它采收后就地簡易加工或者存放場地力量與衛(wèi)生條件作為出口食品原料簽約、銷售、流向、供給數(shù)量狀況出口食品生產(chǎn)加工企業(yè)對原料質量反響意見其它產(chǎn)品檢測狀況生產(chǎn)記錄檔案與質量追溯監(jiān)管人簽名有毒有害物質檢測力量托付的有毒有害物質檢測機構企業(yè)有毒有害物質檢測結果登記狀況不合格產(chǎn)品追溯狀況不合格產(chǎn)品的處理狀況其它種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測防治等記錄治理狀況產(chǎn)品批次溯源治理、出口食品供貨證明文件狀況生產(chǎn)質量記錄真實有效、準時完整狀況建立生產(chǎn)質量記錄