慢阻肺急性加重及其處理

1、慢阻肺急性加重及其處理第1頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)急性加重的概念 第2頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三急性加重的概念 急性加重影響COPD患者的生活質(zhì)量和預(yù)后因高碳酸血癥急性加重住院的患者，住院病死率約為10%，其長期預(yù)后很差。在需要機(jī)械通氣的患者，1年的病死率達(dá)到40%；而且在因COPD加重住院以后的3年內(nèi)，全因病死率更高（達(dá)49%

2、）高齡、肺功能減低、健康狀況差、糖尿病、收入ICU之前的生活質(zhì)量，是因急性加重住院COPD患者病死率的重要危險(xiǎn)因素第3頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三COPD急性發(fā)作危害嚴(yán)重AECOPD諸多危害AECOPD是COPD 病程中重要事件，常導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，是病死率和病殘率升高、生活質(zhì)量下降相關(guān)的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，約1/3患者需住院治療病死率高，院內(nèi)病死率為3-4%，ICU病死率為24%預(yù)后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率約為23-36%第4頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三1 確定急性加重的

3、原因 2 急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)3 院外治療4 住院治療COPD急性加重的處理 中國COPD指南第5頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣管感染， 主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)鑒別確定急性加重的原因 第6頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三The most common cause of an exacerbation are infectionof the

4、 tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one third of severe exacerbations cannot be identified. 確定急性加重的原因 GOLD第7頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三COPD患者合并肺栓塞 螺旋CT、血管造影和血漿D-二聚體檢測(cè)在診斷COPD加重患者發(fā)生肺栓塞時(shí)有重要作用，但核素通氣灌注掃描在此診斷價(jià)值不大低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上可能提示肺栓塞的存在，如果臨床上高度懷疑合并肺栓塞，則應(yīng)同時(shí)處理COP

5、D和肺栓塞確定急性加重的原因 第8頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三肺栓塞與COPD急性加重可以非常難以鑒別，特別是在晚期COPD；因?yàn)橛倚氖曳蚀?、肺?dòng)脈增寬，ECG改變和胸片表現(xiàn)，兩者容易混淆。COPD患者合并肺栓塞 確定急性加重的原因 GOLD 2009年 更新補(bǔ)充：在嚴(yán)重需要住院的急性加重患者，應(yīng)考慮到肺栓塞的診斷，特別是在肺栓塞驗(yàn)前概率中度-高度的患者第9頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三肺栓塞可加重呼吸癥狀，例如呼吸困難和胸痛，而COPD患者由于多種因素（活動(dòng)受限、炎癥、合并癥）發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性高。但在COPD加重病例中，肺栓塞的患病

6、率尚不確定。Rizkallah等進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析，以確定在需要住院和不需要住院的COPD加重患者中，文獻(xiàn)報(bào)道的肺栓塞患病率。作者檢索的文獻(xiàn)只包括利用CT掃描或肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞的橫斷面或前瞻性研究。Chest 2009;135;786-793COPD患者合并肺栓塞背景資料 確定急性加重的原因 第10頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三確定急性加重的原因 研究結(jié)果檢出文獻(xiàn)2407篇，5篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)（樣本量550例患者）總體上肺栓塞的患病率為19.9% (95% CI 6.7%-33.0%)患病率在住院患者為24.7%（95%CI 17.9%-31.4%,

7、 p=0.001） 高于急診非住院患者（3.3%）就診癥狀和體征在有和無肺栓塞的患者，并未顯示差異 研究結(jié)論4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能會(huì)有肺栓塞。因COPD加重病情較重需要住院的患者，應(yīng)該考慮到肺栓塞的診斷，特別是在驗(yàn)前概率為中高度的患者COPD患者合并肺栓塞 背景資料 Chest 2009;135;786-793第11頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三AECOPD患者D-二聚體500 g/L和（或）DVT（+）D-二聚體CTPA 和（或）同位素肺通氣/灌注掃描PTE（-）PTE（+）查體、血常規(guī)、血?dú)夥治鲭p側(cè)上、下肢靜脈B超2006.62010.

8、2住院患者卓婕,白澎,李莉, 孫永昌. 低氧血癥是COPD急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011;10(2):112-115北京同仁醫(yī)院 AECOPD合并肺栓塞臨床分析第12頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三表1 低氧血癥組和非低氧血癥組患者一般臨床資料項(xiàng)目低氧血癥組（ n=84）非低氧血癥組（n=198）男/女（例）67/17153/45年齡（歲）7310759白細(xì)胞（109/L）10.21.1*0.80.73D-二聚體（g/L） 792.9103.1*485.287.7FEV1%pred（%）567 *6311PaO2（kPa）7.1

9、1.3 *8.91.5合并其他疾病 高血壓 冠心病 糖尿病27（32%）21（25%）23（27%）73（37%）51（26%）52（27%） 臨床特征 胸痛 咯血 下肢疼痛21（25%）5（6%）5（6%）*51（26%）10（5%）0（0%）D-二聚體500 g/L52（62%）*97（49%）第13頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三表2 低氧血癥組和非低氧血癥組患者VTE發(fā)生情況 例（%）項(xiàng)目低氧血癥組（n=84）非低氧血癥組（n=198）DVT16（19.1%）*1（0.5%）PTE3（3.6%）*0（0%）VTE發(fā)生率16（19.1%）*1（0.5%）兩組VT

10、E總發(fā)生率 17/282（6%）多元回歸分析，PaO260 mm Hg與VTE明顯相關(guān) （r =0.83，P=0. 028）卓婕,白澎,李莉, 孫永昌. 低氧血癥是COPD急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011;10(2):112-115第14頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三10%-30%的明顯為COPD急性加重的患者對(duì)治療無反應(yīng)。在這些患者應(yīng)重新評(píng)估其他可加重癥狀或貌似AECOPD的疾病，包括肺炎、CHF、氣胸、胸腔積液、肺栓塞、心律失常其他疾病的鑒別 血清BNP（brain-type natriuretic peptide) 與其他

11、臨床資料一起，可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于CHF的急性呼吸困難，可將其與COPD加重鑒別開來GOLD確定急性加重的原因 第15頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等。此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)第16頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)鈾z

12、測(cè)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)判斷COPD加重的嚴(yán)重程度甚為重要本次加重期肺功能和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果與既往對(duì)比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更重要對(duì)于嚴(yán)重COPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時(shí)送醫(yī)院救治。急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)第17頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)動(dòng)脈血?dú)夥治鲮o息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO260 mm Hg和(或)SaO290，提示呼吸衰竭；如PaO2 70 mmHg，pH7.30提示病情危重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療 第18頁，共44頁，2022

13、年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三院外治療 對(duì)于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療； 沙丁胺醇2500g、異丙托溴銨500g、或沙丁胺醇1000g +異丙托溴銨250500g霧化吸入，24次/d第19頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三院外治療 全身糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解 和肺功能的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ) FEV150預(yù)計(jì)值，除支氣管

14、舒張劑外可考慮口服激素：潑尼松龍 3040 mg/d，連用1014 dCOPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療?？股剡x擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素第20頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三AECOPD處理流程給予或增加支氣管舒張劑，并考慮應(yīng)用抗生素 數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估病情沒有緩解或改善癥狀、體征緩解或改善繼續(xù)治療，如有可能，藥物減量考慮長期藥物治療加用口服糖皮質(zhì)激素?cái)?shù)小時(shí)內(nèi)再評(píng)估癥狀、體征繼續(xù)惡化住院治療院外治療GOLD 2013第21頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星

15、期三(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)(3)新近發(fā)生的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾病(5)初始治療方案失敗(6)高齡COPD患者的急性加重；(7)診斷不明確(8)院外治療條件欠佳或治療不力住院治療 COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征第22頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三(1) 嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳(2) 精神障礙，嗜睡，昏迷；(3) 經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥 (PaO270mmHg)無緩解甚至有惡化， 和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH60 mmHg或SaO2

16、90)。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生CO2潴留及呼酸給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更 能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度氧療30 min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿意，且未引 起CO2潴留及(或)呼酸控制性氧療第25頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在 COPD加重期治療中具有重要地位當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)， 應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合 當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況 盡早選擇敏感抗生素如對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及

17、藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素住院治療 抗感染治療 第26頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三住院治療 抗感染治療 通常COPD I級(jí)或級(jí)患者加重時(shí)，主要致病菌多為肺炎 鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌；屬于級(jí)及級(jí)COPD急性加重時(shí)，除以上常見細(xì)菌外尚 可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及MRSA；要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熆咕委煈?yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長 COPD急性加重的間隔時(shí)間中國COPD指南2007 第27頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三哪些住院的AECOPD患者應(yīng)該接受抗生素治療？1、具有以下全部3個(gè)癥狀的患者： 呼

18、吸困難加重、痰量增加、痰膿性增加（Anthonisen I型加重）2、只有上述2個(gè)癥狀的患者（Anthonisen II型加重），如果痰膿性 增加是其中之一的主要癥狀3、重癥加重需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣4、對(duì)于Anthonisen II型加重沒有濃痰患者、或Anthonisen III型 加重（上述癥狀中只有1個(gè)或以下）一般不推薦抗生素ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染診治指南第28頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三Anthonisen NR, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic ob

19、structive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196204門診COPD急性加重的分層和抗菌治療建議 第29頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三Martinez FJ, et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006;4:1011242-359銅綠假單胞菌1616354-38肺炎鏈球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌2-332-69匯總結(jié)果來自54項(xiàng)使用抗菌藥物治療AECOPD的研究致病菌 均值（%) 范圍（）COPD急性加重的主要致病菌分布 第30頁，共44頁，2022年，5月20日，

20、12點(diǎn)33分，星期三AECOPD 銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素 近期曾住院 頻繁使用抗菌素（過去1年用過4個(gè)療程） 嚴(yán)重COPD加重 上一次加重時(shí)曾分離出銅綠假單孢菌 或 穩(wěn)定期有銅綠假單孢菌寄植住院治療 抗感染治療 第31頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三分級(jí)病原微生物抗生素I級(jí)及II級(jí)COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、內(nèi)酰胺/酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、第一代或第二代頭孢菌素、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服III級(jí)及IV級(jí)COPD急性加重?zé)o銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡它莫拉菌、肺炎克雷柏菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等內(nèi)酰胺/

21、酶抑制劑、第二代頭孢菌素、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代頭孢菌素等III級(jí)及IV級(jí)COPD急性加重有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星等） COPD急性加重抗感染治療建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組. COPD診治指南 2007 第32頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三How should the non-responding patient with COPD exacerbation be asses

22、sed?1. After close re-evaluation of non-infectious causes of failure (i.e. inadequate medical treatment, embolisms, cardiac failure, other) a careful micro- biological reassessment, should be considered.2. Change to an antibiotic with good coverage against P. aeruginosa, S. pneumoniae resistant to a

23、ntibiotics and non-fermenters, and subsequent adjustment of the new antibiotic treatment according to microbiological results, should be considered for treatment in cases of failure .COPD急性加重 初始治療無反應(yīng)ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染診治指南第33頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三適應(yīng)證(至少符合其中2項(xiàng)） 中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾

24、運(yùn)動(dòng) 中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)和高碳酸血癥(PaCO2 4560 mm Hg) 呼吸頻率25次min 禁忌證（符合下列條件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死) 嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者 易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血) 痰液黏稠或有大量氣道分泌物 近期曾行面部或胃食管手術(shù) 頭面部外傷，固有的鼻咽部異常 極度肥胖 嚴(yán)重的胃腸脹氣 無創(chuàng)性正壓通氣在COPD加重期的應(yīng)用指征第34頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三氣管插管機(jī)械通氣 GOLD報(bào)告提出，與某些觀念不同的是，呼吸衰竭COPD患者的急性病死率，低于非C

25、OPD原因而接受機(jī)械通氣的患者。2008年更新時(shí)補(bǔ)充提出：盡管如此，有證據(jù)表明，出于對(duì)預(yù)后毫無根據(jù)的悲觀看法，有些可能會(huì)存活的患者被拒絕收入到重癥監(jiān)護(hù)病房接受氣管插管。COPD伴急性呼吸衰竭的院內(nèi)病死率文獻(xiàn)報(bào)道為17%-49% 第35頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三有創(chuàng)性機(jī)械通氣在COPD加重期的應(yīng)用指征 嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸 呼吸頻率35次min 危及生命的低氧血癥(PaO240mmHg或PaO2FiO2200mmHg) 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血癥呼吸抑制或停止 嗜睡，意識(shí)障礙 嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、

26、心力衰竭) 其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液) 無創(chuàng)性正壓通氣治療失敗或存在無創(chuàng)性正壓通氣的使用禁忌證第36頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三Celli BR, MacNee W, committee members: ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: A summaryof the ATS/ERS position paper. ERJ 2004AECOPD 機(jī)械通氣建議流程第37頁，共44頁，202

27、2年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三慢阻肺機(jī)械通氣與VAP HAP入院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎，但除外入院時(shí)處于潛伏期 的肺炎VAP氣管內(nèi)插管48-72小時(shí)以后發(fā)生的肺炎因嚴(yán)重HAP而行氣管插管的病例處理原則同VAP 第38頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三院內(nèi)感染面臨的耐藥菌 G球菌 MRSA（耐甲氧西林金葡菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） VRE（耐萬古霉素腸球菌） G-桿菌 腸桿菌科：ESBL（肺炎克雷伯桿菌，大腸桿菌） AmpC（陰溝腸桿菌）非發(fā)酵菌屬 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 第39頁，共44頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)33分，星期三銅綠假單孢菌 廣泛存在與自然界，在診療器械上都可分離到培養(yǎng)要求低，臨床患者標(biāo)本分離到，必須除外污染非無菌部位分離到菌株需結(jié)合定量（半定量）結(jié)果和臨床 評(píng)價(jià)其意義 抗假單孢菌的青霉素類：哌拉西林、替卡西林氨基甙類喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗假單孢的頭孢菌素：頭