肱骨髁上骨折分型及診治

1、肱骨髁上骨折分型及診治肱骨髁上骨折分型及診治第1頁肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折指肱骨內(nèi)、外髁上cm范圍內(nèi)骨折，多見于12歲以下兒童，尤以歲兒童發(fā)生率最高，為兒童常見骨折，發(fā)病率約占兒童全身骨折26.7%。肱骨髁上骨折分型及診治第2頁解剖生理 肱骨髁上為堅質(zhì)與松質(zhì)骨交界處，結(jié)構(gòu)扁薄，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩兩窩間僅隔一層薄骨片，成為應(yīng)力上弱點。肱骨髁上骨折分型及診治第3頁 肱骨下端參加肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，有二個生理角度：（）前傾角3050度。（）攜帶角1015度。骨折后可使上述角度發(fā)生改變，影響功效。肱骨髁上骨折分型及診治第4頁 肱骨下端周圍有主要血管神經(jīng)經(jīng)過：前外側(cè)：橈神經(jīng)。前中部：正中神經(jīng)、肱動脈。內(nèi)后

2、方：尺神經(jīng)。 肱骨髁上骨折時，易被刺傷或受擠壓而合并血管神經(jīng)損傷。肱骨髁上骨折分型及診治第5頁損傷機(jī)制伸直型跌倒手撐地肘關(guān)節(jié)過伸身體前傾髁上微弱鷹嘴頂壓小兒肘關(guān)節(jié)自然過伸肱骨髁上骨折分型及診治第6頁損傷機(jī)制屈曲型跌倒肘部著地髁上剪切骨折肱二頭肌收縮遠(yuǎn)端骨折塊向上移位肱骨髁上骨折分型及診治第7頁肱骨髁上骨折分類伸直型 97% 屈曲型3%肱骨髁上骨折分型及診治第8頁肱骨髁上骨折分型及診治第9頁X線片評定肱骨髁上骨折 肱骨前皮質(zhì)線（Anterior Humeral Line，AHL）在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上，AHL應(yīng)該恰好經(jīng)過肱骨小頭中間1/3 ，普通年紀(jì)越小兒童，AHL越靠近肱骨小頭前方在伸直型肱骨髁上骨折

3、中，骨折遠(yuǎn)端向后方移位，肱骨小頭位于AHL后方。 肱骨髁上骨折分型及診治第10頁 （2）第二個是沙漏征。在標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上，沙漏下方稍稍向前方傾斜，對于Gartland II型以上伸直型肱骨髁上骨折，能夠看到沙漏下方前傾消失。 肱骨髁上骨折分型及診治第11頁肱骨髁上骨折分型及診治第12頁第三個指標(biāo)為Baumann角A 肱骨干中線aB 作a垂線bC 經(jīng)過外髁骺線A,原始Baumann角B ,現(xiàn)在Baumann角正常72度6481，81度以內(nèi)，不會發(fā)生肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻肱骨髁上骨折分型及診治第13頁Baumann角測量模板 肘內(nèi)翻 Baumann角81度肱骨髁上骨折分型及診治第14頁在肘關(guān)節(jié)損傷X線征象

4、中，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，脂肪墊征陽性；正位像骨質(zhì)質(zhì)成角、皺折或小波狀改變；側(cè)位片沙漏征或淚滴形狀改變時，均應(yīng)考慮有肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折分型及診治第15頁Gartland分類一度無移位或輕微移位肱骨皮質(zhì)骨前緣線經(jīng)過外髁骨化中心肱骨髁上骨折分型及診治第16頁Gartland分類二度骨折移位，前方骨皮質(zhì)斷裂后方骨皮質(zhì)保持接觸肱骨髁上骨折分型及診治第17頁Gartland分類三度 骨折斷端完全分離移位肱骨髁上骨折分型及診治第18頁改良Gartland分型是當(dāng)前國際通用分型，也是肱骨髁上骨折最常見分型，對于診療和治療含有主要意義。 肱骨髁上骨折分型及診治第19頁肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn)1 畸形2 腫脹3 疼痛

5、4 功效障礙5 血循環(huán)障礙 N損傷，多為壓迫.表現(xiàn)無脈；對掌障礙；垂腕。 內(nèi)側(cè)移位，易損傷橈N ；外側(cè)移位易損傷肱A和正中N肱骨髁上骨折分型及診治第20頁診療X線攝片必要時CT肱骨髁上骨折分型及診治第21頁復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：1.在正為片上，恢復(fù)Baumann角（10度）；2.在斜位片上，看到內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱恢復(fù)；3.在側(cè)位片上，AHL經(jīng)過肱骨小頭中部。治療肱骨髁上骨折分型及診治第22頁手術(shù)治療-閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定依然是治療兒童移位型肱骨髁上骨折首選治療方案。Swenson等1948年首次使用閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)外交叉克氏針固定技術(shù)以來，因該方法創(chuàng)傷小、復(fù)位效果好、固定時問短等優(yōu)點

6、得到了廣泛推廣。Swenson ALThe treatment of supracondylar fractures of the humerus by Kirschner-wire transfixionJJ Bone Joint Surg Am，1948，30A(4)：993997肱骨髁上骨折分型及診治第23頁穿針方式當(dāng)前主要穿針方式有外側(cè)平行克氏針固定、內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定和外側(cè)交叉克氏針固定三種方式，肱骨髁上骨折分型及診治第24頁內(nèi)外交叉克氏針內(nèi)外交叉克氏針固定現(xiàn)應(yīng)用最為廣泛，該方法優(yōu)點為創(chuàng)傷小、復(fù)位效果及穩(wěn)定性好、住院時間短等。不過其并發(fā)癥較多，其中醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷為最嚴(yán)重并發(fā)癥。A

7、hdel Karim M，Hosny A，Nasef Abdelatif NM，et a1Crossed wires versus 2 lateral wires in management of supracondylar fracture of the humerus in children in the hands of Junior traineesJJ Orthop Trauma，30(4)：e123一e128DOI：101()97BOT0000000000000473Omid R，Choi PD，Skaggs DLSupracondytar humeral fractures in

8、 childrenJJ Bone Joint Surg Am，90(5)：11211132肱骨髁上骨折分型及診治第25頁外側(cè)平行穿針外側(cè)平行穿針能夠有效防止神經(jīng)損傷，但復(fù)位穩(wěn)定性差，肘內(nèi)翻發(fā)生率較高。de las Heras J，Durdn D，de la Cerda J，et a1Supracondylarfractures of the humerus in childrenJClin orthop Related Res，432：57 64DOI：10109701blo00001553730356578肱骨髁上骨折分型及診治第26頁外側(cè)交叉克氏針外側(cè)交叉克氏針能夠在防止醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷同

9、時到達(dá)交叉固定目標(biāo)，當(dāng)前已得到廣泛應(yīng)用。王強(qiáng)等、Shannon等、Queally等我國外學(xué)者報道閉合復(fù)位經(jīng)皮橈側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童髁上骨折創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、取得很好療效。此方法不用內(nèi)側(cè)穿針，能夠防止醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷同時到達(dá)交叉固定目標(biāo)。但外側(cè)交叉穿針有一定橈神經(jīng)損傷可能性。國外研究報道外側(cè)交叉克氏針醫(yī)源性神經(jīng)損傷發(fā)生率約為0.3顯著低于內(nèi)外交叉克氏針發(fā)生率3.4。Brauer CA，Lee BM，Bae DS，et a1A systematic review of medial and lateral entry pinning versus lateral entry pinning f

10、or supracondylar fractures of the humerusJJ Pediatr Orthop，27(2)：181186DOI：101097bpo0b013e3180316cf1肱骨髁上骨折分型及診治第27頁有國外文件報道對內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定、外側(cè)2根平行克氏針固定和外側(cè)2根克氏針交叉固定(交叉點不經(jīng)過骨折線)這3種固定方法進(jìn)行生物力學(xué)分析后發(fā)覺外側(cè)交叉在內(nèi)外翻力學(xué)測試時穩(wěn)定性強(qiáng)于外側(cè)平行。外側(cè)交叉與內(nèi)外側(cè)交叉克氏針相比，在伸展、內(nèi)翻、外翻穩(wěn)定性相同；在軸向旋轉(zhuǎn)測定中，內(nèi)外交叉克氏針更穩(wěn)定。故內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定仍是最穩(wěn)定固定方法。Lee SS，Mahar AT，Mie

11、sen D，et a1Displaced pediatric supracondylar humerus fractures：biomechanical analysis of percutaneous pinning techniquesJJ Pediatr Orthop，22(4)：440-443肱骨髁上骨折分型及診治第28頁個別學(xué)者為了取得更穩(wěn)定復(fù)位，采取3枚克氏針固定。肱骨髁上骨折分型及診治第29頁切開復(fù)位切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定現(xiàn)已應(yīng)用較少，主要適合用于閉合復(fù)位不滿意或伴有顯著血管神經(jīng)損傷患兒。肱骨髁上骨折分型及診治第30頁外側(cè)入路優(yōu)點為切口淺，經(jīng)肌肉間隙，組織損傷少，神經(jīng)損傷幾率相對低

12、，能夠預(yù)防關(guān)節(jié)周圍組織黏連，降低肘關(guān)節(jié)活動障礙發(fā)生率。外側(cè)入路不能有效暴露骨折端內(nèi)側(cè)，復(fù)位后往往遺留個別旋轉(zhuǎn)移位，這也是外側(cè)入路在治療尺偏型骨折出現(xiàn)較高肘內(nèi)翻原因之一。肱骨髁上骨折分型及診治第31頁內(nèi)側(cè)入路 肘內(nèi)側(cè)入路，適合用于屈曲型，探查尺N.肱骨髁上骨折分型及診治第32頁內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路結(jié)合了內(nèi)、外側(cè)入路優(yōu)點。適合用于伴有明確橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)損傷病例，同時因為內(nèi)、外側(cè)同時顯露，暴露充分，對粉碎性骨折或尺偏型骨折能到達(dá)最正確復(fù)位，故降低了肘內(nèi)翻等肘關(guān)節(jié)畸形發(fā)生率。肱骨髁上骨折分型及診治第33頁其它固定方式彈性髓內(nèi)針和外固定架治療有效補(bǔ)充了肱骨髁上骨折治療方式，能提供足夠力

13、學(xué)穩(wěn)定性，術(shù)后不需要石膏固定，可早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功效鍛煉，但并非首選治療方式，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。肱骨髁上骨折分型及診治第34頁并發(fā)癥 1.血管、神經(jīng)損傷前外側(cè)：橈神經(jīng)。前中部：正中神經(jīng)、肱動脈。內(nèi)后方：尺神經(jīng)。肱骨髁上骨折分型及診治第35頁2.缺血性攣縮（volkmann攣縮）肱骨髁上骨折分型及診治第36頁volkmann攣縮是最嚴(yán)重并發(fā)癥。多在傷后或復(fù)位固定后24-48小時內(nèi)發(fā)生。原因小夾板或石膏固定過緊整復(fù)后腫脹嚴(yán)重，肘關(guān)節(jié)屈曲角度過大。肱骨髁上骨折分型及診治第37頁橈動脈搏動不完全代表前臂供血正常。筋膜間室綜合征引發(fā)肌肉缺血可僅為間質(zhì)液壓升高造成毛細(xì)血管閉塞，內(nèi)壓較大動脈血管不一定受阻。

14、不能夠因為橈動脈搏動存在而麻痹大意。 肱骨髁上骨折分型及診治第38頁volkmann攣縮處理馬上解除一切外固定，肘關(guān)節(jié)伸直。 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，血管擴(kuò)張劑應(yīng)用。若癥狀無改進(jìn)或前臂筋膜腔壓力大于4.0kpa（30mmHg）時應(yīng)馬上切開筋膜室并探查橈動脈。手術(shù)在肘關(guān)節(jié)屈紋二頭肌腱內(nèi)側(cè)作一縱切口，沿前臂掌側(cè)中線延伸至腕橫紋，切開皮下組織和肘前筋膜，切開肌外膜或肌束膜，不切開肌纖維，傷口任其敞開，待消腫后再縫合。 肱骨髁上骨折分型及診治第39頁3.肘內(nèi)翻晚期并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)攜帶角：兒童較成人小，平均5左右。攜帶角消失，前臂縱軸向內(nèi)側(cè)偏移為肘內(nèi)翻畸形。肱骨髁上骨折分型及診治第40頁肘內(nèi)翻發(fā)生機(jī)制和預(yù)防過去認(rèn)為骨骺生長障礙 現(xiàn)在認(rèn)為骨折復(fù)位不良造成預(yù)防方法:盡可能解剖復(fù)位肱骨髁上骨折分型及診治第41頁肱骨髁上骨折分型及診治第42頁治療：10能夠無須治療； 20者行肱骨髁上截骨矯形。截骨時