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1、意識障礙劍河縣人民醫(yī)院 吳紹瑤第1頁目錄MULU01第一部分病因02第二部分發(fā)生機制03第三部分護理辦法第2頁概述意識障礙是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)一個精神狀態(tài)。任何病因引發(fā)大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位損害或功效抑制,均可出現(xiàn)意識障礙第3頁01第一部分病因第4頁1、感染性原因2、非感染性原因病因第5頁6各種腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等顱內(nèi)感染敗血癥、傷寒、中毒性細(xì)菌性痢疾、中毒性肺炎等全身嚴(yán)重感染121、感染性原因第6頁7二、非感染性原因(1)顱腦疾病:腦血管疾?。喝缒X出血、腦梗死、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等;腦腫瘤;腦外傷,腦震蕩、顱骨骨折等。(2)內(nèi)分泌與代
2、謝障礙:如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷等。(3)心血管疾?。盒穆墒СK翧dams-Stokes綜合征、嚴(yán)重休克等。(4)中毒:安眠藥、有機磷農(nóng)藥、酒精、一氧化碳、氰化物中毒等。(5)物理性及缺氧性損害:如觸電、溺水、高溫中暑、日射病等。第7頁01第二部分發(fā)生機制意識維持是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦-大腦皮質(zhì)之間相互親密聯(lián)絡(luò)功效活動結(jié)果。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)主要與覺醒狀態(tài)相關(guān),而大腦皮質(zhì)與意識內(nèi)容相關(guān)。大腦皮質(zhì)是完整意識高級中樞,但大腦皮質(zhì)須在皮質(zhì)下覺醒機制支持下方能正常工作。第8頁護理評定第9頁10以覺醒度改變?yōu)橹饕庾R障礙意識障礙類型為:嗜睡 昏睡 昏迷以意識內(nèi)容改變及意識范圍改變?yōu)橹饕?/p>
3、識障礙意識障礙類型為:意識含糊 譫妄 漫游自動癥GCS評分 分發(fā)病方式:急性 慢性 發(fā)作性生命征征:體溫 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 mmHg氣味異常:無 有 (特殊氣味 )皮膚表現(xiàn):未見異常 異常表現(xiàn) ( )損傷:頭顱 頸部瞳孔檢驗瞳孔直徑:左側(cè) mm 右側(cè) mm瞳孔反射:直接對光反射 左側(cè):靈敏 遲鈍 消失左側(cè):靈敏 遲鈍 消失運動反應(yīng):正常 異常(異常表現(xiàn) )異?;炛笜?biāo) 血常規(guī) 尿常規(guī) 生化檢驗 血氣分析 異常檢驗結(jié)果:心電圖 腦CT、MRI 其它 (一)意識障礙評定內(nèi)容意識障礙評定表第10頁11(1)嗜睡患者出現(xiàn)精神委靡,動作降低,表情冷淡,常處理連續(xù)睡眠狀態(tài),可被喚醒,并能正
4、?;卮鹣铝袉栴}并作出反應(yīng)。嗜睡是最輕意識障礙。(2)昏睡患者處于熟睡狀態(tài),不易喚醒。在強烈刺激下可被喚醒,但很快又再次入睡,醒時答話含糊或答非所問,昏睡是一個較嗜睡更深意識障礙.(3)昏迷患者意識活動喪失,對外界各種刺激或本身內(nèi)部需要不能感知,可有沒有意識活動,任何刺激均不能被喚醒,提醒患者意識狀態(tài)為昏迷.(二)評定內(nèi)容解析1、以覺醒度改變?yōu)橹饕庾R障礙判斷第11頁12Step01Step02Step03意識含糊:患者表現(xiàn)為注意力減退,情感反應(yīng)冷淡,定向力障礙,活動降低,提醒患者此時意識含糊漫游自動癥:與環(huán)境不相符或無意義動作,普通不伴有錯覺和幻覺,發(fā)作性,其后不能回想譫妄:患者對周圍環(huán)境認(rèn)識及
5、反應(yīng)能力都有下降,表現(xiàn)為定向不能、注意力下降、不能仔細(xì)思索問題,伴有言語增多、錯覺和幻覺,提醒患者此時處理澹妄狀態(tài)。2、以意識內(nèi)容改變及意識范圍改變?yōu)橹饕庾R障礙判斷第12頁133.GCS評分 格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale),主要包含患者睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)三項。最高得分15分,最低得分3分,分?jǐn)?shù)越低病情越重。通常情況8分或以上恢復(fù)機會較大,7分以下預(yù)后較差,35分并伴有腦干反射消失患者有潛在死亡危險。檢驗項目臨床表現(xiàn)評 分A. 睜眼反應(yīng)自動睜眼4呼之睜眼3疼痛引發(fā)睜眼2不睜眼1B.運動反應(yīng)能按命令動作6對刺病能定位5對刺痛能躲避4刺痛肢體屈曲反應(yīng)3刺痛肢體
6、過伸反應(yīng)2無動作1C.語言反應(yīng)言語正常5應(yīng)答錯誤4言語錯亂3言語難辨2不語1第13頁4.發(fā)病方式 意識障礙發(fā)病方式、癥狀發(fā)展和演變規(guī)律可提醒疾病性質(zhì)。急性起病者多為血管性或炎性疾病,如化膿性腦膜炎;起病遲緩、逐步進展提醒變性疾??;發(fā)作性疾病可見于癲癇、暈厥或短暫性腦缺血發(fā)作。7/14/第14頁150102(1)體溫:體溫升高經(jīng)常提醒存在感染,或病變部位累及體溫調(diào)整中樞、腦干出血等。(2)脈博:脈博觸診有利于及時發(fā)覺急性心源性腦缺血綜合征。脈博強弱不等、快慢不均昏迷,可能是心房顫動所致臉?biāo)ㄈl(fā)。脈博過于遲緩,可能見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒草中毒。5.生命體征第15頁7/14/1
7、604(4)血壓:血壓顯著增高可能見于腦出血等;血壓降低可能見于各種原因休克、糖尿病性昏迷、巴比妥類中毒、酒精中毒等03(3)呼吸:腦不一樣部分損害含有特殊呼吸類型,依此能夠推斷腦功效損害部位和程度。呼吸深而快,常見于代謝性酸中毒,如:糖尿病、尿毒癥;呼吸過慢可見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥中毒等;Biots呼吸(間停呼吸)多見于顱內(nèi)壓增高,藥品引發(fā)呼吸抑制,大腦損害(通常于脊髓水平);潮式呼吸多見于藥品引發(fā)呼吸抑制、充血性心力衰竭、大腦損傷(通常于腦皮質(zhì)水平)。第16頁7/14/6、氣味異常 意識障礙伴特殊氣味,經(jīng)常對查找病因起到提醒作用。呼吸帶有氨味見于尿毒癥昏迷;呈酒味提醒酒精中毒;呼
8、出氣體伴有爛蘋果味見于糖尿病酮癥昏迷;苦杏仁氣味提醒氫氰酸中毒;呼氣及排泄物有大蒜味可見于有機磷農(nóng)藥中毒;呼氣中及尿液出現(xiàn)肝臭味提醒肝性腦病。7、皮膚表現(xiàn):皮膚表現(xiàn)可能對查找意識障礙原因起到提醒作用。第17頁7/14/188、外傷: 頭部、顏面部皮膚損傷痕跡、耳鼻部出血、腦脊液漏、耳后及皮下出血等情況經(jīng)常提醒有顱骨骨折、顱腦外傷等,頸部外傷(骨折和脊髓損傷、揮鞭傷)也可造成意識障礙。9、瞳孔檢驗: 瞳孔改變是反應(yīng)顱內(nèi)病情改變主要指標(biāo)。 普通室內(nèi)光線下,正常瞳孔直徑為34mm,兒童稍大,老年人稍小,兩側(cè)等大。小于2mm為瞳孔縮小,大于5mm為瞳孔擴大。正常瞳孔應(yīng)為圓形,邊緣整齊。一側(cè)瞳孔散大和對
9、光反射消失見于各種原因造成動眼神經(jīng)麻痹;雙側(cè)瞳孔散大和對光反射消失見于嚴(yán)重中腦損害或助堿能拮抗劑中毒;一側(cè)瞳孔縮小見于霍納征或同頸內(nèi)動脈血栓形成;雙側(cè)瞳孔縮小見于嗎啡、鴉片類中毒,雙側(cè)瞳孔縮小如針尖見于腦橋被蓋部出血。708910第18頁7/14/10、運動反應(yīng): 對疼痛刺激肢體有沒有回縮動作判斷有沒有癱瘓、有沒有腦器質(zhì)性損害及代謝性損罕見偏癱;局灶性癲癇常提醒大腦局部病變。肢體癱瘓程度進行性加重同時伴有意識障礙、瞳孔改變時,提醒小腦幕切跡疝。11、輔助檢驗:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗、血氣分析;及時通知醫(yī)生。(2)心電圖;(3)腦CT、MRI;第19頁7/14/20第四部分 護理辦法第2
10、0頁211、親密觀察病情改變 遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈博、呼吸、血壓、瞳孔大小、對光反射,動態(tài)觀察與評定患者昏迷程度。2、維持適當(dāng)體位,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,嘔吐物及呼吸道分泌特要及時吸出,預(yù)防嘔吐特誤入氣管。有舌后墜情況,使用口咽通氣道。有義齒應(yīng)取下義齒。有氣管切開者,應(yīng)按照氣管切開護理。3、如有呼吸困難情況,應(yīng)遵醫(yī)囑給予吸氧,必要時配合醫(yī)生進行緊急氣管插管,人工或機械輔助呼吸。4、如有顱內(nèi)壓增高癥狀和體重,遵醫(yī)囑靜脈快速滴注20%甘露醇及利尿劑降低顱內(nèi)壓,緩解腦水腫癥狀。5、維持水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)需要1234566、安全防護。躁動不安者應(yīng)加床檔,降低床高度,取出義齒及發(fā)卡等,修剪指甲
11、。(一)意識障礙急性護理第21頁1.病情觀察1、定時監(jiān)測生命體征,心肺功效,如有異常,及時通知醫(yī)生。2、監(jiān)測意識障礙重試改變,瞳孔大小、反射情況等,按病情做好各種護理統(tǒng)計。4、觀察感染征象,如有沒有體溫升高、白細(xì)胞增高等。3、監(jiān)測水、電解質(zhì)改變,準(zhǔn)確統(tǒng)計出入量。(二)意識障礙恢復(fù)期護理第22頁23飲食護理: 對于意識障礙患者,注意給予營養(yǎng)支持,預(yù)防因不能正常攝食而引發(fā)營養(yǎng)障礙。必要時給予鼻飼、靜脈高營養(yǎng)等,同時注意纖維素及水分供給心理護理 :意識障礙患者經(jīng)常有記憶力與情感障礙。對患者感情和情緒波動表現(xiàn)出容忍態(tài)度。對癥護理: 抽搐、躁動、譫妄患者可能會發(fā)生墜床、舌咬傷;昏迷患者可能發(fā)生壓瘡。所以
12、,護理這類患者時,應(yīng)做好安全防護(二)意識障礙恢復(fù)期護理第23頁240102意識障礙患者用藥應(yīng)先查找病因,遵醫(yī)囑對因用藥。如腦腫瘤行手術(shù)切除,低血糖者補糖,中毒者行排毒解毒等。病因一時未明者應(yīng)對癥治療(三)用藥護理1.用藥標(biāo)準(zhǔn)第24頁25脫水降顱壓藥分類慣用藥品藥理作用不良反應(yīng)監(jiān)測關(guān)鍵點滲透性利尿劑甘露醇 甘油果糖 高滲制劑,經(jīng)過提升血漿滲透壓,造成組織內(nèi)水分進入血管內(nèi),減輕組織水腫,降低顱內(nèi)壓電解質(zhì)紊亂;靜脈炎; 滲透性腎病監(jiān)測電解質(zhì) 尿量 腎功效 血壓(三)用藥護理2.脫水、降顱壓藥作用及不良反應(yīng)第25頁26(三)用藥護理用藥后如發(fā)覺患者精神差、表情冷淡、嗜睡,不善言談,提醒可能為電解質(zhì)紊
13、亂;如腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、無尿,甚至全身水腫,提醒可能為腎損害表現(xiàn);如局部皮膚發(fā)紅、酸、麻、脹、痛等癥狀,沿注射部位靜脈走向有燒灼痛,則提醒可能為靜脈炎或輸液外滲。3.脫水、降顱壓藥品用藥后觀察 第26頁2705040302011.依據(jù)每個患者意識障礙類型、程度及發(fā)生原因?qū)颊呒埃ɑ颍┱樟险哌M行指導(dǎo)。4.如患者判斷力、安全意識及記憶力下降,指導(dǎo)患者照料者在患者發(fā)生意識障礙時,應(yīng)進行安全防護,防止外傷等。2.對發(fā)作性意識障礙患者,在意識清楚時堅持進行自我照料行為給予勉勵。通知患者及(或)照料者發(fā)生意識障礙原因,并指導(dǎo)其在生活中防止誘因。5.如患者合并可造成意識障礙發(fā)生慢性病,如糖尿病、高血
14、壓等,指導(dǎo)患者及(或)照料者做好日常監(jiān)測。3. .做好患者及(或)照料者用藥指導(dǎo)(四)健康教育第27頁28病例分析第28頁2970%30%(一)病例詳情1.病例介紹 患者,男性,62歲,主因“意識不清26小時”急診以腦出血收入神經(jīng)內(nèi)科ICU。2.患者入院前26小時與家人爭吵時突然發(fā)病,表現(xiàn)為突發(fā)意識不清,呼之不應(yīng),可見四肢抽搐,并出現(xiàn)去腦強直癥狀。既往高血壓病史。急行頭顱CT掃描示:左基底核、丘腦出血,給予甘露醇、醒腦靜等藥品治療,癥狀無緩解,為深入治療收入院。第29頁3040%60%入院查體:患者處于淺昏迷,并在3小時后意識障礙逐步加重為深昏迷,GCS評分從入院前6分降至4分;體溫38.5,
15、脈搏67次/分,呼吸36次/分,血壓198/108mmHg;雙側(cè)瞳孔不等在,左側(cè)2mm,右側(cè)2.5mm,對光反射均遲鈍,血壓為182/102mmHg,右上肢肌力2級,右下肢肌力3級,試驗室檢驗:血常規(guī)示:WBC15.6109/L。34小時后患者再次出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀,給予甘露醇快速輸注后,馬上行CT檢驗示:左側(cè)基底核、丘腦出血并破入腦室。(一)病例詳情第30頁31為阻止腦室繼續(xù)出血及顱內(nèi)壓增高疝再次發(fā)作,于入院第3天為患者行腦室穿刺引流,便于腦室中陳舊血液引流出來、降低顱內(nèi)壓,安全度過危險期。行腦室穿刺后可見血性腦脊液引流出來,量約70ml,并馬上給予妥善固定導(dǎo)管,做好維護,預(yù)防導(dǎo)管脫出。在此
16、期間患者出現(xiàn)肺部感染,痰培養(yǎng)為MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌),同時伴有低蛋白血癥,不過經(jīng)過給予有效地振動排痰與抗生素針對性治療,患者體溫逐步下降37.5。同時經(jīng)過鼻胃管喂養(yǎng),使患者白蛋白從29.5g/L提升到33.8g/L,未再出現(xiàn)抽搐癥狀,神志轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài),心率78次/分,呼吸16次/分,血壓134/72mmHg,雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm,對光反應(yīng)靈敏,右下肢及左側(cè)肢體肌力均為4級,(一)病例詳情第31頁(三)病例詳情右上肢肌力為3級。最終患者在腦室引流10天后,引出腦脊液量逐步變少,二十四小時引流量為38ml,給予夾閉引流管48小時后未出現(xiàn)異常情況,故將引流管拔除。入院26天后患者神志
17、完全清楚,生命體征平穩(wěn),四肢肌力均為4+級,腦室穿刺縫合處已好轉(zhuǎn),給予拆線,洼田飲水試驗1級,可經(jīng)口進食,將胃管拔除。入院30天,給予進行健康宣教后患者康復(fù)出院。7/14/第32頁33護理評定第33頁34以覺醒度改變?yōu)橹饕庾R障礙 意識障礙類型為:嗜睡 昏睡 昏迷以意識內(nèi)容改變及意識范圍改變?yōu)橹饕庾R障礙 意識障礙類型為:意識含糊 譫妄 漫游自動癥GCS評分 4 分發(fā)病方式:急性 慢性 發(fā)作性生命體征:體溫 38.5 脈博 67次 /分 呼吸 36 次/分 血壓 198/108 mmHg氣味異常:無 有(特殊氣味 )皮膚表現(xiàn):未見異常 異常表現(xiàn)( )損傷:頭顱 頸部瞳孔檢驗瞳孔直徑:左側(cè) 2 mm
18、 右側(cè) 2.5 mm瞳孔反射:直接對光反射 左側(cè):靈敏 遲鈍 消失 右側(cè):靈敏 遲鈍 消失運動反應(yīng):正常 異常 (異常表現(xiàn)右上肢肌力由2級降為1級,右下肢肌力由3級降為2級)異常輔助檢驗:血常規(guī)WBC15.6109/L尿常規(guī) 無 生化檢驗 無 血氣分析 無 心電圖 無 腦CT、MRI CT:左基底核、丘腦出血 其它 血性腦脊液 70ml(一)評定量表結(jié)果第34頁35(二)評定結(jié)果分析本例患者是突然發(fā)生意識障礙,結(jié)合臨床癥狀體征及影像學(xué)檢驗,診療為腦出血引發(fā)意識障礙?;颊吣X出血后12小時內(nèi)陷入深昏迷,出現(xiàn)四肢抽搐或四肢癱瘓,強直性痙攣或去腦強直狀態(tài),警示有高顱壓腦疝?;颊哐獕簽?98/108mm
19、Hg,連續(xù)高血壓可加重腦水腫,故在發(fā)病早期,怎樣確保血壓穩(wěn)定狀態(tài),護理監(jiān)測顯得很主要?;颊唧w溫38.5,出現(xiàn)中樞性高熱,白細(xì)胞高等,提醒有感染可能,做好中樞性高熱護理及感染護理。腦室穿刺引流術(shù)是治療腦室出血主要而有效手術(shù)方法,提醒護士應(yīng)做好術(shù)中配合,術(shù)后注意保持引流管通暢及警示感染發(fā)生?;颊叱霈F(xiàn)低蛋白血癥,提醒需動態(tài)監(jiān)測與補充蛋白,同時注意保持皮膚良好狀態(tài),拔除腦室引流管后,注意需監(jiān)測并發(fā)癥。第35頁36(三)護理辦法(1)親密觀察病情改變,監(jiān)測生命體征、瞳孔改變、昏迷程度改變,發(fā)覺患者出現(xiàn)意識行性加重、兩側(cè)瞳孔大小不等、血壓進行性升高。脈搏加緊、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀、及時向醫(yī)生匯報患者病
20、情改變。(2)遵醫(yī)囑給予降顱壓等治療,親密觀察用藥效果及不良反應(yīng)。(3)配合醫(yī)生做好腦室穿刺引流術(shù),并做好術(shù)后引流導(dǎo)管固定、評定、預(yù)防感染等維護。(4)做好中樞性高熱護理。(5)遵醫(yī)囑應(yīng)用腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式,糾正患者低蛋白血癥發(fā)生。給予鼻胃管放置,依據(jù)患者情況給予營養(yǎng)液。第36頁(三)護理辦法(6)觀察痰液顏色、性質(zhì)、量,依據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑選擇敏感抗生素使用,監(jiān)測體溫及白細(xì)胞改變。(7)觀察皮膚狀態(tài),做好預(yù)防壓瘡護理辦法。(8)腦室引流管拔除后,需親密進行生命體征監(jiān)測,預(yù)防再次出現(xiàn)高顱壓。動態(tài)觀察局部傷口有沒有感染發(fā)生征象。(9)患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)后,可進行吞咽障礙評定,到達拔管要求后
21、,可遵醫(yī)囑將鼻胃管拔除。(10)維持肢體功效位,給予肢體被動活動與按摩。患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)后,勉勵患者主動運動。(11)患者出院前,做好安全防護、康復(fù)訓(xùn)練、用藥、復(fù)診等出院指導(dǎo)。7/14/第37頁3802 (二)病例詳情1.病例介紹 患者,男性,23歲,入院2小時運動時摔倒,當(dāng)初神志清楚,右額顳部有2cm2cm滲血傷口。后出現(xiàn)頭痛、惡心并逐步加重,嘔吐物為胃內(nèi)容物,出冷汗,感乏力。逐于急診就醫(yī),查頭顱CT示右額顳硬膜外血腫,16:55急診以:“急性硬膜外血腫”收入院,患者嗜睡,體溫36.8,脈搏64次/分,呼吸16次/分,血壓140/80mmHg,GCS評分7分,雙側(cè)瞳孔=2.5:2.5,對光反
22、射靈敏,四肢肌力V級,肌張力正常,躁動不合作。輔助檢驗:血常規(guī)、血生化、血電解質(zhì)、凝血四項、尿常規(guī)結(jié)果均正常:腰穿壓力為210mmH20,醫(yī)囑給予患者一級護理,禁食,心電監(jiān)護,每2小時監(jiān)測顱腦生命體征,氧氣吸入,20%甘露醇125ml靜脈輸入Q6h,抗炎,補液治療,床頭抬高,加床檔保護。 第38頁7/14/ 17:45患者訴頭痛猛烈,惡心、嘔吐、一次。17:55護士給患者更換液體時發(fā)覺患者喚部不醒,意識處于淺昏迷狀態(tài),雙瞳孔部等大,左:右=2:4,對光反射左側(cè)遲鈍,右側(cè)消失,左上肢肌力II級右側(cè)肌力V級。給予20%甘露醇250ml靜脈點滴,急查CT示右額顳硬膜外血腫擴大,急剃頭入手術(shù)室急診行血
23、腫去除術(shù)。 2.思索問題 (1)該患者使用20%甘露醇進行脫水降顱壓治療,在使用中應(yīng)注意什么? (2)對該患者進行腰穿檢驗后護理關(guān)鍵點有哪些? 第39頁7/14/3.答疑解惑 (1)答:甘露醇作為小晶體只能快速進入血液循環(huán)才能在血液內(nèi)造成一個高滲環(huán)境靜脈輸入時應(yīng)快速輸入,致使血漿晶體滲透壓增高,使腦組織內(nèi)水分移向血液循環(huán)內(nèi),起到降顱內(nèi)壓作用,組織內(nèi)水分脫出后,。經(jīng)腎臟排泄,所以還需觀察,患者排尿情況,注意輸入半小時后患者尿液顏色、性質(zhì)、量。同時應(yīng)注意,患者液體補充,給予患者水分?jǐn)z入,遵醫(yī)囑適當(dāng)給予液體補充。靜脈輸入時,需經(jīng)常觀察穿刺部位皮膚,甘露醇滲透皮下后會造成組織水腫,皮膚壞死。甘露醇遇冷易結(jié)晶,使用前應(yīng)仔細(xì)檢驗,如有結(jié)晶,可置熱水或用力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。(2)答:患者進行腰穿后,為防止腦
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