23大分子血漿擴容劑的液體療法

1、第二十三章 大分子血漿擴容劑的液體療法在的職業(yè)當存在著的保守性。這種有利的心態(tài)尤其表現(xiàn)在公共關系上；換句話說當出現(xiàn)一個新的想法，或多或少會破壞老的觀念和實踐，創(chuàng)造這個想法的人一定要頂住壓力的打擊，為了獲得即使只是瞬間的關注。隨之而來是一個長期的，有耐性的宣傳和直到最后，從中立到醒悟，然后提出，最后接受接受這個打破舊習的提案作為一個長期接受的事實即這是它自己的發(fā)明。然后還會覺得奇怪的問：為什么會有如此的麻煩？這究竟新在哪？以前就知道了!很久在 19 世紀后期，Ernest Starling 提出了液體通過脈管交換的概念，內(nèi)液和組織間隙液的液體交換會通過的流體靜力學與滲透壓梯度之間的平衡進行調(diào)控(

2、Starling 1896)。在毛細床的動脈末端，流體靜力壓梯度超過滲透壓梯度導致液體滲入到間隙中。在毛細床的靜脈末端，血漿蛋白（不能從血管中流出）產(chǎn)生的滲透壓超過流體靜力壓，導致組織液流向。超過一個世紀的研究都證實了期塔林假說，也給微的液體交換提供了基礎；然而，它也顯示了微脈管系統(tǒng)的，間質(zhì)組織和淋巴系統(tǒng)的解剖學與生理學特征更加復雜。結(jié)果是，在進行含有大分子的液體給與合理的靜脈注射療法時，需要對液體動力學有一個更深的理解。這一章的前提是假設讀者對第一章解釋體液組成和液體溶質(zhì)機制的信息比較熟悉了。雖然這一章廣泛深入的復習了液體動力學的了在微脈管解剖學，生理學，生理物理學的一些知識，正文還是更加完

3、整的系統(tǒng)，組織間質(zhì)，淋巴系統(tǒng)之間的溶質(zhì)和溶劑的交換。這一章的主要目的是介紹膠體液療法的復雜性及其存在的爭論，避免了許多文章在處理膠體液和晶體液爭論時的偏見。對相關內(nèi)容的較深認識可以確保給出是否使用膠體液的合理方法。另外在附注中，供讀者查詢在 獸醫(yī)學中一些可行的膠體液療法觀點。微脈管屏障簡單來說，微脈管屏障就是毛細壁對蛋白質(zhì)的不通透性，再加上內(nèi)皮細胞層和毛細基底膜，腔的表面層（多糖）與間質(zhì)基體則促成了微脈管屏障的選擇通透性。多糖了內(nèi)皮細胞的腔外觀，它由蛋白質(zhì)，糖蛋白類，和糖脂類組成，似乎是通過占據(jù)管壁的間隙或者是經(jīng)過靜電引力或斥力(Luft 1976)來改變的通透性。認為主要是由血漿蛋白質(zhì)類尤其

4、是白和類粘蛋白維持了內(nèi)皮的選擇通透性。從形態(tài)學上看，毛細壁可能是連續(xù)的，有孔的，或者是不連續(xù)的。在機體大多數(shù)的組織中發(fā)現(xiàn)了連續(xù)毛細，所謂連續(xù)是因為管壁是由連續(xù)的內(nèi)皮細胞層和基底膜組成。水和一些效溶質(zhì)可以通過，例如鈉，但是一些大分子相對就不能通透。一些大的血漿蛋白通道比較小的血漿蛋白如白（分子半徑 3.5nm）通道更受限。有連續(xù)基底膜的有孔毛細僅覆蓋著較薄的內(nèi)皮或是完全缺乏內(nèi)皮。在一些液體和小溶質(zhì)流量較大的組織中可以出現(xiàn)，例如小球和腸。有趣的是，有孔毛細的大分子通透性與連續(xù)毛細相似。有孔毛細基底膜的凈負電荷可能是通透性一個重要決定。在肝臟，脾臟，骨髓和腺體中發(fā)現(xiàn)不連續(xù)毛細膜，因此蛋白質(zhì)是可以。其

5、中的內(nèi)皮細胞之間的距離有 1 m，且沒有基底通透的。微脈管系統(tǒng)的通透性曾經(jīng)用不同尺寸的孔徑來解釋?？讖降拇笮⊥ǔＳ申P于液體和溶質(zhì)的實驗數(shù)據(jù)來推斷，與形態(tài)學研究如電子顯微鏡鏡檢沒有關系。暗示了它們只是代表了功能上的意義，而沒有解剖學意義。大多數(shù)實驗數(shù)據(jù)顯示在大多數(shù)組織的微脈管屏障中，兩種有效的孔徑大小即一種數(shù)目較多的小孔來限制大分子的流出量和較少的大孔可以讓大分子通過。事實上，間質(zhì)液不是一種液空間，而是呈現(xiàn)出一種動態(tài)以利于微脈管屏障的通透性特征和改變中的液體與大分子流向淋巴管。間質(zhì)是由膠原框架組成，包括葡糖氨基聚糖類的（透明質(zhì)酸最普遍）的凝膠態(tài)，與蛋白質(zhì)分子和溶液當中的電解質(zhì)類一起。這些組分的相

6、對大小因組織不同而有差異，導致間質(zhì)的通透性和機械性能多樣化。葡糖氨基聚糖類是 非常長的鏈，由許多重復的二糖亞基折疊成不規(guī)則的螺旋然后相互纏繞組成膠原框架。它們的分子量達到 107，每一個分子帶有成千的陰離子。顯示了這種間質(zhì)結(jié)構(gòu)可以機械地對抗膨脹（例如浮腫的形成）和因陰離子之間的排斥而抵抗脫水時的收縮。間質(zhì)對大分子的通透性是有差別的，毛細和間質(zhì)之間可以形成一種滲透壓梯度。雖然膠原網(wǎng)和許多葡糖氨基聚糖類固定了整個間質(zhì)，但是透明質(zhì)酸可以被機體動用，并經(jīng)過淋巴管系統(tǒng)被移走，從而改變間質(zhì)的通透性。的流體動力學雖然在之前的文章中沒有完全的陳述出來，但是后來期塔林假說正式形成，簡單陳述了毛細與間質(zhì)之間的流體

7、靜力壓梯度(Pc - Pi)等于血漿與間質(zhì)之間的膠滲壓梯度(p - i)，這種結(jié)果可以擴大為描述微脈管屏障中的液體流量(Jv)。液體流量=流體靜力壓梯度-膠滲壓梯度 或者是Jv = (Pc - Pi) - (p - i)如果一種溶質(zhì)要對一種膜施加滲透壓的話，這種溶質(zhì)一定不能通透這種膜。如果溶質(zhì)能夠通透，平衡的濃度梯度會下降，溶質(zhì)只能施加它部分的潛在滲透壓。微脈管系統(tǒng)對較小的大分子具有部分通透性，進而推斷出在液體通量方程中的反射系數(shù)。Jv = (Pc - Pi) - (p - i)在描述性術語中，反射系數(shù)是溶質(zhì)所施加的全部潛在滲透壓的一部分。從概念上看，反射系數(shù)也可以考慮為從微脈管屏障所反射出的

8、溶質(zhì)分子的一部分。如果膜是完全不透的，就沒有溶質(zhì)穿過，濃度梯度達到最大，溶質(zhì)則施加出全部的滲透壓（即是反射系數(shù)等于 1）。如果膜對溶質(zhì)完全通透，溶質(zhì)濃度差，也就沒有了滲透壓（即是反射系數(shù)等于 0）。通過，沒有進一步研究表明，中的液體與組織中的不同，決定于各種組織毛細床的表面積和通過微脈管屏障的傳導力。為了說明這種差異性，流量方程通過濾過系數(shù)(Kfc)進行校正。這也暗示了液體流量等于有效流體靜力壓與膠滲壓梯度之差的一部分。Jv =(Pc - Pi) - (p - i)Kfc每一種不同的血漿成分通過的流出量也不同，依賴于以下，如它的管分子半徑，形狀和電荷多少以及微脈管屏障對組分的通透性等。關于的液

9、體主要被分為兩類即溶劑相和溶質(zhì)相，有公式可以兩類分子從微脈管系統(tǒng)流出的量。溶劑相包括水和經(jīng)過微脈管屏障沒有被顯著阻擋的分子，然而溶質(zhì)通量方程描述了不能通透分子的通道。溶劑的流量方程與之前的液體量相比除了濾過系數(shù)被細分為的導電性(Lp)，膜的表面積(S)，流體靜力和滲透壓梯度分別表示為P 和之外，沒有別的不同：Jv = LpS(P -)溶質(zhì)通過微脈管屏障的兩種主要機制是對流（即在大量液體時的運載）和分散（即從高濃度到低濃度凈而導致的隨機運動），正如打碎在岸上的波浪一樣來說明這兩種機制。在波動中一些鈉離子通過分散離開岸邊，而向前的對流運動卻攜帶這些鈉離子朝向相反的方向運動。溶質(zhì)的流量方程（考慮靜脈

10、注射療法使用含有大分子的液體時是最適當?shù)谋磉_式）簡單的表達為溶質(zhì)的流量等于對流運動與分散運動之和。溶質(zhì)流量(Js)=對流流量+分散流量對流等于液體流量(Jv)與膜的部分通透率(1 - )乘積，加上膜內(nèi)平均溶質(zhì)的濃度C。分散等于溶質(zhì)的滲透率(P)乘以微脈管屏障的表面積(S)，以及溶質(zhì)通過膜的濃度梯度(C)的結(jié)果。大分子流量的表達式就 變?yōu)椋篔s = Jv(1- ) C + PS C溶質(zhì)流量=對流流量+分散流量在正常淋巴流量下，估計對流量中白總流量的 30%是進入了淋巴系統(tǒng)。有一點很重要:溶質(zhì)的流量決定于溶劑的流量。任何會增加液體過膜流速的條件都會增加大分子的外滲。因此，使用晶體液或膠體液的靜脈輸

11、入療白流失到間質(zhì)中。增加這些數(shù)學表達式表經(jīng)過具有穩(wěn)定均勻?qū)щ娦院屯ㄍ感缘膯螌幽r流體靜力壓基本上是一個常數(shù)，由血漿蛋白產(chǎn)生的膠滲壓會抵抗過濾的作用。事實上，流體靜力壓和膠滲壓梯度在不同組織和同種組織中不同的毛細水平上都存在差異。全部的滲透壓梯度是血漿中具有唯一反射系數(shù)和流速的所有非滲透性溶質(zhì)的滲透壓總和。而且，毛細床的表面積也會依賴于毛細前括約肌的活性而改變，另外，微脈管屏障的滲透性也會發(fā)生生理學的變化如處在疾病狀態(tài)。標準期塔林力和組織安全1.血漿膠體滲透壓雖然通常的膠體液被解釋為不能透膜的大分子溶液，嚴格的定義是指可以分散到氣體，液體，或是固體培養(yǎng)基重的微?；蚍肿?，并能抵抗沉淀，擴散和過濾。

12、這種定義是比較可以擴散的晶體液得出的。膠滲壓是根據(jù)溶液當中的膠體產(chǎn)生的滲透壓而定義的。（因此使用膠體滲透壓顯得重復）由血液中的膠體產(chǎn)生的膠滲壓比理想溶液的要高。這種偏差的主要原因之一是帶負電荷的蛋白質(zhì)（如白蛋白）可通過靜電吸引留住內(nèi)腔的陽離子。這些陽離子有助于血漿中蛋白質(zhì)滲透壓更好的發(fā)揮，因為膠滲壓與蛋白質(zhì)的數(shù)量成比例而不是分子大小。由血漿蛋白和締合電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的最佳術語是膠體滲透壓。相比之下，由7 g/dL 的白溶液單獨產(chǎn)生的滲透壓是 19.8 mm Hg，而在體內(nèi)產(chǎn)生的膠滲壓是 28 mm Hg，而由全部的血漿溶液產(chǎn)生的總滲透壓是 5400 mm Hg。由于在內(nèi)的相對濃度較高，

13、白通常會形成 60 到 70%的血漿膠滲壓，余下的由球蛋白形成。有趣的是，狗的膠滲壓的多樣性或許更加取決于球蛋白濃度的差異性，而不是白濃度的差異。紅細胞和血小板基本上不影響血漿滲透壓。白濃度決定于和降解的相對速率，機體的丟失以及在外和細胞間隙的分布情況。白只能在 肝臟中，且可以調(diào)節(jié)，至少會通過肝臟的血漿膠滲壓進行局部調(diào)節(jié)。血漿膠滲壓的增加不依賴于白的濃度，如高球蛋白血癥與減少的蛋白濃度有關白降解的主要場所雖然認為可能是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，但還沒有確定。推導出的方程用來通過血漿蛋白質(zhì)的濃度以估計血漿膠滲壓，但是直接測量會更準確。下表給出了狗和貓的正常膠體滲透壓。表 23-1.2.間質(zhì)膠滲壓很重要的一點

14、是，雖然微脈管屏障很大程度上限制了大分子的，但是對外。蛋白質(zhì)還是有滲透性。身體全部總數(shù)的白有 40%在內(nèi)，60%在而且，所有血漿中的白都會每 24h 通過間質(zhì)液循環(huán)一次。各種組織的膠滲壓都不相同，主要決定于以下如毛細壁對蛋白質(zhì)的通透性，內(nèi)容積的流速，間質(zhì)基體的蛋白質(zhì)含量和淋巴管的蛋白質(zhì)清除率。骨骼肌和皮下組織的微脈管屏障對蛋白質(zhì)是相對不透的，而肺毛細的內(nèi)皮對白的通透性更好一些，反射系數(shù)大約為 0.5 到 0.64。結(jié)果，皮膚和骨骼肌的淋巴液中的蛋白質(zhì)濃度是血漿的 50%，而肺的淋巴液是血漿的 65%。透明質(zhì)酸與其伴隨的陽離子也有助于間質(zhì)膠滲壓的形成，由于間質(zhì)基體占據(jù)了容積，間質(zhì)白所分布的容積不

15、到總的間質(zhì)容積。這種現(xiàn)象被稱為空間占據(jù)效應，達到總間質(zhì)容積的 12 或 23。白的已占空間容積可能會表 23-1.正常狗貓的膠滲壓值種類膠滲壓， 平均值 SD（mmHg）文獻來源犬（血漿）20.8 1.8Zweifachand犬（血漿）17.53.0agttaNavar and Narar19711977犬（全血）19.92.1Culp et al.1994貓（血漿）19.82.4Zweifachand貓（全血）24.73.7agtta 1971Culp et al. 1994結(jié)果是，在正常水合狀態(tài)下，需要更少的蛋白質(zhì)以產(chǎn)生滲透壓，相對地較少量的外滲液會導致間質(zhì)膠滲壓的較大遞減以維持的，如果間

16、質(zhì)液因水腫而出現(xiàn)過負時，為了保留內(nèi)外的膠滲壓梯度。相反白，溶劑會出現(xiàn)一個戲劇性的增加。在脫水情況下，間質(zhì)膠滲壓會增加以限制間隙液的動用。2.內(nèi)流體靜力學內(nèi)流體靜力壓是決定液體流出脈管系統(tǒng)的主要動力。它可能會因為不同的組織以及不同的毛細水平存在差異。正常的毛細床流體靜力壓是由動脈和靜脈阻力的肌源性，神經(jīng)源性和激素的調(diào)節(jié)來控制的。前毛細的微動脈收縮可能會減少流量，因此流體靜力壓在通過毛細床或在床被分流會導致整個用于管的液體的表面積發(fā)生變化。只要存在對流體的阻擋，在 任何部位的內(nèi)流體靜力壓都會下降。在大多數(shù)的組織中，阻要來自脈，但是對肺的實驗性研究表明，經(jīng)過肺毛細義。床的壓力下降卻具有重要的意3.間

17、質(zhì)流體靜力壓與上述相同，正常的組織間質(zhì)壓也因組織不同而不同。有趣的是，在許多組織中靜息壓可能會出現(xiàn)輕微的負值，更趨向于支持微脈管系統(tǒng)的液體濾除，而不是。這個發(fā)現(xiàn)被假設認為歸功于間質(zhì)基體的分子構(gòu)造，諸如在正常水合狀態(tài)下的生物力學張力和可以擴張間質(zhì)的靜電荷斥力。在帶有包囊的，如腎臟的正常間質(zhì)壓是正值。組織間隙壓會因組織功能狀態(tài)而發(fā)生變化。例如，非吸收狀態(tài)的小腸中組織間隙壓從負值到微小的正值變化，而在可吸收狀態(tài)的小腸內(nèi)的組織間隙壓卻是正值。前面提及到，間質(zhì)的分子結(jié)構(gòu)可以機械地抵抗膨脹。常規(guī)來說，機體 13 的水來自細胞外隙，而間質(zhì)液占細胞外隙的 34。這些數(shù)據(jù)來自整個機體的平均值，而各個組織的內(nèi)和間

18、質(zhì)熔劑的相對尺寸會有所不同。組織的容量以及對間隙液的調(diào)節(jié)有所差異取決于間質(zhì)容積相對于組織的全部容積所占比例和間質(zhì) 基體本身的原始狀態(tài)，尤其是它的膨脹性?；蚪M織的膨脹性被成為它的順度，取決于組織的原始狀態(tài)，間質(zhì)的順從度的差異較大。腱（相對非順應性的）和皮下結(jié)締組織（相對可擴張的）都是的例子。支氣管周蓄積的水腫液可能歸因于肺間質(zhì)區(qū)域較高的順度。與間質(zhì)流體靜力壓相關的一個重要概念是應力松弛。在正常水合狀態(tài)下，大多數(shù)組織的間質(zhì)是相對非順應的。因液體外滲引起的容量的較小增加會導致間質(zhì)流體靜力壓發(fā)生較大的變化以組織進一步的液體外滲，并增加淋巴管內(nèi)壓這兩種組織安全將會在后面介紹。當間質(zhì)逐漸變的更膨脹時，將會

19、抵抗進一步的擴張直到達到一個臨界值（提議可能與間質(zhì)基體紊亂相關）。突然，擴張抵抗力下降（即順度增加），然后液體蓄積，而間質(zhì)壓和淋巴流量卻沒有相應的保護性增加。此時，擴張的間質(zhì)不再抵抗液體和蛋白質(zhì)的，導致外滲增加和水腫的發(fā)生。進一步，逐漸增加的細胞間質(zhì)會有較大的容量以保留蛋白質(zhì)。4.組織安全前面有所，很顯然有三種主要方法可以避免間質(zhì)的液體累積。第一個，液體外滲到一個相對非順應性的間質(zhì)會導致間質(zhì)壓的增加以阻擋進一步的外滲。第二個，在低蛋白液體外滲之后，間質(zhì)的膠滲壓因蛋白質(zhì)的稀釋而降低，從而維持內(nèi)腔和間質(zhì)之間的膠滲壓梯度。第三個，因為前毛細間質(zhì)是非順應的，增加的間質(zhì)液會導致淋巴管驅(qū)動壓的增加。這些期

20、塔林力的改變將會限制間質(zhì)液的蓄積，這些即被稱為組織安全。它們的相對重要性因組織特征不同而有差異。在一個相對非順應的組織中（如腱），間質(zhì)壓的增加可能是最重要的抵抗濾除的方法。在一個有適當?shù)捻槕郧揖哂邢鄬Σ煌该毱琳系慕M織中（如皮膚），膠滲壓的下降可能對保護間隙液蓄積更為重要。在一個順應性較大對蛋白質(zhì)較通透的組織中（如肺），增加淋巴液流量在抵抗間質(zhì)水腫時則顯得更為重要。5.大分子血漿擴容劑的藥動學和藥效學內(nèi)流體靜力學是非常復雜的內(nèi)和間質(zhì)液之間的流體靜力壓與膠滲壓梯度的平衡形成了微液體交換的基礎。這一簡單的概念卻被期塔林力和存在于組織內(nèi)或之間的流體動力學的巨大的異質(zhì)性所掩飾。不同組織安全的相對重要

21、性也因組織差異而有所不同，而且流量潛在的自身調(diào)節(jié)能力常被低估。大量的重點被孤立的放在期塔林力上（如的膠滲壓）而不是放在它的整體系統(tǒng)上。維持容量依賴內(nèi)和間質(zhì)之間的期塔林力，微脈管屏障，間質(zhì)和淋巴系統(tǒng)的的結(jié)構(gòu)和功能等這些復雜的動態(tài)交互作用上。靜脈內(nèi)液的輸注會改變所有期塔林力，改變微脈管屏障的通透性，改變間質(zhì)液的容量和組成，增加淋巴液流量。而且這些變化的相對意義的大小因組織不同而有所差異。結(jié)果是當考慮靜脈輸入療法時，過度單純化的機體是個別部分同一的總和時，將會是一個錯誤，甚至會有潛在的。從臨床角度看，肺循環(huán)與全身循環(huán)的差異是非常重要的。例一只狗患有全身炎癥反應綜合癥和吸入性時，通過增加微脈管的通透性

22、，膠體液療外滲?？刂破は滤[，付出的代價卻是加重肺的液體不管這一巨大的差異，凈外滲液的概念取決于內(nèi)膠滲壓和毛細流體靜力壓之間的平衡，從容形成了靜脈膠體液療法的基礎。由于膠體分子較大，不會增加微通透性，在很大程度上比晶體分子要更容易保留脈管系統(tǒng)中。結(jié)果是，與晶體液相比，較小體積的膠體液對血漿容積的擴張要大的多。，且晶體液要比膠體液更容易漏入到間質(zhì)中，從而間質(zhì)水腫。有表明即是復蘇量滴定到生理學終點，用膠體液進行擴張后的組織灌流比用晶體液要好。輸注晶體液一小時以后，不到 10%的液體還留在內(nèi)腔。許多會影響人工膠體液擴張的量和持續(xù)時間，包括動物的品種，劑量，膠體的成分，再灌注容量狀態(tài)和微通透性。這些就

23、可以解釋所看到已研究中血管內(nèi)的持續(xù)時間以及擴張容量的差異性了。人工膠體是多元分散系，即是它們所包含分子的分子量不同。相反，單分散膠體如白的分子量大小一樣。人工膠體有著極其復雜的藥動學，因為它的分子量變化范圍較大。小分子會迅速排到尿中或間質(zhì)液中，而大分子仍停留在循環(huán)中并逐漸被酶所降解或被單核巨噬細胞所吞噬。這種先排泄小分子再逐漸消除大分子的結(jié)果導致擴容出現(xiàn)指數(shù)就按退。制造商的說明說可能會被誤解，因為他們提供的容積擴充的主要部分可以持續(xù) 24 到 36 小時。估計噴他淀粉和右旋糖酐 70 的最液的 70%到 170%不等。漿容積擴充程度從輸注6 小時以后這個值會降到輸注液的 50%。用羥乙基淀粉擴

24、張會在 12 到 18 小時后仍逐漸降低到輸注液的 60 到 40%，而右旋糖酐 70 則會降到 40 到 20%。因不同原因而患有的低蛋白血癥的狗，在給與羥乙基淀粉時，膠滲壓在 12 小時的輸注內(nèi)都不會出現(xiàn)有意義的變化。作者的經(jīng)驗是，人工膠體的容積擴張持續(xù)時間較短，尤其是對患有毛細滲漏癥的患者。人造膠體的相對較短的作用時間和較高的花費讓一些作者都在質(zhì)疑膠體液輸注的成本效益。膠體液作用的持續(xù)時間或以表達為血漿膠體液濃度，血漿膠滲壓的測量濃度或者是容積擴張的程度。期初的擴充體積歸因于輸注膠體液的膠滲壓，它決定于分子的多少，而不是大小。這個概念非常重要，因為在輸注后分子量的分布較窄。起到膠滲壓大部

25、分作用的小分子和內(nèi)容量的擴充會在數(shù)小時內(nèi)被排泄或滲出。如果出現(xiàn)濃度仍然較高，但是膠滲壓相對較低，因此，膠滲壓和容積擴充的程度要比血漿膠體濃度下降的快。來自于研究一個正常人的實驗數(shù)據(jù)顯示，給于常用量兩倍的高分子羥乙基淀粉所得到的效應與給與患有全身炎癥反應綜合癥和膿毒癥的狗一樣沒有效果。性的評價什么時候需要用膠體液以及治療后的反應是非常重要的。膠體液不是萬能藥；更確切的說它是藥眾多藥物中的一種，有適應癥，癥，效果和等。已經(jīng)的兩次變換分析證明了使用膠體液的率比晶體液要患者中有高。兩次變換分析的局限性是其中一項研究中患者一部分證12.3%的率傾向于使用晶體液，而在非患者中，有 7.8%的率傾向于使用膠

26、體液。也許作者最重要的結(jié)論是膠體液在膿毒癥，毛細后成人的呼吸窘迫綜合征中是有害的。滲漏綜合征和大分子的滲透壓效應歸因于它們的分子數(shù)量，而不是分子的大小，如果超過50%的液體漏入間質(zhì)，即是血容量的凈減少，與膠體液一起流管。問題因此變?yōu)闆Q定增加通透性的大小程度（即是微脈管屏障的空隙將是多大？）。雖然實驗技術可以測出微脈管通透性的增加程度，但是目前還沒有用于臨床。處于生長期的機體證明羥乙基淀粉可以在一些毛細滲漏狀態(tài)下，減少微脈管屏障的滲透性的增加。適用于這種效應的最佳分子量是 100 到 300kd 之間。不幸的是，在，這種大小范圍的分子相對較少。例如，在這個最佳尺寸羥乙基淀粉分子中只有 35%會降

27、低。在的人造膠體使用是最普遍的，研究最細的是羥乙基淀粉和右旋糖酐70，兩者都可以 6%的容易混在 0.9%的生理鹽水中。羥乙基淀粉來自于支鏈淀粉（植物淀粉的支鏈形式），而右旋糖酐是通過蔗糖微生物發(fā)酵所得的大分子多糖類而來。非經(jīng)口的合劑根據(jù)分子量大小再被分解為小部分。羥乙基淀粉的分子量范圍比右旋糖酐 70 要寬，可供準備的羥乙基淀粉的分子量分布常常被低估。包裝說明書顯示分子量在 2 到 2500 的 80%的分子會降低；然而，也就意味著 20%的降低不在這個范圍內(nèi)。一個獨立的分析發(fā)現(xiàn) 85%的羥乙基淀粉是由小于 300kd的分子組成，50%的組成分子小于 100kd,分子質(zhì)量的范圍達 5000k

28、d。羥乙基淀粉的平均分子質(zhì)量在 100 到 300kd 之間，似乎最有利于膠滲壓的形成，容積的擴張和維持。進一步，分子大小對聚沉的影響最少，在管滲透性的增加。滲漏狀態(tài)下最適合減少血為了減少內(nèi)淀粉酶對羥乙基淀粉的降解作用，支鏈淀粉在碳 2，3，6位置進行羥乙基化。每個葡萄糖上的羥乙團的數(shù)目可以根據(jù)其摩爾替換數(shù)來定，替換形式的不同取決于它的過程。在碳 2 位置上的替換比在其它位置上更有效的減少內(nèi)的水解作用。羥乙基淀粉因此以其平均分子量大小，取代數(shù)，和 C-2/C-6 的羥乙基化比率為特征。在可供使用，羥乙基淀粉 450/0.7 和當前由，有兩種大分子量的羥乙基淀粉形式公司推入市場的平均分子量達70

29、0,000，1 摩爾替換 0.75，高 C-2/C-6 比值的羥乙基淀粉。噴他淀粉是一種較窄分子量范圍的羥乙基淀粉，目前用于白細胞去除術。羥乙基淀粉和右旋糖酐的劑量都是 20 mL/kg/day。雖然使用較高劑量并沒有副作用，但是卻表現(xiàn)了對聚沉的有害作用。應該要謹記 20 mL/kg代表了一只狗的 1/4 血量，如果需要重復的劑量以維持灌注，應當借鑒下述原因。在寫此文時，這些膠體的批發(fā)價是 500 mL 的羥乙基淀粉是$52.30，而 500 mL的右旋糖酐 70 是 $24.25，而 500 mL.的乳酸抑菌劑，因此趨向于一次劑量使用。液是$1.43。這些溶液不含白的分子量約為 69,000

30、 ，分子半徑是 3.5 nm。是單分散膠體。（即是白分子是同樣的尺寸）。主要是用來維持血漿膠滲壓，它可以攜帶大所有的范圍的物質(zhì)，如膽紅素，脂肪酸，金屬和其它離子，激素和藥物。白通常是給與小動物作為或新鮮冰凍血漿，全血或新鮮全血。白在很大程度上比人造膠體更快速的維持細胞間隙的平衡，相對要給與較大量以持續(xù)升高血漿的膠滲壓。當考慮使用性補充白時，與大量使用血制品以擴容相反，所需估計。白的總量可以通過校正預期的內(nèi)和細胞間隙的容量分布的方程式來白缺少量（g）= 10所需白 (g/dL)- 患者白 (g/dL)(體重 kg 0.3)為增加一只 20kg 狗的白濃度從 1.5 to 2.5g/dL白缺少量=

31、 10 (2.5 - 1.5) 20 0.3= 60g這相當于 2L 的血漿或 4L 的全血！肺疾病的膠體液療法大多數(shù)的肺疾病都會導致間質(zhì)液的液體聚積或間質(zhì)液與肺泡一起積液。肺的外水增多相當于肺水腫。肺可以相對的抵抗因低蛋白血癥所肺水腫兩種最重要的機制是肺的流體靜力壓增加和肺的毛細的水腫，可通透性能增加。高壓的水腫可能會繼發(fā)衰竭或者容量過度負荷，而增加通透性的水腫可能因，敗血癥，性肺損傷，或是胰腺炎所。在一些臨床條件下，肺水腫的發(fā)病機制還不清楚，或包括多種原因（如神經(jīng)源性的和重復膨脹的水腫）相對其它的組織，肺的內(nèi)皮細胞對蛋白質(zhì)有通透性，即使在正常的肺中，白蛋白和羥乙基淀粉也會快速的維持管內(nèi)和間

32、隙的平衡。因而，在內(nèi)腔和肺間質(zhì)之間產(chǎn)生的有效膠滲壓要比其它組織的低。因此與稀釋間質(zhì)膠滲壓相比肺更會依賴于淋巴液的以防御肺水腫。幾種典型的肺損傷，如，化學性損傷，毛細內(nèi)皮對蛋白質(zhì)通透性的進一步增加等。當考慮期塔林等式時，毛細流體靜力壓明顯成為肺水腫形成的決定。當內(nèi)皮受損時，毛細流體靜力壓較小的增加會導致較大的液體量外滲。這個發(fā)現(xiàn)清楚的解釋了臨床和實驗性研究所表明的膠體液療通過增加微脈管的通透性而加重肺水腫。如果肺泡上皮也受損傷，間質(zhì)水腫可快速發(fā)展到肺泡被液體灌滿。機體對水，溶質(zhì)和蛋白質(zhì)以各種不同的速度和不同的機制進行吸收。肺泡液體對鈉的重吸收主要是通過肺泡上皮的主動轉(zhuǎn)運，最有可能是通過受 -腎上

33、腺素激動劑促使的鈉鉀泵與葡萄糖的共轉(zhuǎn)運。液體吸收要抵抗膠滲壓梯度，液體被重吸收留下蛋白質(zhì)時膠滲壓梯度會增加。蛋白質(zhì)會被肺泡以非常低的速度進行清除，這也是通常所見因通透性增加而肺水腫的延長消退的原因之一。如果內(nèi)皮細胞通透性增加，大多數(shù)膠體分子會通過肺毛細內(nèi)皮時，膠體療法就會加重肺水腫。尤其出現(xiàn)肺毛細壓有明顯增加時，更加確信無疑，考慮到肺泡腔對大分子的清除速度極其之慢，這樣水腫的增加也許會到生命。另一方面，如果增加的通透性以允許膠體液流失到間質(zhì)中，謹慎的膠體療法可以減少外肺水。因此，嚴格的評估患者對試驗性輸注膠體液的反應是非常重要的。應當觀察膠滲壓的增加值以避免外肺水或是肺毛細楔壓的增加，的即是動

34、脈氧濃度下降。當在患者有系統(tǒng)性滲漏綜合癥而沒有時使用膠體液，沒有在恰當?shù)臅r間將膠體液保留在內(nèi)腔，說明外的膠體液滲漏嚴重了，進而血容量和水腫。如果因通透性改變而引起的肺水腫患者在使用膠體液后動脈氧合作用，就一定要考慮可能是膠體液促使的肺水腫。在肺高壓水腫時使用膠體液存在著爭論，因為它通常會引起容量過度負荷。使用膠體液療法時一定要非常謹慎以避免肺毛細流體靜力壓的增加。目前對心臟衰竭的治療是非常有效的，只有在非常關鍵的護理環(huán)境以及較高監(jiān)測水平下才能給與衰竭的患者使用膠體液房壓力的增加繼發(fā)衰竭導致肺毛細壓增加和流向肺間質(zhì)的液體增多。肺的淋巴流量增加會保護嗲看那個間質(zhì)液的聚積，但是當外滲液增加，液體開始

35、在間質(zhì)中聚積。在氣體交換的氣泡中，毛細氣管內(nèi)皮細胞在肺泡上皮細胞附近，前毛細周圍的間質(zhì)組織更加順應，因為支氣管間質(zhì)相對非順應。相反，支周圍的水腫而導致液體開始聚積，從而保護氣體交換。最后，水腫液擴充到整個肺間質(zhì)中，最終充滿整個肺空隙。目前的理論認為，由于肺泡膜對溶質(zhì)不透，液體通過上皮細胞時不會發(fā)生肺泡充盈，但是液體會泄漏到肺泡與氣管上皮交界處的空隙中。在通透性沒有增加的情況下，通過膠體液維持內(nèi)膠滲壓可以保護性抵抗心源性肺水腫的發(fā)生。由于也可以增加膠滲壓，但與一般想法相反，它并不能減少血漿容量。內(nèi)流體靜力壓與膠滲壓的相反作用，建議在治療肺水腫時監(jiān)測肺動脈閉塞壓與膠滲壓之間的梯度。慢性低蛋白血癥能

36、夠在中保留水分的有效膠滲壓是指內(nèi)膠滲壓與間質(zhì)膠滲壓之間的差值。內(nèi)膠滲壓下降，液體離開脈管系統(tǒng)稀釋間質(zhì)蛋白質(zhì)濃度，從而間質(zhì)膠滲壓也下降。結(jié)果是， 有出現(xiàn)臨床特征諸如血容量使用膠體液療法。事實上，內(nèi)外的膠滲壓梯度得以維持。這種效應意味著在沒或水腫時，一個較低的血漿膠滲壓本質(zhì)上不需要性白缺乏的患者的血漿膠滲壓仍能維持到正常值的一般，因為球蛋白濃度增加，受影響的可能會出現(xiàn)很小的外周性水腫。在常隱性遺傳的白缺乏的老鼠身上也看不到明顯的臨床特征。有趣的是，受試的小鼠還呈現(xiàn)出標志性的高膽固醇血癥。在作者的臨床經(jīng)驗以及實驗研究中，血液蛋白(COP 11 mm Hg)的動物可能會呈現(xiàn)外周水腫，但很少會發(fā)展成肺水

37、腫。狗的低蛋白血癥中，使用羥乙基淀粉會使外周水腫或腹水的臨床癥狀改善白能維持微脈管屏障對大分子的選擇滲透性，提供了使用白或人造膠體作為預防藥的理論基礎。通過和治療潛在的低蛋白血癥病因最為重要，而不是使用膠體液治標。而且，如果進一步丟失蛋白質(zhì)，膠體液療法可能無效。治療并發(fā)癥和副作用關于人造膠體是否會引起異常聚沉的爭論是完全多余的，因為所以通常使用的人造膠體都會引起異常的聚沉。重要管許多研究支持不會發(fā)生與臨床有關的是這些聚沉是否會與臨床有關。盡，但仍然有大量的臨實驗證給與羥乙基淀粉和右旋糖酐之后會有嚴重的潛在生命的發(fā)生。這些內(nèi)的人造明顯相反的表明與臨床有關的聚沉異常僅在某些情況下發(fā)生膠體的濃度對聚沉的影響直接相關。在反復給與大劑量的膠體液或是減少內(nèi)的降解作用之后，血漿內(nèi)的膠體濃度就會升高。大分子的膠體對聚沉的作用要比小分子大。反復給藥后，小分子的膠體會持續(xù)的被排泄出，而相關的大分子會增加。這