應(yīng)激性心肌病

1、應(yīng)激性心肌病，又稱為心尖部氣球樣變綜合征（apicalballooningsyndrome,ABS），由于其左心室收縮末期的形態(tài)很像日本漁民用來捕捉章魚的魚簍，因此也將其命名為Tako-Tsubo 綜合征或Tako- Tsubo 心肌病。應(yīng)激性心肌病是Sato 等 1于 1990 年第一次報(bào)導(dǎo)。 其要緊特點(diǎn)為一過性心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異樣，呈氣球樣變。 與擴(kuò)張性心肌病的心室漸進(jìn)性擴(kuò)大不同， 應(yīng)激性心肌病的心室擴(kuò)大及異樣室壁運(yùn)動(dòng)具有可逆性，預(yù)后良好。 要緊在絕經(jīng)后的中老年女性中發(fā)病2 5。發(fā)病前多有精神或軀體應(yīng)激事件，或由于其他軀體疾病發(fā)作或突然加重6， 7，應(yīng)激距發(fā)病時(shí)刻數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等2，顯現(xiàn)類

2、似急性冠狀動(dòng)脈綜合征的猛烈胸痛、胸骨后壓榨、 呼吸困難和暈厥， 部份患者以心力衰竭為首發(fā)病癥 8，但冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)覺成心義的狹小。由于大部份患者發(fā)病前均蒙受嚴(yán)峻的精神或軀體應(yīng)激，故稱該病為應(yīng)激性心肌病。目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制的熟悉尚未統(tǒng)一，現(xiàn)綜述如下。交感神經(jīng)系統(tǒng)和兒茶酚胺介導(dǎo)的心肌頓抑Wittstein等 3在 13 例患者中進(jìn)行了神經(jīng)體液因子的測(cè)定，發(fā)此刻住院的第12 天內(nèi)，其血漿兒茶酚胺水平是急性心肌梗死（Killip級(jí)）患者的2 3 倍，是正常人的7 34 倍。在住院第7 9 天，應(yīng)激性心肌病患者血漿多數(shù)兒茶酚胺、神經(jīng)代謝產(chǎn)物和神經(jīng)肽恢復(fù)至峰值的1/3 1/2 ，但仍高于急性心肌梗死患者相

3、應(yīng)的血漿濃度。因此以為，交感神經(jīng)的過度激活在發(fā)病進(jìn)程中起關(guān)鍵作用，其機(jī)制可能是兒茶酚胺對(duì)心肌細(xì)胞的直接損傷致使心肌頓抑。高濃度的兒茶酚胺通過鈣超載、氧自由基釋放等使心肌細(xì)胞受損9 11，致使心臟收縮功能降低，表現(xiàn)為室壁運(yùn)動(dòng)異樣和心功能不全。有研究說明， 心尖部心肌對(duì)交感神經(jīng)刺激的反映性強(qiáng)，可能使得心尖部更易受到血兒茶酚胺水平升高的阻礙12。這一現(xiàn)象或許能夠說明應(yīng)激性心肌病患者的心尖部室壁運(yùn)動(dòng)減低乃至消失的現(xiàn)象。還有另一證據(jù)是， Wittstein等 3對(duì)應(yīng)激性心肌病患者的心內(nèi)膜活檢，也發(fā)覺了局灶性收縮帶性心肌細(xì)胞壞死。 而收縮帶壞死往往與兒茶酚胺介導(dǎo)心肌細(xì)胞毒性緊密相關(guān) 13，14。另外 Sp

4、es等15報(bào)導(dǎo) 1 例反復(fù)發(fā)生應(yīng)激性心肌病的患者，發(fā)覺該患者有嗜鉻細(xì)胞瘤，該現(xiàn)象支持兒茶酚胺在應(yīng)激性心肌病發(fā)病中起要緊作用。Ueyama 等在動(dòng)物模型的研究中也證明了該假說16。給予大鼠制動(dòng)應(yīng)激（IMO）可復(fù)制具有應(yīng)激性心肌病特點(diǎn)性左心室造影和心電圖改變的動(dòng)物模型，上述改變?cè)诼?lián)合應(yīng)用 和 受體阻斷劑后能夠恢復(fù)正常。血清雌激素水平增加可部份減輕這種心臟轉(zhuǎn)變。其具體機(jī)制可能是IMO 誘導(dǎo) p44/p42MAPK的激活，隨后伴有即刻初期基因（IEG）、熱休克蛋白（HSP70）、利鈉肽（ ANP和 BNP）的一過性上調(diào)，阻斷 和 受體能夠抑制應(yīng)激誘導(dǎo)的IEG 上調(diào)。因此，以為激活 和 受體是應(yīng)激誘導(dǎo)的

5、心臟改變的觸發(fā)因素。但從另一角度考慮，男性比女性有著更高的交感神經(jīng)活性，在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生更高水平的血漿兒茶酚胺17，且對(duì)兒茶酚胺介導(dǎo)的血管收縮更靈敏18?？墒窃撔募〔∨曰颊哒冀^大多數(shù)，提示女性可能對(duì)應(yīng)激誘導(dǎo)的心肌病有易感性，進(jìn)一步的機(jī)制仍不清楚。雌激素水平減低Ueyama 等 19對(duì)卵巢切除和卵巢切除+雌激素代替醫(yī)治的大鼠，同時(shí)給予必然的應(yīng)激，可復(fù)制應(yīng)激性心肌病的動(dòng)物模型。應(yīng)激前后別離給予行左心室造影和心電圖作為對(duì)照。結(jié)果說明，卵巢切除的大鼠，應(yīng)激后射血分?jǐn)?shù)顯著降低，卵巢切除+雌激素代替醫(yī)治的大鼠射血分?jǐn)?shù)降低不明顯。故以為血清中雌二醇水平增加能夠減少精神應(yīng)激誘導(dǎo)的心臟病理改變。雌激素水平減低

6、可能是應(yīng)激性心肌病在絕經(jīng)后女性中發(fā)病率增高的基礎(chǔ)。脂肪酸代謝障礙近來，Kurisu等 20對(duì) 14 例應(yīng)激性心肌病的患者進(jìn)行了靜息201Tl 和 123I-BMIPP兩種同位素的單光子發(fā)射運(yùn)算機(jī)斷層顯像（ SPECT）。結(jié)果顯示， 初期（53） d的 SPECT顯像顯示BMIPP總的灌注缺損評(píng)分顯著高于201Tl 的攝取減少（ P）。BMIPP攝取減少與心尖部運(yùn)動(dòng)消失區(qū)域一致，而該區(qū)域通常有201Tl 的攝取。因此，Kurisu等以為，心肌的脂肪酸代謝障礙比心肌灌注缺損更為嚴(yán)峻。冠狀動(dòng)脈痙攣在血管造影中，70%的患者可誘發(fā)出單支或多支血管痙攣。Kurrisu等 21以為心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣和交感

7、神經(jīng)興奮致使血管收縮在應(yīng)激性心肌病的發(fā)病中起到必然作用。微血管痙攣Sadamatsu 等 22的研究支持冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)蓄下降和局部灌注缺損，提示交感神經(jīng)介導(dǎo)的微循環(huán)功能障礙在應(yīng)激性心肌病發(fā)病中起到要緊作用。另外，Bybee 等 23報(bào)導(dǎo)在應(yīng)激誘導(dǎo)的心肌病患者中，無明顯狹小的冠狀動(dòng)脈也存在灌注減低，考慮為微血管痙攣所致。病毒感染目前有少數(shù)個(gè)案報(bào)導(dǎo)，支持應(yīng)激性心肌病與病毒感染相關(guān)。包括巨細(xì)胞病毒24和微小病毒B19 25。綜上所述，應(yīng)激性心肌病已成為心臟病學(xué)研究的熱點(diǎn)，作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的辨別診斷， 應(yīng)該受到關(guān)注。 但對(duì)應(yīng)激性心肌病發(fā)病機(jī)制的熟悉還不夠明確，有待進(jìn)一步研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Sa

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