各級醫(yī)療機構（醫(yī)院）醫(yī)療質量安全18項核心制度實施細則

1、 XX自治區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全核心制度實施細則目錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc31854 第一項 首診負責制度 PAGEREF _Toc31854 h 2 HYPERLINK l _Toc14522 第二項 三級查房制度 PAGEREF _Toc14522 h 5 HYPERLINK l _Toc7248 第三項 會診制度 PAGEREF _Toc7248 h 10 HYPERLINK l _Toc19532 第四項 分級護理制度 PAGEREF _Toc19532 h 12 HYPERLINK l _Toc32654 第五項 值班和交接班制度 PAGEREF

2、 _Toc32654 h 16 HYPERLINK l _Toc25048 第六項 疑難病例討論制度 PAGEREF _Toc25048 h 21 HYPERLINK l _Toc13755 第七項 急危重患者搶救制度 PAGEREF _Toc13755 h 24 HYPERLINK l _Toc15610 第八項 術前討論制度 PAGEREF _Toc15610 h 29 HYPERLINK l _Toc1271 第九項 死亡病例討論制度 PAGEREF _Toc1271 h 33 HYPERLINK l _Toc8318 第十項 查對制度 PAGEREF _Toc8318 h 35 HYP

3、ERLINK l _Toc3424 第十一項 手術安全核查制度 PAGEREF _Toc3424 h 45 HYPERLINK l _Toc31366 第十二項 手術分級管理制度 PAGEREF _Toc31366 h 47 HYPERLINK l _Toc290 第十三項 新技術和X項目準入制度 PAGEREF _Toc290 h 51 HYPERLINK l _Toc1752 第十四項 危急值報告制度 PAGEREF _Toc1752 h 58 HYPERLINK l _Toc24076 第十五項 病歷管理制度 PAGEREF _Toc24076 h 63 HYPERLINK l _Toc

4、16540 第十六項 抗菌藥物分級管理制度 PAGEREF _Toc16540 h 66 HYPERLINK l _Toc15574 第十七項 臨床用血審核制度 PAGEREF _Toc15574 h 72 HYPERLINK l _Toc1815 第十八項 信息安全管理制度 PAGEREF _Toc1815 h 79第一項 首診負責制度一、主要內容（一）首診醫(yī)師和首診科室。1.患者完成門急診掛號并到達科室后，首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，首先接診的科室為首診科室。2.急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，不受其是否掛號，掛號與醫(yī)師、科室或?？撇环南拗?。（二）初診接診。1.首診醫(yī)師對所接診

5、的患者實行首診負責制，一律不得拒絕接診或拒絕收治。2.對急診患者，首診醫(yī)師在接診5分鐘內開始診療。3.復合傷或涉及多科室的急危重患者搶救，在未明確由哪一個科室主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關科室須執(zhí)行急危重癥患者搶救制度，不得推諉，不得擅自離開。4.患者本機構內部轉科后或需要進行檢查的接診醫(yī)師履行首診醫(yī)師職責。首診科室的首診醫(yī)師對所接診患者，特別是對急危重患者的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責，直至順利交接至下一環(huán)節(jié)。（三）初始評估。首診醫(yī)師通過問診、查體、必要理化檢查及參閱病史資料等對所接診的患者作出病情評估，并及時完成病歷錄入。（四）門診患者。1.凡屬本科室疾病范疇門診患者

6、，要按照診療規(guī)范診治，符合入院條件收住院治療。2.凡非本科室疾病范疇患者，首診醫(yī)師應向患者做必要說明，需要換號的，導診護士指引或陪同家屬辦理相關手續(xù)。3.對診斷尚未明確的患者，應及時請上級醫(yī)師會診或組織多學科聯(lián)合會診，首診醫(yī)師負責匯總、處理會診意見。4.對超出本醫(yī)療機構診療科目范圍內的疾病，雖無法提供診治，但必須先評估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重癥情況。如果患者病情平穩(wěn)，應給患者提供適當?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務，并書寫轉診醫(yī)療記錄；對急危重癥需搶救的患者，應當按照急危重癥患者搶救制度進行診療。（五）急診患者。1.對急診就診患者進行初始評估，判斷屬一般患者或急危重患者。對一般患者，工作時間

7、分診到相關專業(yè)科室門診就診，夜間、中午由急診醫(yī)師負責診療。 2.急危重患者，首診醫(yī)師應及時采取措施負責診治，必要時，及時報告上級醫(yī)師或科主任進行處理。 3.有生命危險的急危重患者（如腦卒中，急性心梗等），首診醫(yī)師要及時開啟綠色通道進行搶救。4.非本專業(yè)疾病或患多學科疾病的急危重患者，首診醫(yī)師要及時報告上級醫(yī)師，由上級醫(yī)師根據(jù)情況組織有關科室進行會診，必要時應報告科主任和醫(yī)務部門（或總值班）。5.經會診仍不能確診的病例，在未收治到其他科室之前，仍由首診醫(yī)生負責診療，并上報醫(yī)務部門（或總值班）。6.經會診確定為非本專業(yè)疾病范疇的急危重患者，首診醫(yī)師應及時完成病情相關記錄，并由本人或指派專人護送患者

8、到轉診科室，與接診科室醫(yī)師進行床旁交接。接診醫(yī)師繼續(xù)履行首診醫(yī)師負責制。7.急診留觀患者，首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師共同檢診患者，做好床旁交接班。8.需要住院的急危重患者，首診醫(yī)師應負責與相關科室聯(lián)系， 并由本人或指派專人護送患者到病房并做好交接記錄。9.病情危重患者，首診醫(yī)師應采取緊急處置措施，同時要履行知情同意告知手續(xù)。對拒不配合診療的患者及其家屬，應充分告知其可能出現(xiàn)的不良后果，做好記錄并請患方簽字確認。10.因技術力量、設備條件等所限，本機構不能診治的急危重患者，按照轉診制度有關規(guī)定執(zhí)行。11.同時患有法定傳染病的急危重患者，按照傳染病診治相關規(guī)定執(zhí)行。二、工作要求（一）醫(yī)療機構要制定

9、、完善本機構首診負責制度、配套制度及工作流程。（二）要組織開展首診負責相關制度和工作流程的培訓。（三）相關科室醫(yī)務人員對首診負責制度全員知曉。（四）職能部門定期對首診負責制度進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將首診負責制度的相關內容納入醫(yī)療機構質量考核體系。（六）醫(yī)療機構有持續(xù)改進的相應措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務、質量管理、護理等部門。第二項 三級查房制度一、主要內容（一）三級醫(yī)師構成。1.原則上要求每個醫(yī)療小組配備主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師，共同組成三級醫(yī)師。2.在科室人員專業(yè)技術職務不合理的情況下，可依據(jù)各級醫(yī)療機

10、構制定的醫(yī)師動態(tài)分級授權管理制度進行人員調配、組合。（1）對于高級醫(yī)師配置不足的科室，由醫(yī)療機構嚴格審核，采用低職高聘或控制分組或科主任替代等方法彌補。（2）對于下級醫(yī)師不足的科室，由科主任指定上級醫(yī)師充當主治醫(yī)師或住院醫(yī)師角色。被指定人員切實履行相關職責。（3）對人力XX不足不能構成三級醫(yī)師查房梯隊的，醫(yī)療機構可采用專業(yè)類別相同或相近專業(yè)組/科室合并進行?；驅嵭写笸饪?、大內科管理機制進行。（4）科室三級醫(yī)師查房分組、人員角色一經確定，不得自行調整或轉換角色；各醫(yī)療小組之間不得交叉查房。（二）三級醫(yī)師職責。1.高級醫(yī)師。（1）指導、檢查下級醫(yī)師工作。（2）重點解決特殊、疑難、重大搶救患者的診斷

11、、治療、搶救及會診工作。（3）其他應由高級醫(yī)師確定的事項。2.中級醫(yī)師。（1）指導、檢查下級醫(yī)師工作。（2）負責患者的日常診療和急危重患者的搶救。（3）參與特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作。（4）參加上級醫(yī)師查房。3.初級醫(yī)師。（1）承擔基礎醫(yī)療工作，對經管患者全面負責。（2）按照規(guī)定及時采集病史，書寫病歷等醫(yī)療文書。（3）參加上級醫(yī)師查房。（4）負責完成各級醫(yī)師查房記錄。（5）負責落實上級醫(yī)師診療意見。（三）查房周期。1.高級醫(yī)師。每XX少查房2次，對急危重患者隨時查房，并審核住院醫(yī)師記錄。2.中級醫(yī)師。每XX少查房3次，對急危重患者隨時查房，并審核住院醫(yī)師記錄。3.初級

12、醫(yī)師。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，對急危重患者隨時查房，并記錄。4.其他要求。（1）手術患者。術者必須親自在術前和術后24小時內查房，并記錄。（2）X入院患者。初級醫(yī)師在24小時內完成查房；中級醫(yī)師在48小時內完成查房，高級醫(yī)師在72小時內完成查房；對急危重患者：各級醫(yī)師根據(jù)病情需要，隨時查房。（四）查房內容。1.高級醫(yī)師。（1）進行疑難病例診斷、治療；審核X入院、急危重患者診療計劃；（2）決定重大手術、特殊檢查治療；（3）核查診療質量；檢查醫(yī)囑、病歷等醫(yī)療文書；（4）指導下級醫(yī)師開展診療活動，重點幫助中級醫(yī)師解決診療難題；（5）決定患者出院、轉院等；（6）在查房中為下級

13、醫(yī)師及規(guī)培、進修、實習人員示范帶教。2.中級醫(yī)師。（1）對經管患者進行系統(tǒng)查房，對X入院、危重、診斷未明、治療效果不佳的患者進行重點檢查；（2）聽取住院醫(yī)師及護士的匯報；（3）對下級醫(yī)師的病歷進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導改進；（4）檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解治療效果；（5）傾聽患方陳述，了解患者病情變化并征求對診療、生活等建議；對需出院、轉院患者進行判定并及時上報上級醫(yī)師或科主任；（6）通過查房帶教下級醫(yī)師及規(guī)培、進修、實習人員。3.初級醫(yī)師。（1）及時整理、分析各種檢查報告，提出進一步檢查和治療意見并記錄；（2）開寫醫(yī)囑并督促規(guī)范執(zhí)行；（3）主動征求患者對診療、生活等方面的意見；（4）如實、

14、全面記錄上級醫(yī)師的診療意見；（5）重點巡視急危重、疑難、X入院、診斷未明確患者及手術后患者，同時有計劃地巡視一般患者，并記錄。（五）其他事項。1.查房準備。初級醫(yī)師應做好病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等準備工作，特殊情況及時請示上級醫(yī)師。2.站位規(guī)定。高級醫(yī)師站立于患者右側，中級醫(yī)師站立于高級醫(yī)師右側，初級醫(yī)師站立于患者左側，與高級醫(yī)師相對；護理人員站立于床尾，其余相關人員站于周圍。3.查房程序。初級醫(yī)師報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果、診療情況及需要解決的問題，中級醫(yī)師補充病情、診療情況說明，高級醫(yī)師確定診療方案。4.感控要求。查房前后應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。二、工作要求（一

15、）醫(yī)療機構要制定、完善本機構三級查房制度、配套制度及工作流程。（二）要組織開展三級查房相關制度和工作流程的培訓。（三）相關科室醫(yī)務人員對三級查房制度全員知曉。（四）職能部門定期對三級查房制度進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將三級查房制度的相關內容納入醫(yī)療機構質量考核體系。（六）醫(yī)療機構有持續(xù)改進的相應措施。（七）原則上三級查房分組及人員組合由科主任負責。對采用專業(yè)類別相同或相近專業(yè)組/科室合并或實行大外科、大內科進行三級查房的由醫(yī)務部門確定。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務、藥學、護理、質量管理等部門。第三項 會診制度一、主要內容（一）會診前提?；颊咚?/p>

16、患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，需轉至相關科室開展診療的；患者患本科疾病并伴有執(zhí)業(yè)范圍之外的疾病需同時治療的；患者住院超過72小時，尚未明確診斷或治療無效的。（二）機構內會診。1.普通會診。由主治及以上醫(yī)師或三級查房中的中級及以上醫(yī)師提出，原則上會診醫(yī)師為主治及以上醫(yī)師或由醫(yī)療機構認定。普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內完成。2.急會診。急會診的請求醫(yī)師和受邀醫(yī)師不受資質限制，但必須為在崗的最高資質醫(yī)師，急會診應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到位。3.多學科會診。需要進行多學科會診的，由醫(yī)務部門負責組織。（三）機構外會診。前往或邀請機構外會診的，參照醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行。（四）遠程會診。開展遠程

17、會診的按照遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）執(zhí)行。二、工作要求（一）醫(yī)療機構要制定、完善本機構會診制度及會診醫(yī)師資格準入等配套制度和工作流程。（二）要組織開展會診相關制度和工作流程的培訓。（三）相關科室醫(yī)務人員對會診制度全員知曉。（四）職能部門定期對會診制度進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將會診制度的相關內容納入醫(yī)療機構質量考核體系。（六）醫(yī)療機構有持續(xù)改進的相應措施。（七）醫(yī)療機構內的會診，醫(yī)師必須到現(xiàn)場親自診查患者，不允許以電話等其他形式進行會診。（八）按照病歷書寫基本規(guī)范認真書寫會診記錄。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務、質量管理、藥學、護理等部

18、門。第四項 分級護理制度一、主要內容（一）護理級別。醫(yī)師應根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為特級護理及一、二、三級護理；護理人員按醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在患者一覽表及床頭卡上作相應標記。1.特級護理。適用于維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行監(jiān)護、搶救的患者。2.一級護理。適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。3.二級護理。適用于病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情

19、穩(wěn)定或處于恢復期，且自理能力中度依賴的患者。4.三級護理。適用于病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無須依賴的患者。（二）分級護理要點。1.特級護理。嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，實施安全措施；保持患者舒適和功能體位；實施床旁交接班。2.一級護理。每小時巡視患者一次，觀察病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。3.二級護理。每2小時巡視患者一次，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；

20、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。4.三級護理。每3小時巡視患者一次，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療；提供護理相關的健康指導。（三）患者病情和（或）自理能力評估。1.住院患者病情由主治醫(yī)師進行評定，分為危重/搶救、病重/病情不穩(wěn)、病情穩(wěn)定/康復期，需根據(jù)病情變化及時評定。2.患者自理能力采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動，包括進食等10個項目進行評定（見表4-1），將各項得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表4-2）?；颊遆入院、出院、

21、手術當天、術后第一天時，護士需對患者進行自理能力評分，當出現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需重X評分。表4-1 Barthel指數(shù)（BI）評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050-2洗澡50-3修飾50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉移1510509平地行走15105010上下樓梯1050-Barthel指數(shù)分： 分注：1.根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應的得分上畫。2.引自WS/T431-2013護理分級。表4-2 自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分40分全部需他人照護中度依賴總分4160分大

22、部分需他人照護輕度依賴總分6199分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護注：引自WS/T431-2013分級護理。（四）護理級別標識。1.各醫(yī)療機構應明確護理級別標識，需在患者床頭卡、床位圖（含電子信息卡）等患者信息中體現(xiàn)?；颊咦o理級別出現(xiàn)變化時，需同步調整護理級別標識。2.建議用顏色來表達護理級別，包括但不限于以下幾種：特級護理一般用紅色標記，一級護理用粉紅色標記，二級護理用藍色標記，三級護理用綠色標記或不做任何標記。二、工作要求（一）醫(yī)療機構要制定、完善本機構分級護理制度及配套制度和工作流程。（二）要組織開展分級護理相關制度和工作流程的培訓。（三）相關科室醫(yī)務人員對分級護理全員

23、知曉。（四）職能部門定期對分級護理進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將分級護理的相關內容納入醫(yī)療機構質量考核體系。（六）醫(yī)療機構有持續(xù)改進的相應措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各護理單元；（二）監(jiān)管部門：護理、質量管理、醫(yī)務等部門。第五項 值班和交接班制度一、主要內容（一）建立值班和交接班制度。醫(yī)療機構各臨床、醫(yī)技以及運行服務保障部門，根據(jù)需要建立本部門的值班及交接班制度，并保障醫(yī)療機構正常運行。（二）建立總值班制度。醫(yī)療機構建立總值班制度，負責非工作時間內的重大搶救、應急事務的組織協(xié)調工作。有條件的醫(yī)療機構可以單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班，并實行總值班查房制度。所有總值班人員

24、需經過醫(yī)療機構相關培訓，經考核合格后方可上崗。（三）明確崗位職責。醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責，值班人員資質和人數(shù)。值班表應當在全院公開，所有與患者診療相關的崗位均應設值班人員，并明確值班時段。（四）排班值班。1.部門負責人分別負責本部門排班，并審核簽字。醫(yī)師門診排班報門診部，節(jié)假日排班表報相關職能部門。2.各臨床科室設一、二、三線值班人員。一線值班由具有初級及初級以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師擔任；二線班值班醫(yī)師原則上由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，特殊情況可由高年資主治醫(yī)師擔任；三線值班由副高及以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師擔任。值班護士由護士及以上專業(yè)技術職務人員擔任，護理值班按護理部相關規(guī)定進行。

25、3.急診科、病區(qū)醫(yī)護人員實行全天候值班制度；醫(yī)技科室根據(jù)實際工作需要，可選擇實行彈性值班制度。并上報醫(yī)療機構主管部門批準、備案后方可執(zhí)行。4.一、二線醫(yī)師值班實行坐班制，值班期間必須堅守崗位，因急診手術、急會診等工作需要離開崗位時，應向其他值班醫(yī)師和值班護士或總值班交代去向，并保持通訊暢通。三線醫(yī)師值班可在家聽班，保持通信暢通，保證隨叫隨到。5.值班人員必須在值班室休息，不得擅自離開。6.醫(yī)師出門診時間、安排擇期手術當日不得值班。7.醫(yī)護人員排班確定后原則上不得調換，遇特殊情況，需提前請科主任或護士長批準。（五）交接班。 1.醫(yī)護交班重點內容。急危重患者人數(shù)、當日手術人數(shù)和X入院患者數(shù)；X入院

26、、手術、急危重患者及病情發(fā)生變化患者的病情、診療、護理等情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設備、設施和物品使用情況。2.對X入院患者、手術患者和病情發(fā)生變化的患者，須書面交班。3.當日手術和急危重患者須床旁交班。4.醫(yī)技科室須對疑難病例及醫(yī)療設備運行情況進行交班。5.交班內容須客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出。6.交接班時如有疑問，應及時核查，對發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負責；接班后如發(fā)現(xiàn)問題，應由接班者負責。7.及時完成交接班記錄，并由交接班人員簽字。8.接班者須提前到崗。接班人員未到崗時，值班人員不得離開崗位，須等待接班人員交接后方可離開。（六）值班職責。1.一線值班醫(yī)師崗位職責。

27、（1）在二線醫(yī)師的指導和帶領下，按規(guī)定完成具體的值班工作和上級醫(yī)師交代的診療工作，并做好記錄；（2）原則上負責完成非工作時間內X入院患者的接診及一般處置，并書寫首次病程記錄；（3）完成值班期間院內急診搶救、手術；（4）處置患者病情有困難時，應及時請示二線或三線醫(yī)師；（5）一線醫(yī)師須巡查病房，在二線醫(yī)師帶領下重點巡查急危重和特殊患者；（6）按規(guī)定書寫值班記錄；及時應答值班護士呼叫。2.二線值班醫(yī)師崗位職責。（1）具體指導一線值班醫(yī)師開展診療工作；（2）帶領一線醫(yī)師巡視本科室急危重患者；（3）掌握本科室急危重患者的病情變化，并及時采取相應診療措施，必要時向三線醫(yī)師請示；（4）完成值班期間院內急診搶

28、救、手術及院內外會診工作；（5）替補因工作需求離開病區(qū)的一線值班醫(yī)師；（6）審核一線醫(yī)師書寫的值班記錄。3.三線值班醫(yī)師崗位職責。（1）掌握本科急危重患者的病情變化，必要時帶領一、二線醫(yī)師對本科室急危重及特殊患者進行重點巡查；（2）指導一、二線醫(yī)師做好院內急診搶救、手術、會診等工作；現(xiàn)場指導疑難危重患者的診療工作，必要時報告科主任及相關部門協(xié)助處理；（3）替補因工作需求離開病區(qū)的一、二線值班醫(yī)師；（4）檢查一、二線醫(yī)師的值班記錄。二、工作要求（一）醫(yī)療機構要制定、完善本機構值班和交接班制度、配套制度及工作流程。（二）要組織開展值班和交接班相關制度和工作流程的培訓。（三）相關科室醫(yī)務人員對值班和

29、交接班制度全員知曉。（四）職能部門定期對值班和交接班制度進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將值班和交接班制度的相關內容納入醫(yī)療機構質量考核體系。（六）醫(yī)療機構有持續(xù)改進的相應措施。（七）值班醫(yī)護人員必須是本醫(yī)療機構的在崗在職人員，且具備執(zhí)業(yè)資質并能勝任本職崗位工作。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床、醫(yī)技科室及相關部門；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務部門、護理部及相關職能部門。第六項 疑難病例討論制度一、主要內容（一）疑難病例。1.入院72小時不能確診或診療方案難以確定的病例。2.疾病在應有明確療效周期內未能達到預期療效。3.非計劃再次住院和非計劃再次手術的患者。4.出現(xiàn)可能危及生命或造成器

30、官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。5.院內感染經積極搶救仍未脫離危險的患者。6.病情復雜或不穩(wěn)定或療效極差，涉及多個學科的疑難雜癥。7.病情危重需要多科協(xié)作搶救的患者。8.涉及重大疑難手術或需再次手術治療的患者。9.罕見病例。10.住院期間有醫(yī)療糾紛爭議傾向等需要討論的病例。（二）參加人員。1.科主任及全科醫(yī)護人員參加討論。2.必要時，邀請相關科室的醫(yī)務人員參加；特殊情況下，醫(yī)務部門參加討論。3.原則上參加疑難病例討論成員中，應當至少有2人具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格。4.解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設備條件，超過本科室或本醫(yī)療機構的診療范圍或能力范圍，應邀請相關科室或醫(yī)療機構外人員參

31、加疑難病例討論。（三）討論程序。1.經治醫(yī)師負責收集病歷資料，并通知參加病例討論人員。2.疑難病例討論原則上由科主任主持，科主任不在院期間由其指定科室負責人主持討論；患者病情復雜、癥狀體征超出本科常見癥狀體征范圍，需要多學科共同參與的，或有機構外人員參加的，應由醫(yī)務部門人員主持。3.由經管醫(yī)師匯報病史。4.依次由參加病例討論的實習規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及護理、藥學、醫(yī)技等相關人員發(fā)言，對疾病診治提出自己的觀點，明確目前診療方面存在的困難和問題。5.最后，由主持人進行匯總分析，確定診療計劃。（四）記錄內容。1.患者基本信息、科別、床號、住院號、入院時間、入院診斷等相關

32、信息。2.病例討論時間、地點、主持人、參加人（其他科室人員應注明學科、職稱）、病史摘要、各級人員發(fā)言要點、討論結論（主要指后續(xù)診療方案）、記錄人等。3.上述內容記錄于醫(yī)療機構統(tǒng)一制定的疑難病例討論記錄。4.形成一致性結論，記入病歷。5.參加討論人員簽名，主持人審核并簽字。二、工作要求（一）醫(yī)療機構要制定、完善本機構疑難病例討論制度、配套制度及工作流程。（二）要組織開展疑難病例討論相關制度和工作流程的培訓。（三）相關科室醫(yī)務人員對疑難病例討論制度全員知曉。（四）職能部門定期對疑難病例討論制度進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將疑難病例討論制度的相關內容納入醫(yī)療機構質量考核體系。（六）

33、醫(yī)療機構有持續(xù)改進的相應措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務、護理等部門。第七項 急危重患者搶救制度一、主要內容（一）急危重患者。1.患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導致重要臟器功能損害或危及生命。2.患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時機或危及生命，如有明確治療時間窗的疾病。3.患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。4.出現(xiàn)檢驗或檢查結果危急值，必須緊急處置的患者。5.患者出現(xiàn)其他預計可能出現(xiàn)嚴重后果，必須緊急處置的病情。（二）搶救XX。1.搶救人員。所有醫(yī)務人員均應有接受搶救技能的培訓，

34、掌握搶救基本理論、基礎知識和基本搶救操作技能（包括但不限于包括心肺復X等），具備獨立搶救能力，并注意培養(yǎng)專科搶救人員（包括心包穿刺術、氣道開放技術、動/靜脈穿刺置管術、心電復律、呼吸機使用等），有條件時建立應急醫(yī)療分隊，緊急狀態(tài)時能立即到位、開展搶救。2.搶救藥品。根據(jù)醫(yī)療機構常見急危重疾病的搶救流程和本區(qū)域常見急危重疾病搶救時需要在極短時間內應用的藥物進行配備，可以包括但不限于心肺復X藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥、平喘藥等。3.搶救設備。根據(jù)醫(yī)療機構常見危急重癥疾病搶救時需要配備的設備進行配置，包括但不限于吸氧設備、簡易呼吸器、除顫設備、心電圖機、

35、心電監(jiān)護儀、負壓吸引設備、心肺支持設備、洗胃機、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗設備等。4.臨床科室可設置搶救區(qū)域和搶救床位。5.醫(yī)療機構應有機制將本區(qū)域內搶救設備安置于固定的、便捷可及的位置，定期維護和巡查，始終保持待用狀態(tài)；各單元醫(yī)務人員知曉搶救設備位置、使用方法，知曉搶救設備缺乏或故障時替代設備的調配流程。6.搶救藥品種類和數(shù)量能滿足本區(qū)域常見的急危重癥患者搶救需要；各單元醫(yī)務人員知曉搶救用藥使用流程、補藥流程和應急預案。（三）XX調配。1.醫(yī)療機構應當建立搶救XX相關配置制度，保證搶救人員、藥品、設備等按醫(yī)療區(qū)域需要進行合理配置。2.當相關的搶救人員、藥品、設備等搶救XX不能滿足本區(qū)域臨時搶

36、救所需時，醫(yī)療機構應有相關緊急調配制度，保證人員、藥品、設備等搶救XX能夠迅速調用，形成固定的緊急調配流程，并定期進行演練。3.緊急調配機制包括但不限于以下幾項：有人員緊急調配的制度、規(guī)定和執(zhí)行方案，定期演練，可建立機構內應急醫(yī)療分隊（人員均有相應資質、搶救技能）；有搶救用藥保障制度；有醫(yī)療設備緊急調配制度，定期演練；有應急床位統(tǒng)一調配機制；有多科室緊急搶救協(xié)作制度，急救服務體系中相關部門（包括急診科、各臨床及醫(yī)技科室、藥房、掛號收費等）責任明確。（四）綠色通道。1.綠色通道是指醫(yī)療機構為急危重癥患者提供的快捷高效的服務系統(tǒng)。2.綠色通道救治患者的理念：以患者為中心，對急、危重癥患者按照“優(yōu)先

37、處置轉運”及“先及時救治，后補交費用”的原則救治，確保急診救治及時有效。3.醫(yī)療機構應有各部門間的協(xié)作機制，職責任務明確，參與救治人員符合資質。4.進入綠色通道的患者或機制包括但不限于以下內容：（1）病種或人群綠色通道：可疑傳染病、重點病種（包括但不限于，嚴重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等）及重癥孕產婦、重癥X生兒的緊急救治；（2）流程綠色通道：如院前、分診、就診、會診、手術、藥物治療、輸血治療、檢驗、影像學檢查、收治入院、轉運等環(huán)節(jié)優(yōu)先處理的機制，突發(fā)應急事件處理流程；（3）財務綠色通道，先搶救后付費制度；（4）綠色通道標識。（五）轉診服務。1.轉

38、運前，應完成患者評估，履行告知義務，根據(jù)評估結果決定轉運方式。轉運途中配備可及的生命支持設備，醫(yī)療機構間的轉運可聯(lián)系有資質的專業(yè)轉運機構來完成。2.轉送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。3.有與相關合作醫(yī)療機構建立轉接服務的機制。（六）搶救原則。1.在搶救急危重患者時，必須規(guī)范執(zhí)行搶救流程和預案。2.搶救工作要及時、有效、準確、無誤。（七）組織分工。1.急危重患者搶救原則上由科主任主持。2.科主任不在場時，由現(xiàn)場專業(yè)技術職務最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任。3.特殊患者或需多學科協(xié)同搶救的，應及時邀請相關科室參加搶救，必要時報告醫(yī)務部門、護理部或分管院長。4.根據(jù)

39、會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負責組織搶救，如落實救治科室存在爭議，應立即通知醫(yī)務部門協(xié)調確認。（八）醫(yī)囑執(zhí)行。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑，護理人員應復誦一遍，方可執(zhí)行。搶救結束后6小時內醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑。（九）搶救記錄。1.搶救患者時原則上應邊搶救邊記錄。2.因搶救急危患者，未能及時記錄，應在搶救結束6小時內據(jù)實補記，并加以注明。3.搶救記錄內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名等，要做到及時記錄。4.搶救記錄要完整、準確、無誤、及時，時間精確到分鐘。5.搶救患者時，經治醫(yī)師應與患方進行充分溝通，履行知

40、情告知相關手續(xù)。必要時下達病危通知書。病危通知書一式三份，分別交患方、醫(yī)務部門各一份，另外一份病歷存檔。（十）其他事項。1.所有使用后的藥品安瓿，需經二人核對后方可棄去。2.搶救結束后，要及時清理、核查、消毒、補充各種搶救器材及藥品，并物歸原處，完善記錄。二、工作要求（一）醫(yī)療機構要制定、完善本機構急危重患者搶救制度、配套制度及工作流程。（二）要組織開展急危重患者搶救相關制度和工作流程的培訓。（三）相關科室醫(yī)務人員對急危重患者搶救制度全員知曉。（四）職能部門定期對急危重患者搶救制度進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將急危重患者搶救制度的相關內容納入醫(yī)療機構質量考核體系。（六）醫(yī)療機

41、構有持續(xù)改進的相應措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床、醫(yī)技科室及藥學處、醫(yī)學工程處；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務、護理、藥學、醫(yī)學工程等部門。第八項 術前討論制度一、主要內容（一）術前討論病例。除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有需實施手術的病例均需進行術前討論。（二）住院術前討論范圍。1.術前討論范圍包括：手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內討論、全科討論、多學科聯(lián)合討論。2.臨床科室根據(jù)本科室開展的手術項目及級別確定本科室術前討論范圍。3.臨床科室根據(jù)手術分級目錄、科室人員（醫(yī)療團隊）配置、技術水平、既往手術效果等情況，確定各種住院患者手術前的術前討論參加人員的范圍，并交醫(yī)療管理部門審批后實

42、施。4.X開展手術、高齡患者手術、高風險手術、毀損性手術、非計劃二次手術、可能存在或已存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術，應當納入全科討論范圍。（三）日間手術術前討論。1.因日間手術患者即住院患者，應按照住院手術患者進行術前討論。2.建議按照手術組討論或醫(yī)師團隊討論形式進行。（四）門診手術術前討論。1.由參加門診手術的醫(yī)師及相關人員在術前共同討論。2.原則上在門診病歷記錄適應癥、禁忌癥、手術方式、麻醉方式、注意事項等內容。（五）術前討論原則。1.手術醫(yī)師必須參加術前討論。2.全科討論由科主任或其授權的最高級別醫(yī)師主持，全科醫(yī)護人員參加。3.患者手術涉及多學科或可能發(fā)生手術

43、合并癥的，邀請相關科室和職能部門參加，或事先完成相關科室的會診。4.疑難、高危、致殘、特殊手術及新技術和X項目手術、外請專家開展手術均須報醫(yī)務部門批準，由醫(yī)務部門主持術前討論，相關科室人員參加。（六）術前討論內容。術前討論的內容包括但不限于以下幾項：1.患者術前病情及承受能力評估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會因素）；2.臨床診斷和診斷依據(jù)；3.手術指征與禁忌癥、擬行術式及替代治療方案；4.手術風險評估；5.術中、術后注意事項，可能出現(xiàn)的風險及應對措施；6.術中可能出現(xiàn)的手術方式、手術范圍、麻醉方式改變。7.術前準備情況；8.是否需要分次完成手術；9.圍手術期護理具體要求。10.麻醉方式與

44、麻醉風險等。（七）其他事項。1.各級醫(yī)師應充分發(fā)言，表達自己的意見和建議，科主任最后指導制定、完善治療方案。2.各級醫(yī)師須遵守術前討論確定的治療方案，不得擅自更改。3.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。4.術前討論完成后，由經治醫(yī)師將術前討論結論記入病歷。5.術中因需要改變手術方式或擴大手術范圍或改變麻醉方式時，應進行現(xiàn)場討論，必要時請示科主任，并與患者家屬進行充分溝通，履行知情同意告知手續(xù)后方可進行。二、工作要求（一）醫(yī)療機構要制定、完善本機構術前討論制度、配套制度及工作流程。（二）要組織開展術前討論相關制度和工作流程的培訓。（三）相關科室醫(yī)務人員對術前討論制度全員知曉。

45、（四）職能部門定期對術前討論制度進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將術前討論制度的相關內容納入醫(yī)療機構質量考核體系。（六）醫(yī)療機構有持續(xù)改進的相應措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務部門。第九項 死亡病例討論制度一、主要內容（一）討論對象。在醫(yī)療機構內所有的死亡患者。（二）討論時限。1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。2.尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。3.本制度所指“1周內”是指5個工作日內。（三）參加人員?？浦魅渭叭漆t(yī)護人員參加。必要時邀請醫(yī)務部門和相關科室參加。（四）討論程序。1.死亡討論由科主任主持，若科主任在患者死亡

46、后一周內因故均不在崗，則由其向醫(yī)務部門申請指定并經同意后由本科室副主任主持，接受了多學科診治的死亡患者需要進行多學科討論，則由醫(yī)務部門負責人主持。2.由經治醫(yī)師匯報病史，診治、搶救經過，死亡原因、死亡診斷等。3.依次由參加病例討論的實習規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及護理、藥學、醫(yī)技等相關人員發(fā)言，提出自己的觀點，明確死亡原因、死亡診斷。4.最后，由主持人進行匯總分析，明確結論。（五）記錄內容。1.患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、入院時間、入院診斷、死亡時間、死亡診斷等相關信息。2.病例討論時間、地點，主持人，參加者及專業(yè)技術職務，病史摘要，各級人員發(fā)言，總結意見

47、，記錄者等。3.上述內容記錄于醫(yī)療機構統(tǒng)一制定的死亡病例討論記錄，主持人審核并簽字；形成一致性結論摘要記入病歷中。4.參加討論人員簽名，主持人審核并簽字。二、工作要求（一）醫(yī)療機構要制定、完善本機構死亡病例討論制度、配套制度及工作流程。（二）要組織開展死亡病例討論相關制度和工作流程的培訓。（三）相關科室醫(yī)務人員對死亡病例討論制度全員知曉。（四）職能部門定期對死亡病例討論制度進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將死亡病例討論制度的相關內容納入醫(yī)療機構質量考核體系。（六）醫(yī)療機構有持續(xù)改進的相應措施。三、監(jiān)督管理（一）責任部門：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務、護理等部門。第十項 查對制

48、度一、主要內容（一）醫(yī)囑查對。1.開具醫(yī)囑時，應查對患者姓名、性別、住院號等。2.應班班查對醫(yī)囑。夜班查對當日醫(yī)囑；總查對由護士長組織，每周1次。其內容包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等）。3.查對、處理醫(yī)囑者，須簽全名。4.對轉抄醫(yī)囑須由另外一人核對。轉抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。5.搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須完整復述一遍，經醫(yī)師復核無誤后，方可執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑并簽名（不超過6小時）。6.查對時有疑問的醫(yī)囑，必須與醫(yī)師核對無誤后，方可執(zhí)行和轉抄。（二）服藥、注射、輸液、處置查對。1.必須嚴格執(zhí)行“三查八對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置

49、前查；注射、處置后查。八對：對住院號（門診號）、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。2.至少同時使用兩種患者身份信息 （如身份證號、姓名、住院號、出生年月等）確認患者身份，禁止將房間號或床號作為識別依據(jù)。3.對X生兒及意識不清、語言交流障礙等無法陳述姓名的患者，由陪同人員陳述患者身份信息，并及時佩戴腕帶。對無法陳述姓名且無人陪伴的患者，可臨時采取其他方式標記其身份（如無名氏+性別+來院時間等），并佩戴腕帶，由雙人查對確認。4.清點藥品和使用藥品前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物；有效期和批號有無超期。

50、如不符合要求或標簽不清者，不得使用。5.擺藥后必須經第二人核對無誤后，方可執(zhí)行。6.易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用特殊管理藥品及高警示藥品時，應嚴格執(zhí)行相關文件規(guī)定，經過雙人核對，特殊時間段，本崗位僅有一人時，采用單人雙次復核查對和兩次簽字。用后保留空瓶及時交回藥房。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。7.發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。8.輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量，并留下空瓶，經另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。（三）輸血查對。1.交叉配血查對。（1）認真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的出生年月、姓名、性別、住院號。（2）抽血時要

51、有2名護士（只有1名護士值班時，由值班醫(yī)師協(xié)助），1人抽血，1人核對，核對無誤后方可執(zhí)行。（3）抽血（交叉）前須在盛裝血標本的試管上粘貼寫有科室、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。（4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與經治醫(yī)師重X核對，確認無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯誤，應重X填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上直接修改。（5）血液標本按要求抽足血量，不得從正在補液肢體的靜脈中抽取。（6）血型鑒定和交叉配血試驗，2人工作時要“雙查雙簽”，1人工作時要重做1次。逐步推廣使用條形碼進行核對。2.取血查對。（1）輸血科應對血袋包裝核查：血站名稱及其許可證號；獻血者

52、姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時期；有效期及時間；血袋編號（或條形碼）；儲存條件。（2）取血者應與發(fā)血者共同查對：患者姓名、性別、住院號、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符；血液效期及外觀。（3）血袋須放入專用容器內取回。（4）血液自血庫取出后勿振蕩、加溫，勿放入冰箱速凍，并在自取出后半小時內開始輸注，4小時內輸完。3.輸血過程查對。（1）輸血前查對。須由2名醫(yī)護人員核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一致；嚴格執(zhí)行“三查八對”：三查，即查血液有效期、血液質量、輸血裝置是否完好。八對，即對出生年月、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交

53、叉配血結果的各項內容；讓患方陳述患者姓名及血型，確認無誤；核對交叉配血報告單：患者出生年月、姓名、住院號、血型、血量；供血者的姓名、編號、血型；供血者與患者的交叉相容試驗結果；血袋上標簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符；檢查血袋上的采血日期、有效期，血液有無外滲，血液外觀質量，確認未過期、無溶血、無凝血、無變質后方可使用；所用的輸血器及針頭是否在有效期內。（2）輸血時查對。須由2名醫(yī)護人員攜帶病歷及交叉配血單到患者床旁核對床號、腕帶，詢問患者姓名、血型；查對按輸血規(guī)范使用生理鹽水沖洗輸血器。（3）輸血后查對。醫(yī)囑；患者出生年月、姓名、血型、配血報告單；血袋標簽的血型、編號、供血者姓

54、名、采血日期；確認無誤后于輸血記錄單上簽名。（4）查對血袋條形碼是否粘貼于交叉配血報告單，入病歷保存。（5）查血袋是否冷X保存24小時。（四）營養(yǎng)膳食查對。1.每日查對醫(yī)囑后，以飲食護理單為依據(jù)，核對患者床前飲食標志，查對飲食種類。2.發(fā)放飲食前，應準確核對患者身份，查對飲食單與飲食種類是否相符。3.開餐前在患者床頭查對飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。4.查對禁食患者的飲食單及床尾禁食標識，并告知患方禁食的原因和時限。5.對限制飲食的患者，醫(yī)護人員需查驗外來食物。（五）無菌物品查對。1.消毒供應中心。（1）收回器械及待消包時，應查對名稱、數(shù)量、質量完好程度及清潔處理情況；（2）對一次性使用

55、無菌物品，應查對每批檢驗報告單，并進行抽樣檢查；（3）查對消毒液的有效濃度及配制濃度、浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈；（4）包裝準備器械、敷料包時，要查對名稱、數(shù)量、質量、濕度及清潔度；（5）進行器械、敷料滅菌前，應查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求；（6）器械、敷料消毒滅菌完畢，查驗化學指示卡是否達標，包外標簽內容是否齊全完整、有無濕包，置入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測，并分類放置；（7）發(fā)放各類無菌用品時，查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性；（8）發(fā)放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性。記錄內容包括物品出庫日期、名

56、稱、規(guī)格、數(shù)量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。2.使用科室。（1）指定專人負責無菌物品的領取、保管；（2）定期清點，分類保管，及時檢查；（3）產品外包裝嚴密、清潔、干燥，無菌物品無潮濕、霉變、過期；（4）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識；（5）對過期、不潔、潮濕、包裝破損及未達滅菌效果等物品，一律禁止使用；（6）已開啟的滅菌物品，使用時核查開啟時間、物品質量及包裝是否平密、有無污染。（六）檢驗標本查對。1.采集標本時，查對患者科別、住院號（門診號）、姓名、檢驗目的。2.各種血標本注入容器前，須再次查對標簽上

57、的各項內容。3.收集標本時，查對患者科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。4.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。5.檢驗后，查對項目、結果。6.發(fā)報告時，查對送達科室。（七）病理查對。1.接收檢查申請單時要核查申請單填寫是否齊全，臨床診斷及檢查目的是否清楚。2.標本接收和取材時要核對申請單號碼與標本號碼是否一致、標本號碼與病理編碼是否唯一。3.取材后醫(yī)師與技術人員交接時要核對數(shù)量，出片時要核對切片數(shù)量及號碼是否正確。4.切片觀察和出具報告時要核對患者姓名、病區(qū)、病床號、住院號、送檢材料和部位是否與申請單一致。5.外借病理切片時要再次核對患者姓名，病歷號和病理診斷是

58、否正確。還片時要核對會診意見是否與原診斷一致并做好記錄。（八）醫(yī)學影像查對。1.檢查時，查對患者科別、病房、姓名、年齡、住院號（門診號）、片號、部位、目的等。2.治療時，查對患者科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3.使用造影劑時應查對患者造影劑過敏試驗結果。4.發(fā)報告時，查對送達科室。（九）藥劑調配查對。1.調劑處方或醫(yī)囑時，藥劑人員應逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整。2.嚴格落實“四查十對”，查處方或醫(yī)囑，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。3.對處方或醫(yī)囑所列藥品不得擅自更改或者代用。

59、4.對有配伍禁忌、用藥錯誤或者超劑量的處方，應當拒絕調配，及時告知醫(yī)師；必要時，經醫(yī)師更正或者重X簽字，方可調配。5.藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。6.藥師須對處方或醫(yī)囑用藥適宜性進行審核。（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；選用劑型與給藥途徑；重復給藥；藥物相互作用和配伍禁忌；其他不適宜用藥。7.發(fā)藥查對。藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；標簽（藥袋）與處方內容是否相符；藥品有無變質，是否超過效期；患者姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（十）理療針灸查對。1.各種治療時，查對患者科別、病房

60、、姓名、住院號（門診號）、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2.低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3.高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量；取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（十一）特殊檢查（心電圖、腦電圖、超聲波等）查對。1.檢查時，查對患者科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2.診斷時，查對患者姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3.發(fā)報告時，查對送達科室。（十二）其他工作查對?；颊呷氤鲈骸⑥D院、轉科、麻醉、搶救、介入、血液透析、自備藥品使用及制劑、靜脈用藥配制、麻醉精神藥品管理。二、工作要求（一）醫(yī)療機構要制定、完善本機構查對制度、配套制度及工作流程。（二）要組織