天晴速樂呼吸科-17GOLD指南更新版

1、天晴速樂呼吸科-17GOLD指南更新版天晴速樂呼吸科-17GOLD指南更新版慢阻肺的主要表現(xiàn)慢性咳嗽：起初呈間歇性，以后每天出現(xiàn)，感染后增多。2咳痰：最初呈黏液樣，感染時(shí)，痰量增加，且呈膿性痰。呼吸困難：常發(fā)生于勞累、上樓或活動(dòng)后，“呼吸費(fèi)力，氣不夠用 等”，逐漸發(fā)展成不能獨(dú)立完成原來的活動(dòng)。 勞累性的呼吸困難是慢阻肺 標(biāo)志性癥狀和主要癥狀研究表明：98%的患者存在不同程度的呼吸困難。慢阻肺的主要表現(xiàn)慢性咳嗽：起初呈間歇性，以后每天出現(xiàn)，感染后呼吸肺功能: FEV1 /FVC 40 歲3慢阻肺的診斷FEV1：第一秒用力呼氣量 FVC：用力肺活量呼吸肺功能: 慢阻肺慢性咳嗽癥 狀吸煙暴露于危險(xiǎn)因

2、素4中重度 COPD患者治療的基礎(chǔ)用藥 1、GOLD推薦的基礎(chǔ)4* GOLD：慢性阻阻塞性肺疾病(COPD)全球防治創(chuàng)議GOLD2017中重度 COPD患者治療的基礎(chǔ)用藥6* GOLD：慢性阻阻塞GOLD 2 GOLD 1 GOLD 3 GOLD 4 mMRC 0-1CAT 2CAT 10 2 1 0 風(fēng)險(xiǎn) (急性加重病史)C組首選：LABA+ICS 或LAMA次選：LABA+LAMA 或LAMA+PDE4抑制劑 或LABA+PDE4抑制劑高風(fēng)險(xiǎn)、少癥狀 D組首選：LABA+ICS 和或LAMA次選：LABA+LAMA+ICS 或LAMA+LABA 或LAMA+PDE4抑制劑高風(fēng)險(xiǎn)、多癥狀 A

3、組首選：SABAS 或SAMA次選：LABA或LAMA 或 SABA+SAMA 低風(fēng)險(xiǎn)、少癥狀 B組首選：LABA 或LAMA次選：LABA+LAMA低風(fēng)險(xiǎn)、多癥狀 GOLD2016穩(wěn)定期藥物的治療策略陳舊GOLD 2 GOLD 1 GOLD 3 GOLD 4GOLD2017穩(wěn)定期藥物的治療策略最新GOLD2017穩(wěn)定期藥物的治療策略最新D組癥狀持續(xù)/持續(xù)加重羅氟司特（FEV1%預(yù)計(jì)值50%，有慢性支氣管炎），尤其近一年急性加重1次。LABA+ICSLAMA+LABALAMALAMA+LABA+ICS大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（既往吸煙史）持續(xù)加重持續(xù)加重B組LAMA 或 LABALAMA+LABA癥狀

4、持續(xù)C組LAMALAMA+LABA持續(xù)加重LABA+ICSA組支擴(kuò)藥（短效或長效）評價(jià)療效推薦藥物繼續(xù)、停用或更換其他支擴(kuò)藥若存在重度呼吸困難，LAMA+LABA可作初始用藥因ICS增加部分患者肺炎風(fēng)險(xiǎn)，首選LAMA+LABA1、首選LAMA+LABA，因?yàn)樵陬A(yù)防急性加重和改善臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA+ICS， D組接受ICS治療肺炎風(fēng)險(xiǎn)更高。2、既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細(xì)胞增多，可能從首選LABA+ICS中獲益。3、對LAMA+LABA無法控制急性加重患者，推薦方案：升級為LAMA+LABA+ICS;轉(zhuǎn)換為LABA+ICS.4、若LAMA+LABA+ICS仍無法控制急性加重

5、，可考慮：加用羅氟司特；加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素； 降級治療、停用ICS：D組GOLD2017穩(wěn)定期藥物的治療策略最新D組癥狀持續(xù)/持續(xù)加重羅氟司特（FEV1%預(yù)計(jì)值50%，有COPD病變過程中，氣道壁增厚加劇了膽堿能收縮的影響噻托溴銨擴(kuò)張支氣管動(dòng)態(tài)機(jī)制圖8抗膽堿能藥的作用機(jī)制COPD病變過程中，氣道壁增厚加劇了膽堿能收縮的影響噻托溴銨中重度 COPD患者治療的基礎(chǔ)用藥 1、GOLD推薦的基礎(chǔ)：噻托溴銨 2、滿足COPD的治療目標(biāo)9中重度 COPD患者治療的基礎(chǔ)用藥11GOLD2017： COPD的治療目標(biāo) 減輕癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動(dòng)能力減輕癥狀預(yù)防疾病進(jìn)展降低死亡率預(yù)防和治療急性加重降低風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)

6、期目標(biāo)近期目標(biāo)10GOLD2017： Thorax 2003;58:399404近期目標(biāo) 之 減輕癥狀 噻托溴銨30min顯著改善FEV10.5FEV1（L）Thorax 2003;58:399404近期目標(biāo) 之 減Eur Respir J 2002; 19: 209216近期目標(biāo) 之 減輕癥狀 噻托溴銨持續(xù)緩解呼吸困難癥狀12*P0.05*P0.01*P0.001改善患者百分比（%）時(shí)間（天） 噻托溴銨（n=356） 異丙托溴銨（n=179）Eur Respir J 2002; 19: 209216*P=0.002* P0.001*=228s=236s=70sMaltais et al. C

7、hest 2005;128:1168-78.近期目標(biāo) 之 改善運(yùn)動(dòng)能力 噻托溴銨提高運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間13評價(jià)方法：增量踏車運(yùn)動(dòng)測驗(yàn)、衡定速率踏車運(yùn)動(dòng)測驗(yàn)1*P=0.002*=228s=236s=70s *P0.05; P0.01沙美特羅(n=354)噻托溴銨(n=356)基線* Mean SGRQ total score157113169Data on file (2001)時(shí)間（天）近期目標(biāo) 之 改善健康狀況 噻托溴銨降低中度-重度 患者SGRQ總評分生活質(zhì)量改善SGRQ總分（單位） *P0.05; P0.01沙美特羅(n=354GOLD2017： COPD的治療目標(biāo) 減輕癥狀改善健康狀況改善運(yùn)

8、動(dòng)能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低死亡率預(yù)防和治療急性加重降低風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)期目標(biāo)減輕癥狀近期目標(biāo)15GOLD2017： Pulm Pharmacol Ther. 2005;18(2):75-81. 遠(yuǎn)期目標(biāo) 之 預(yù)防疾病進(jìn)展 噻托溴銨延緩肺功能減退 Pulm Pharmacol Ther. 2005;18(42天 N Engl J Med .2011.364.1093-1103.遠(yuǎn)期目標(biāo) 之 預(yù)防急性加重 噻托溴銨延遲中度-重度 患者 首次急性加重時(shí)間和降低住院風(fēng)險(xiǎn)17噻托溴銨(n=3707)沙美特羅(n=3669)距離事件發(fā)生的時(shí)間（天）急性加重住院率%噻托溴銨（n=3707）沙美特羅（n=3669）1510

9、 528%風(fēng)險(xiǎn)降低P0.001首次急性加重發(fā)作時(shí)間（天）POET研究：為期1年，涉及25個(gè)國家7376名中重度患者， 隨機(jī)雙盲的大型臨床研究。42天 N Engl J Med .2011.364.109Journal of COPD；COPD, 9:18, 2012.18遠(yuǎn)期目標(biāo) 之 降低死亡率 噻托溴銨降低全因死亡率全因死亡率(%)時(shí)間（月）P=0.03安慰劑（n=407）噻托溴銨（n=403）UPLIFT研究：為期4年，涉及37個(gè)國家5993名COPD患者， 隨機(jī)雙盲的大型臨床研究。Journal of COPD；COPD, 9:18, 2中重度 COPD患者治療的基礎(chǔ)用藥 1、GOLD推

10、薦的基礎(chǔ)：噻托溴銨 2、滿足COPD的治療目標(biāo) 3、依從性更高19中重度 COPD患者治療的基礎(chǔ)用藥21TORCH 與 INSPIRE 研究沙美特羅氟替卡松 增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)安慰劑（n=1545）沙美特羅（n=1542）氟替卡松（n=1551）沙美特羅氟替卡松 （n=1546）*P50%，過去一年急性加重2次)的患者中，停用ICS可安全使用長效支擴(kuò)劑維持治療GOLD2016：關(guān)于ICS的描述18此更新是參考2014年發(fā)表一項(xiàng)為期 6 個(gè)月的真實(shí)世界研究(OPTIMO)結(jié)果。糖皮質(zhì)激素對COPD患者的肺組織及全身炎癥的作用是有爭議的，Overuse of ICS? 吸入糖皮質(zhì)激素過度應(yīng)用？Bas

11、ed on GOLD, less than 20% should use ICMore than 70% of patients with COPD are currently receiving an ICS-containing therapyMore than 50% are currently given as initial therapy ICS should be reserved for those patients in whom additional bronchodilation is failing to control their exacerbations根據(jù)GOL

12、D策略，低于20%的慢阻肺患者應(yīng)使用ICS而目前超過70%的慢阻肺患者接受包括ICS的治療現(xiàn)在超過50的患者 ICS 作為初始治療ICS應(yīng)該給下列患者作為保留藥物，這些患者增加支氣管擴(kuò)張劑不能控制急性加重22Suissa S, Barnes PJ. Eur Respir J. 2009;34:13-1616Overuse of ICS? 吸入糖皮質(zhì)激素過度應(yīng)用？ICS在GOLD與GINA中的地位不同 COPD炎癥反應(yīng)對激素相對不敏感1.Chest 2006;129;151-155 2.British Journal of Pharmacology (2006) 148, 245254炎癥反應(yīng)由

13、中性粒細(xì)胞和激活的肺泡巨噬細(xì)胞主導(dǎo)，對激素相對不敏感1,2。因此，COPD指南不推薦 將激素作為 基礎(chǔ)用藥。COPD炎癥反應(yīng)本質(zhì)上是過敏反應(yīng)（由嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞主導(dǎo)），而過敏性炎癥反應(yīng)對激素非常敏感，激素是最有效的抗炎藥。因此，激素被推薦作為治療哮喘的 基礎(chǔ)用藥。哮喘COPD與哮喘炎癥細(xì)胞表達(dá)存在差異17GOLD推薦ICS：1、用于重度、極重度慢阻肺2、頻繁急性加重的慢阻肺3、長效支氣管舒張劑療效欠佳的慢阻肺GINA推薦ICS：哮喘治療的基石，推薦用于所有持續(xù)性哮喘ICS在GOLD與GINA中的地位不同 COPD炎癥反應(yīng)噻托溴銨依從性最高P0.0001Can Respir J，2007;

14、 14(1): 2529噻托溴銨依從性最高P0.0001Can Respir J，中重度 COPD患者治療的基礎(chǔ)用藥 1、GOLD推薦的基礎(chǔ) 2、滿足COPD的治療目標(biāo) 3、依從性更高 4、其他（抑制粘液分泌，速樂品質(zhì)）25中重度 COPD患者治療的基礎(chǔ)用藥27抗膽堿能藥物對粘液分泌的作用氧托溴銨噻托溴銨組安慰劑組粘液產(chǎn)出量（克/天）時(shí)間/周Tamaoki J et al.Thorx 1994.31抗膽堿能藥物對粘液分泌的作用氧托溴銨噻托溴銨組安慰劑組粘液產(chǎn)天晴速樂品質(zhì)卓越干粉組合物在國內(nèi)獲得專利，具有獨(dú)立的知識產(chǎn)權(quán)組合物專利來自輝瑞旗下膠囊生產(chǎn)企業(yè)，內(nèi)部進(jìn)行特殊處理，光滑程度提高，對藥物吸附

15、降低，使藥物不殘留空心膠囊為進(jìn)口“希好”與進(jìn)口噻托溴銨吸入裝置無差異；輸出劑量為98.9%“希好”堅(jiān)固耐用國內(nèi)首家使用最新一代、最適合干粉吸入劑的空氣動(dòng)力學(xué)粒徑測量設(shè)備NGI檢測器，測肺部沉積量檢測設(shè)備最先進(jìn)擁有目前世界上微劑量填充適用性最強(qiáng)、最先進(jìn)的膠囊自動(dòng)充填機(jī)，為德國BOSCH公司制造生產(chǎn)設(shè)備最先進(jìn)噻托溴銨吸入用干粉組合物27天晴速樂品質(zhì)卓越干粉組合物在國內(nèi)獲得專利，具有獨(dú)立的知識產(chǎn)權(quán)“希好”裝置更好滿足患者的治療需要提供三重反饋機(jī)制的吸入裝置，幫助患者直觀判定藥物是否完全吸入聽到膠囊旋轉(zhuǎn)嘗到乳糖口感看到膠囊排空“希好”裝置更好滿足患者的治療需要提供三重反饋機(jī)制的吸入裝置噻托溴銨全面改善慢阻肺患者生活，讓他們活得更好29改善臨床癥狀：呼吸困難、咳嗽、咳痰改善運(yùn)動(dòng)耐量，增加步行時(shí)間持續(xù)改善肺功能改善健康生活質(zhì)量降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)不含激素，可靠的藥物安全性優(yōu)化的吸入裝置，直觀判定藥物是否被吸完全，一天一次，良好的依從性國產(chǎn)噻托溴銨同品同質(zhì)價(jià)優(yōu)降低全因病死率噻托溴銨1噻托溴銨全面改善慢阻肺患者生活，讓他們活得更好31改善臨床天晴速樂處方信息通用名：噻托溴銨粉吸入劑用法用量：18g /次, qd，由特定裝置吸入服用規(guī)格及價(jià)格：18g*10粒1個(gè)吸入裝置/盒適應(yīng)患者群：慢阻肺(COPD)維持治療，包