生命體征觀察與護(hù)理

1、生命體征觀察與護(hù)理新密市中醫(yī)院ICU 宋曉慧生命體征觀察與護(hù)理第1頁什么是生命體征A體溫B脈搏C呼吸D血壓生命體征觀察與護(hù)理第2頁什么是生命體征 經(jīng)過對(duì)生命體征觀察能夠了解疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸情況，為診療、治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。生命體征觀察與護(hù)理第3頁1體溫觀察與護(hù)理3呼吸觀察與護(hù)理5意識(shí)分級(jí)及觀察2脈搏觀察與護(hù)理4血壓觀察與護(hù)理6瞳孔觀察及臨床意義學(xué)習(xí)內(nèi)容生命體征觀察與護(hù)理第4頁正常體溫及生理改變生命體征觀察與護(hù)理第5頁體核溫度身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)溫度特點(diǎn)：高、穩(wěn)定、不易測(cè)量。體表溫度皮膚溫度較低，易測(cè)量，易受影響 臨床所指體溫是平均體核溫度。正常體溫及生理改變生命體征觀察與護(hù)理第6頁一

2、、體溫形成由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱產(chǎn)熱過程：化學(xué)方式產(chǎn)熱器官：肝臟和骨骼肌散熱散熱過程：物理方式散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)基礎(chǔ)代謝食物特殊動(dòng)力作用肌肉活動(dòng)正常體溫及生理改變生命體征觀察與護(hù)理第7頁3、體溫調(diào)整自主性（生理性）體溫調(diào)整溫度感受器體溫調(diào)整中樞行為性體溫調(diào)整通常意義上體溫調(diào)整指前者正常體溫及生理改變生命體征觀察與護(hù)理第8頁體溫調(diào)整自主性體溫調(diào)整行為性體溫調(diào)整溫度感受器體溫調(diào)整中樞效應(yīng)器外周：溫覺、冷覺感受器 中樞：熱敏、冷敏神經(jīng)元下丘腦：前部：散熱 后部：產(chǎn)熱皮膚血管、汗腺、骨骼肌、甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)生命體征觀察與護(hù)理第9頁4、體溫生理改變部位

3、平均溫度正常范圍口溫37.0（36.337.2）肛溫37.5腋溫36.7（36.537.7）（36.037.0）生命體征觀察與護(hù)理第10頁晝夜：清晨2-6時(shí)最低，下午13-18時(shí)最高年紀(jì)：兒童成年人老年人性別：女性男性，平均高0.3飲食：饑餓、禁食時(shí)，進(jìn)食后運(yùn)動(dòng)：骨骼肌擔(dān)心并強(qiáng)烈收縮，產(chǎn)熱增加體溫升高藥品影響：麻醉藥品，體溫下降情緒：情緒激動(dòng)、精神擔(dān)心體溫生理變動(dòng)：不超出0.5-1生命體征觀察與護(hù)理第11頁異常體溫評(píng)定與護(hù)理生命體征觀察與護(hù)理第12頁（一）體溫過高：又稱發(fā)燒，是機(jī)體在致熱源作用下使體溫調(diào)整中樞調(diào)定點(diǎn)上移而引發(fā)調(diào)整性體溫升高。 過熱：體溫調(diào)整系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)整障礙所引發(fā)被動(dòng)性

4、體溫升高。異常體溫評(píng)定與護(hù)理生命體征觀察與護(hù)理第13頁原因發(fā)燒程度判斷發(fā)燒過程及癥狀常見熱型1243體溫過高生命體征觀察與護(hù)理第14頁1、原因：感染性發(fā)燒、非感染性發(fā)燒2、發(fā)燒程度判斷以口溫為標(biāo)準(zhǔn) 低熱 37.5-37.9C中等熱 38.0-38.9C 高熱 39.0-40.9 C 超高熱 41.0C以上生命體征觀察與護(hù)理第15頁3、發(fā)燒過程及癥狀高熱連續(xù)期退熱期分為三個(gè)階段： 體溫上升期特點(diǎn)表現(xiàn) 產(chǎn)熱散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干 燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加緊、尿量降低散熱產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退

5、、驟退）預(yù)防虛脫生命體征觀察與護(hù)理第16頁 將體溫繪制在體溫單上，相互連 接，就組成了體溫曲線，各種體溫曲 線形狀稱為熱型。 熱型分類：稽留熱、弛張熱、 間歇熱、不規(guī)則熱 4、常見熱型生命體征觀察與護(hù)理第17頁稽留熱特點(diǎn)：T 連續(xù)在3940 連續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動(dòng)范圍不超出1 常見?。杭毙詡魅静?如：傷寒 肺炎球菌性肺炎生命體征觀察與護(hù)理第18頁弛張熱特點(diǎn)： 高溫在39 以上 24h波動(dòng)范圍：超出1以上 最低T仍高于正常 常見病：敗血癥化膿性感染生命體征觀察與護(hù)理第19頁間歇熱特點(diǎn)：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地重復(fù)出現(xiàn)高溫在39以上數(shù)小時(shí)或幾天低溫在正常范 圍或以下數(shù)小 時(shí)或幾天 常見?。阂娪?/p>

6、瘧疾生命體征觀察與護(hù)理第20頁不規(guī)則熱特點(diǎn)：發(fā)燒無規(guī)律連續(xù)時(shí)間不定常見?。毫鞲心[瘤生命體征觀察與護(hù)理第21頁發(fā)燒病人護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)病情觀察降低體溫補(bǔ)充營養(yǎng)與水分確保病人舒適心理護(hù)理高熱患者應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量1次；降至38.5以下時(shí)，改為天天測(cè)量4次；降至正常水平3日后，改為天天測(cè)量1次生命體征觀察與護(hù)理第22頁（二）體溫過低各種原因引發(fā)產(chǎn)熱降低或散熱增加造成體溫低于正常范圍稱體溫過低。判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫低于35 原因：體溫調(diào)整中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效不良、藥品中毒、重癥疾病。產(chǎn)熱降低：重度營養(yǎng)不良、極度衰竭、內(nèi)分泌疾?。喝缂椎偷?。散熱過多：低溫環(huán)境、皮膚異常、低溫麻醉生命體征觀察與護(hù)理第23頁（二）體溫

7、過低臨床分度輕度：3235中度：30-32重度：24次/分T每升高1，R增加34次/分高熱、缺氧病人、疼痛、甲亢等呼吸遲緩：成人呼吸 坐位 臥位身體不一樣部位：右上肢左上肢，下肢上肢正常值及其生理改變生命體征觀察與護(hù)理第54頁異常血壓評(píng)定高血壓（hypertension）未服用抗高血壓藥品情況下，成人收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg。低血壓（hypotension）血壓低于906050mmHg稱為低血壓。常伴顯著血容量不足表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等脈壓增大（40mmHg）常見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢等。脈壓減?。?0mmHg） 常見于心包積液、心

8、力衰竭等。生命體征觀察與護(hù)理第55頁異常血壓護(hù)理心理護(hù)理：加強(qiáng)自我涵養(yǎng)，防止精神擔(dān)心、情緒激動(dòng)、煩躁、焦慮，保持心情舒暢。測(cè)量時(shí)，護(hù)士要鎮(zhèn)靜，給予病人合理解釋血壓高病人囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給藥血壓過低病人，給予平臥位，并緊急處理健康教育：選擇易消化、低脂、低膽固醇飲食，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣是維持正常血壓主要條件，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)生命體征觀察與護(hù)理第56頁三、血壓測(cè)量血壓計(jì)種類水銀血壓計(jì)無液血壓計(jì)電子血壓計(jì)生命體征觀察與護(hù)理第57頁血壓測(cè)量體位：所測(cè)手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟在同一水平位坐位 平第四肋臥位 平腋中線 生命體征觀察與護(hù)理第58頁測(cè)量前先休息5-10分鐘，運(yùn)動(dòng)后須休息半小時(shí)，測(cè)量要在比較溫暖室內(nèi)

9、進(jìn)行，假如有尿意，應(yīng)先排尿。定時(shí)檢測(cè)、較對(duì)血壓計(jì)。四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)病人測(cè)血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩23cm（或距腘窩35cm）。測(cè)量血壓注意事項(xiàng)生命體征觀察與護(hù)理第59頁放氣不可過快，以4mmHg/s為宜。舒張壓變音和消失音之間有差異時(shí)，可統(tǒng)計(jì)兩個(gè)讀數(shù)，即收縮壓/變音/消失音數(shù)值。盡可能使用水銀血壓計(jì)，假如使用無液面式血壓計(jì)，應(yīng)在測(cè)血壓開始和結(jié)束后檢驗(yàn)指針是否位于0位，而且每6個(gè)月對(duì)無液血壓計(jì)校準(zhǔn)一次袖帶氣囊應(yīng)能圍繞上臂80%和小孩上臂100%，寬度應(yīng)覆蓋上臂40%。用完后，將血壓計(jì)右

10、傾45，使汞全部回流入槽后，關(guān)閉開關(guān)。測(cè)量血壓注意事項(xiàng)生命體征觀察與護(hù)理第60頁意識(shí)分級(jí)及觀察意識(shí)狀態(tài)：是大腦功效活動(dòng)綜合表現(xiàn)，是對(duì)環(huán)境知覺狀態(tài)。特點(diǎn)：正常人應(yīng)表現(xiàn)為意識(shí)清楚，反應(yīng)靈敏、準(zhǔn)確，語言流暢、準(zhǔn)確，思維合理，情感活動(dòng)正常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物判斷力和定向力正常。生命體征觀察與護(hù)理第61頁什么是意識(shí)障礙意識(shí)障礙：是指個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)一個(gè)精神狀態(tài)。任何原因引發(fā)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功效損害時(shí)，都能夠出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為對(duì)本身及外界環(huán)境認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動(dòng)不一樣程度異常改變。生命體征觀察與護(hù)理第62頁清醒意識(shí)分級(jí)1嗜睡2意識(shí)含糊（朦朧）3昏睡4淺昏迷5深昏迷

11、6生命體征觀察與護(hù)理第63頁意識(shí)分級(jí)清醒：是指對(duì)外界刺激反應(yīng)正常，各種生理反射存在，能正確回答下列問題。 嗜睡：是最輕度意識(shí)障礙。患者處于連續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而遲緩地回答下列問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。生命體征觀察與護(hù)理第64頁意識(shí)分級(jí)意識(shí)含糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。朦朧： 是指病人輕度意識(shí)障礙，定向力部分降低，對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦臥或輕度煩躁，能主動(dòng)變換體位，對(duì)檢驗(yàn)不合作，呼之能應(yīng)，不能正確回答下列問題。生命體征觀察

12、與護(hù)理第65頁意識(shí)分級(jí)昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答語含糊或答非所問，停頓刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。生命體征觀察與護(hù)理第66頁意識(shí)分級(jí)昏迷： 是指病人意識(shí)完全喪失，運(yùn)動(dòng)、感覺和反射功效障礙，不能被任何刺激喚醒，是最嚴(yán)重意識(shí)障礙。按程度可分為： 1、淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射可存在，呼吸、心跳、血壓無顯著改變，可有大小便失禁或潴留。生命體征觀察與護(hù)理第67頁意識(shí)分級(jí)深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。

13、臨床表現(xiàn)：全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸最基本功效，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。生命體征觀察與護(hù)理第68頁昏迷程度分級(jí) 昏迷分為三度：輕度、中度、重度。淺昏迷：意識(shí)完全喪失，可有較少無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲、光刺激全無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔對(duì)光反射存在，生命特征無顯著改變。生命體征觀察與護(hù)理第69頁昏迷程度分級(jí) 昏迷分為三度：輕度、中度、重度。中度昏迷：對(duì)外界正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作少，對(duì)強(qiáng)烈防御反射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁，生

14、命體征發(fā)生改變。深度昏迷：對(duì)外界一切刺激均無反應(yīng)，深淺反射、瞳孔對(duì)光反射、角膜和，吞咽反射均消失，四肢肌張力消失或極度增強(qiáng)，各種反射消失，生命體征顯著改變，如呼吸不規(guī)則，血壓下降。生命體征觀察與護(hù)理第70頁格拉斯哥昏迷記分方法(GCS) 在國際上因?yàn)樵~匯翻譯有差異，影響判斷病人意識(shí)準(zhǔn)確性，為了便于溝通，國際上均采取格拉斯哥昏迷計(jì)分法。它是從病人睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)情況給予計(jì)分，總15分，13-14分為輕度，12-9分為中度，8-3分為重度，低于8分者為昏迷，且預(yù)后極差，低于3分者為深昏迷或腦死亡，罕有生存。生命體征觀察與護(hù)理第71頁格拉斯哥昏迷分級(jí)睜眼反應(yīng) 計(jì)分語言反應(yīng) 計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分

15、自動(dòng)睜眼 4回答正確 5 遵醫(yī)囑活動(dòng) 6 呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位 5 刺痛睜眼 2語無倫次 3 躲避刺痛 4不能睜眼 1只能發(fā)聲 2 刺痛肢曲 3 不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸 2不能活動(dòng) 1生命體征觀察與護(hù)理第72頁神經(jīng)外科幾個(gè)特殊意識(shí)障礙去大腦皮層綜合征 因?yàn)榇竽X皮層嚴(yán)重缺氧所致，表現(xiàn)為語言、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)喪失，但瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運(yùn)動(dòng)等都存在，對(duì)痛刺激有逃避反射運(yùn)動(dòng)不能緘默癥 因?yàn)閾p傷額葉前方和邊緣系統(tǒng)或間腦和中腦網(wǎng)織結(jié)構(gòu)所致。表現(xiàn)為緘默不語、四肢不動(dòng)，對(duì)痛刺激有反應(yīng)，能睜眼但眼球固定，面無表情，大小便失禁。生命體征觀察與護(hù)理第73頁神經(jīng)外科幾個(gè)特殊意識(shí)障礙閉縮綜合征

16、因?yàn)闃蚰X腹側(cè)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束受損所致，表現(xiàn)為神志清楚，但無語、面無表情、吞咽反射消失，可出現(xiàn)癱瘓，包含頭面部、咽喉部連續(xù)性植物狀態(tài) 主要指去大腦皮質(zhì)綜合征狀連續(xù)三個(gè)月以上不見好轉(zhuǎn)者。生命體征觀察與護(hù)理第74頁瞳孔觀察虹膜中央圓孔稱瞳孔，是光線進(jìn)入眼球通路。瞳孔括約肌收縮使瞳孔縮小，瞳孔開大肌收縮使瞳孔開大。瞳孔改變，如：雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射、瞳孔大小、對(duì)稱性、等圓，這幾方面對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)覺顱內(nèi)壓增高危象如小腦幕切跡疝非常主要。生命體征觀察與護(hù)理第75頁瞳孔觀察臨床意義正常情況瞳孔大小為2-3mm，呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反射靈敏。瞳孔改變是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾

17、病、藥品中毒、昏迷等病情改變一個(gè)主要指征觀察瞳孔方法 將手電光源照在眉心，快速移向瞳孔，并快速移開，然后用一樣方法照射對(duì)側(cè)。生命體征觀察與護(hù)理第76頁瞳孔觀察臨床意義腦疝瞳孔改變?cè)缙冢和茁晕⒖s小，但時(shí)間很短，極難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失。晚期：兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)。生命體征觀察與護(hù)理第77頁瞳孔觀察臨床意義瞳孔縮小指是瞳孔直徑小于2mm,假如瞳孔直徑小于1mm稱為針尖樣瞳孔雙側(cè)瞳孔縮小 常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮小 常提醒同側(cè)小腦幕裂孔疝早期生命體征觀察與護(hù)理第78頁瞳孔觀察臨床意義 瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替改變，對(duì)光反射消失，并伴有眼球歪斜