戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析

1、黃疸判別診療及處理(Differential diagnosis and treatment of jaundice) 戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第1頁黃疸疾病戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第2頁黃疸定義 ？ 顯性黃疸 隱性黃疸 概述戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第3頁 衰老RBC 肝腎 無效造血 (占85%) 細(xì)胞色素 非結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素 微粒體 轉(zhuǎn)移酶 結(jié)合膽紅素 腸道 尿膽原 代謝 糞 糞膽原 糞膽素 腎 尿膽原 尿膽素膽道20%90%戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第4頁按病因、發(fā)病學(xué)分類 溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 阻塞性黃疸 先天性非溶血性黃疸 分類戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第5頁 阻塞性黃疸 肝內(nèi)膽汁郁積

2、肝內(nèi)膽管阻塞 肝外膽管阻塞按病因、發(fā)病學(xué)分類 分類戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第6頁按膽紅素性質(zhì)分類 UCB升高為主 CB升高為主 生成過多 攝取障礙 結(jié)合障礙 肝內(nèi)膽汁郁積 肝內(nèi)膽管阻塞 肝外膽管阻塞 Dubin-Johnson Syndrome 分類戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第7頁 溶血性黃疸 血TB，UCB為主 尿Bili(-)、尿膽原 糞中糞膽原 鞏膜輕度黃染 特征戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第8頁 皮膚無瘙癢 可有脾大 貧血、網(wǎng)紅 骨髓紅系增生旺盛 溶血性黃疸 特征戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第9頁 溶血性黃疸 先天性溶血性貧血 RBC膜缺點 珠蛋白異常 RBC酶缺點 病因戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第10頁

3、溶血性黃疸 取得性溶血性貧血 本身免疫性貧血 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 異型輸血、惡性瘧疾等 病因戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第11頁 肝細(xì)胞性黃疸 血TB，UCB為主， CB亦升高 尿Bili(+)、尿膽原 糞中糞膽原正?；蚵缘?皮膚、鞏膜黃染 特征戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第12頁 肝細(xì)胞性黃疸 可有瘙癢 血清轉(zhuǎn)氨酶可 肝炎病毒標(biāo)識物常(+) 肝活檢示肝損傷 特征戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第13頁 肝細(xì)胞性黃疸 病毒性肝炎 中毒性肝損傷 肝硬化 原發(fā)性妊娠急性脂肪肝 病因戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第14頁 阻塞性性黃疸 血TB ，CB為主 尿Bili(+),尿膽原或缺如 糞中糞膽原或缺如，糞呈 淺灰或陶土色

4、特征戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第15頁 阻塞性性黃疸 皮膚、鞏膜黃染 瘙癢顯著 血TCh、ALP、r-GT LP-X 陽性 特征戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第16頁 阻塞性性黃疸 肝內(nèi)膽汁郁積 膽汁郁積性肝炎 一些藥品膽汁郁積 妊娠期特發(fā)性黃疸 原發(fā)性膽汁性肝硬化 病因戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第17頁 阻塞性性黃疸 肝內(nèi)膽管阻塞 原發(fā)性硬化性膽管炎 肝內(nèi)膽管結(jié)石 華支睪吸蟲病 肝癌：肝門或肝門附近 病因戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第18頁 阻塞性性黃疸 肝外膽管阻塞 膽管內(nèi)原因：如結(jié)石 膽管壁原因：如膽管炎、癌 膽管外原因：如胰腺癌 炎癥、結(jié)石、腫瘤占80%以上 病因戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第19頁 先天性非溶血

5、性黃疸 常染色體顯性或隱性遺傳 肝細(xì)胞對Bili攝取、結(jié)合、 排泄缺點 特征戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第20頁 無溶血證據(jù)、肝功效正常 血Bili升高呈間隙或波動性 癥狀輕微、預(yù)后佳 先天性非溶血性黃疸 特征戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第21頁幾個常見先天性非溶血性黃疸(一)Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson遺傳 顯性 隱性 隱性 隱性基本缺點 攝取障礙 酶完全缺乏 貯存障礙 排泄障礙 酶缺乏 攝取障礙起病 20歲后 出生后 20歲前 20歲后全身情況 良好 極差 良好 良好癥狀 輕微 核黃疸 輕微 輕微肝脾腫大 少見 常有 無 可有血清TB 68 M

6、342 M 3486 M 3486 M血清CB 10% 10% 50 50戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第22頁幾個常見先天性非溶血性黃疸(二)Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson尿膽紅素 - - + + BSP試驗 正常 正常 3050% 10 無回升 有回升膽囊造影 正常 正常 正常 顯影不良肝活檢 正常 正常 正常 色素從容 (黑肝)尿糞卟啉 正常糞卟啉 65% 80% 預(yù)后 良好 差 良好 良好戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第23頁 肝功效檢驗 血液學(xué)檢驗 免疫學(xué)檢驗 十二指腸引流液診療方法及注意事項 病史、體檢 試驗室檢驗戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第24頁

7、 特殊檢驗 診療方法及注意事項 B超 胃腸鋇餐 膽囊造影 ERCP PTC CT MRI、MRCP 核素顯像 肝穿 腹腔鏡戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第25頁 治療性試驗 剖腹探查診療方法及注意事項戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第26頁 病史發(fā)病緩急呈進(jìn)行性加重抑或波動性伴隨癥狀：瘙癢、腹痛等尿、糞顏色服藥史、輸血史、有沒有肝炎 接觸史等 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第27頁 體征皮膚、鞏膜黃染程度皮膚有沒有抓痕、出血點有沒有肝掌、蜘蛛痣肝、脾、膽囊是否腫大、 有沒有腹水 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第28頁 Liver function Bilirubin代謝 血清TB、UCB、CB 尿膽紅素、尿膽原 肝細(xì)胞

8、損傷酶譜 ALT、AST 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第29頁 膽汁郁積酶譜 ALP、rGT、5NT 脂類代謝總膽固醇、膽固醇酯 LPX Liver function 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第30頁 蛋白合成 Prothrombin time PT對vit K反應(yīng) 血漿蛋白 染料排泄試驗 靛青綠（ICG） Liver function 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第31頁溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸判別(一) 溶血性 肝細(xì)胞性 阻塞性 UCB CB 正常 CB/TB 30% 35%尿膽紅素 - + + 尿膽原 輕度 或缺如 ALT 正常 可 戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第32頁 溶血性 肝細(xì)胞性 阻

9、塞性 r-GT 正常 ALP 正常 PT 正常 延長 延長vitK反應(yīng) 差 好 總膽固醇 正常 輕度或 血漿蛋白 正常 A、 G 正常溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸判別(二)戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第33頁 Hematologic exam.幫助溶血性黃疸病因診療 Hemoglobin RBC形態(tài) 網(wǎng)織RBC、骨髓檢驗 尿Hb、含鐵血黃素 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第34頁 RBC脆性試驗 Coombs test Hams test幫助溶血性黃疸病因診療 Hematologic exam. 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第35頁幫助肝細(xì)胞性與 阻塞性黃疸診療 Viral Marker AFP、CEA、

10、CA19-9 免疫球蛋白、本身抗體 Immunologic exam. 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第36頁 Ultrasound 簡便、無創(chuàng)傷，常為首選 超聲內(nèi)鏡（EUS)更直接， 尤對胰腺和膽總管末端病 變診療，優(yōu)于體表超聲 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第37頁 Computed tomography 較準(zhǔn)確判斷肝外膽管有沒有 阻塞、阻塞部位與范圍， 對胰腺及肝占位性病變 診療準(zhǔn)確性高 螺旋CT所得圖像對膽道 顯示更為清楚 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第38頁 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 對診療慢性胰腺炎、胰腺癌 及了解膽道情況有

11、主要幫助 可區(qū)分肝外或肝內(nèi)膽管阻塞 及阻塞部位 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第39頁 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 經(jīng)過十二指腸鏡可直接 察見乳頭部有沒有病變 并可作活組織檢驗 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第40頁 Percutaneous transheptic cholangiography 能清楚顯示肝內(nèi)、外整個 膽道系統(tǒng) 對膽管阻塞部位、程度 病變范圍等能準(zhǔn)確了解 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第41頁 為創(chuàng)傷性檢驗 并發(fā)癥相對較高 僅適合用于ERCP失敗者 Percutaneous transheptic cholangiogr

12、aphy 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第42頁 Magnetic resonance cholangiopancreatography 可多平面、多維成像顯示 膽胰系統(tǒng) 結(jié)合MRI而較準(zhǔn)確地診療 胰膽管病變部位與性質(zhì) 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第43頁 非創(chuàng)傷性 無并發(fā)癥 無X線輻射 適應(yīng)癥廣 Magnetic resonance cholangiopancreatography 缺點顯像空間分辨率較ERCP低 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第44頁 Nuclein imaging 非創(chuàng)傷性 可動態(tài)反應(yīng)肝膽系統(tǒng)功效 主要用于阻塞性和肝細(xì)胞性 黃疸判別 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第45頁 Liver

13、biopsy 幫助診療肝細(xì)胞性黃疸、 肝內(nèi)膽汁郁積、Dubin- Johnson syndrome等 疑膽管機(jī)械阻塞者慎用 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第46頁 Laparoscopy 可觀察肝、膽、脾 可直視下肝活檢 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第47頁 治療性試驗 強(qiáng)松(龍)試驗 10-15mg Tid 5-7d 苯巴比妥試驗 30-60mg Tid 7d 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第48頁 剖腹探查 疑肝外膽管阻塞 難以診療 治療4周黃疸不退 方法戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第49頁膽總管結(jié)石CT戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第50頁ERCP膽總管結(jié)石戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第51頁P(yáng)TCMirrizess

14、yndrome戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第52頁MRCP膽總管結(jié)石戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第53頁黃疸診療普通程序(一)膽紅素代謝試驗病史、體檢 黃疸 取得黃疸病因 初步印象 戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第54頁 初步確定 黃疸類型 黃疸診療普通程序(一)選擇作相關(guān)輔助檢驗黃疸病因診療戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第55頁黃疸診療普通程序(二) 黃疸血清膽紅素測定UCB升高為主CB升高為主戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第56頁 病因治療是最根本病因治療步驟 藥品性黃疸停用相關(guān)藥品 膽管阻塞性黃疸多需手術(shù) 或經(jīng)內(nèi)鏡介入治療 治療戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第57頁 藥品治療 腎上腺皮質(zhì)激素 苯巴比妥 熊去氧膽酸 腺苷蛋氨酸（思美泰） 治療戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第58頁 介入治療 內(nèi)鏡下膽管引流術(shù) Endoscopic biliary drainage(EBD) 治療戰(zhàn)爭戰(zhàn)役博物館案例分析第59頁 介入治療 外引流 經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD） 內(nèi)引流 經(jīng)內(nèi)鏡放置膽