微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)治療脛骨骨折21 例體會

1、微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)治療脛骨骨折21 例體會【摘要】目的觀察A鎖定加壓鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)治療脛骨中下段骨折的臨床效果。方法選擇A鎖定加壓鋼板使用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)，對32例脛骨中下段骨折進展手術(shù)固定。術(shù)后平均隨訪7.5個月。結(jié)果29例骨折復(fù)位良好、順利愈合且功能恢復(fù)良好，3例出現(xiàn)延遲愈合。結(jié)論運用鎖定加壓鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)治療脛骨中下段骨折具有較高的臨床應(yīng)用價值。【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)鎖定加壓鋼板脛骨骨折內(nèi)固定A鎖定加壓接骨板(lkingpressinplate，LP)是在動力加壓接骨板和有限接觸動力加壓接骨板的根底上，結(jié)合A的點接觸接骨板和微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)的臨床優(yōu)勢而研發(fā)出來的一種全新的治

2、療長骨干骺端復(fù)雜骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)1。近年來運用LP鋼板治療脛骨中下段骨折，國外臨床應(yīng)用已獲得較好效果2。我院2022年7月至2022年12月收治脛骨遠端骨折病人32例，采用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)(iniallyinvasiveperutaneuplatestesynthesis，IPP)及LP鋼板內(nèi)固定治療，均獲得滿意療效。1資料與方法1.1一般資料本組32例脛骨中下段骨折患者，男19例，女13例；年齡1855歲，平均38歲。其中20例為脛骨中下段粉碎性骨折，18例合并有腓骨骨折，入院后均13d給予LP鋼板內(nèi)固定治療。本組病例均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。1.2固定器械術(shù)中均使用A鎖定加壓鋼板；自鉆自攻型帶

3、鎖定頭的螺釘及自攻型帶鎖定頭的螺釘，配合使用標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨釘及拉力螺釘。1.3治療方法采取連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰臥位，消毒鋪巾，先給予手法復(fù)位，型臂X線機下透視骨折復(fù)位良好，用2克氏針經(jīng)皮臨時固定骨折。再取內(nèi)踝直切口，長3左右，切開皮膚及皮下組織，暴露骨膜，在骨膜上沿脛骨前內(nèi)側(cè)面將LP鋼板插入，型臂X線機下見鋼板位置良好，先將鋼板遠端螺釘鉆孔擰入，再將鋼板近端螺釘經(jīng)皮鉆孔擰入(因為脛骨前內(nèi)側(cè)經(jīng)皮就可觸摸到LP鋼板螺釘孔)，然后根據(jù)型臂X線機下骨折情況擰入其余螺釘，拔除克氏針。最后型臂X線機透視骨折對位良好、LP鋼板螺釘位置良好，沖洗縫合。對于有合并腓骨骨折的患者給予腓骨切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固

4、定。2結(jié)果本組32例患者術(shù)后第1天開場足背伸功能鍛煉，術(shù)后3d內(nèi)下肢功能鍛煉，術(shù)后均復(fù)查，X線片顯示內(nèi)固定穩(wěn)定和骨折處對位對線良好；術(shù)后患肢部分炎性反響較輕，其中19例踝周腫脹，于3d內(nèi)消退；部分皮膚出現(xiàn)水泡5例；體溫均在3d內(nèi)恢復(fù)正常；所有患者傷口均一期愈合，無傷口感染、皮膚壞死病例；平均住院15d。本組32例均得隨訪，隨訪時間312個月，平均7.5個月。X線片示骨痂出現(xiàn)時間為46周，平均5周，14周骨折端出現(xiàn)大量骨痂，骨折線模糊。負重時間根據(jù)患者骨折損傷程度、內(nèi)固定效果、骨痂生長情況等綜合評估，本組患者部分負重時間平均6周，完全負重時間平均16周。3例出現(xiàn)延遲愈合，給予適當(dāng)功能鍛煉及藥物、

5、理療等綜合治療，功能恢復(fù)滿意。本組32例均無骨髓炎、骨不連發(fā)生。按Jhnerruhs評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)17例，良12例，可3例，差0例，優(yōu)良率90.6。3討論脛骨中下段由于其解剖特點，肢體末端血運較差，周圍軟組織較少，血供不如有較多肌肉包繞的骨骼豐富，傷后易造成部分血運障礙，骨折后易發(fā)生不愈合、感染等情況3。脛骨中下段粉碎性骨折往往是高能量損傷，來自脛骨上、下干骺端的滋養(yǎng)動脈受損，游離骨折段的血供明顯減少，而其血供主要靠骨膜外血管，所以手術(shù)中對游離骨折段的骨膜保護非常重要。但實際工作中，臨床醫(yī)師為了到達堅強固定和解剖復(fù)位的目的，術(shù)中無視對骨折段的周圍軟組織保護，常常以嚴重損傷骨的血供為代價。IPP結(jié)

6、合LP就能很好解決這一問題。3.1LP鋼板在設(shè)計上的特點3.1.1LP鋼板解剖形設(shè)計首先，術(shù)中可對鋼板進展塑形，使其形狀與脛骨的形狀一致，可減少術(shù)后鋼板對軟組織的刺激；其次，末端楔形設(shè)計，利于微切口插人；再次，干骺端薄支撐設(shè)計，利于脛骨遠端軟組織覆蓋。3.1.2LP鋼板采用結(jié)合孔的設(shè)計鋼板采用鎖定孔和一般加壓孔相結(jié)合設(shè)計，既可采用鎖定螺釘，也可采用拉力螺釘。這樣就可根據(jù)術(shù)中要求，選擇標(biāo)準(zhǔn)螺釘動力復(fù)位和加壓或鎖定螺釘鎖定固定。3.1.3LP鋼板的鎖定設(shè)計首先，戚珊紅4等對鎖定鋼板治療骨折的生物力學(xué)研究認為螺釘孔的鎖定成角設(shè)計，使鋼板與螺釘之間存在著成角穩(wěn)定性，使螺釘與鋼板對骨折有良好的支撐作用。

7、其次，傳統(tǒng)A鋼板螺釘將接骨板固定在皮質(zhì)骨上的壓力造成接骨板下皮質(zhì)骨血流障礙5，而鎖定鋼板其固定骨折原理不再是通過接骨板與骨的摩擦阻力原理到達固定作用，而是通過互相交織成角度的螺釘和鋼板之間內(nèi)鎖定來固定骨折，鋼板與骨皮質(zhì)沒有接觸對其也沒有壓力，對接骨板下皮質(zhì)骨血流影響降到最低限度。它不但承載才能大，而且軸向穩(wěn)定性好、應(yīng)力遮擋孝斷端固定結(jié)實、傳導(dǎo)力合理，有利于骨痂生長。第三，穩(wěn)定的堅強固定不會在界面上產(chǎn)生骨吸收6。LP鋼板螺釘螺紋能和骨皮質(zhì)產(chǎn)生較高的軸向壓力，螺紋和骨皮質(zhì)結(jié)合結(jié)實，螺釘固定有較好的錨合和抗拉力，骨折固定穩(wěn)定不易產(chǎn)生螺釘松動。3.2IPP結(jié)合LP治療脛骨中下段骨折的手術(shù)應(yīng)用脛骨中下段

8、骨折已往的治療方法有切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、閉合髓內(nèi)釘、外固定支架等，并獲得了一定的效果，但也存在一定問題。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在治療脛骨中下段骨折中面臨的主要問題是廣泛的剝離骨膜，嚴重的損傷血運，極易導(dǎo)致骨不連、骨髓炎的發(fā)生。閉合髓內(nèi)釘治療，由于脛骨中下段骨折的游離骨段髓腔狹小，手術(shù)過程中穿釘非常困難；在手術(shù)適應(yīng)證上，由于鎖定螺釘應(yīng)距骨折端5以上，所以對骨折端靠近脛骨下段與踝穴的骨折類型是相對禁忌。外固定支架治療易出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，護理不便。A學(xué)派通過總結(jié)前人經(jīng)歷，從上個世紀90年代初開場，A學(xué)者Gerber7、Palar等8相繼提出了生物學(xué)固定(bilgialstesynthesis，B)的新概念，

9、強調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性，不破壞骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境。其內(nèi)容主要包括：a)遠離骨折部位進展復(fù)位，以保護骨折部分軟組織的附著；b)不強求骨折的解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍要求解剖復(fù)位；)使用低彈性模量的內(nèi)固定物；d)減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積等。不難看出，B核心宗旨是保護骨的血供。IPP結(jié)合LP的應(yīng)用是近年在B思想指導(dǎo)下開展起來的一項新技術(shù)，其設(shè)計思路也是為了保護骨折的血供，用微小創(chuàng)傷、最小的侵襲、最小的生理干擾到達最正確外科治療的一種新的外科技術(shù)。其手術(shù)特點：采用IPP技術(shù)，小切口微創(chuàng)手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷及骨膜的剝離，對于游離骨折段的復(fù)位效果稍差不要去強求，注意對軟組織的保護；使用

10、長LP鈦板運用橋式固定原理跨骨折端鎖定，軸向穩(wěn)定性好、應(yīng)力遮擋孝斷端固定結(jié)實；LP固定后未對骨面產(chǎn)生擠壓作用，減少了骨膜的損傷，較好地保護了接骨板下方皮質(zhì)骨的血供9，這些特點為骨折愈合提供了良好的條件。3.3IPP技術(shù)結(jié)合LP治療脛骨骨折時應(yīng)注意a)先要對骨折進展詳盡的影像學(xué)檢查，包括術(shù)前攝高質(zhì)量的正側(cè)位X線片，比例為11，這樣術(shù)前好選擇LP鋼板的長度，必要時做骨折部位三維T重建，以理解骨折移位及粉碎情況，以便順利完成手術(shù)。b)術(shù)中要選定合適長度的LP，根據(jù)健側(cè)塑型進展有效的橋接固定技術(shù)，鋼板宜足夠長，螺釘密度宜校長鋼板有足夠的長度跨越骨折區(qū)，以保證部分軟組織和血供恢復(fù)；用于固定的螺釘密度宜低

11、，兩側(cè)各應(yīng)用3枚鎖釘或4枚普通螺釘，螺釘之間盡可能有所間隔，不必相鄰各孔都填滿螺釘，此舉可減少對部分軟組織血供的進一步干擾，通過載荷分享，防止應(yīng)力集中。)合理選擇手術(shù)時機，避開組織炎癥水腫頂峰。應(yīng)用接骨板和IPP技術(shù)進展脛骨固定，多采用內(nèi)側(cè)經(jīng)皮隧道。脛骨內(nèi)側(cè)軟組織薄弱，血運較差。一旦處理不當(dāng)，那么會出現(xiàn)傷口不愈、感染、甚至軟組織缺損、鋼板外露等嚴重后果。因此，手術(shù)一般視患肢詳細情況，在創(chuàng)傷后8h內(nèi)或510d之間進展。手術(shù)切口盡量遠離創(chuàng)傷區(qū)域，避開皮傷口等位置，保證在無張力下縫合，并合理放置引流。d)手術(shù)治療目的必須是在不破壞血供的前提下解剖重建，這樣才能使骨折得到較理想的愈合。術(shù)中不強求骨折的

12、絕對解剖復(fù)位，應(yīng)在閉合狀態(tài)下進展間接復(fù)位，盡量防止過多剝離軟組織及保護血運，最大限度恢復(fù)骨與關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境。對于脛骨粉碎性骨折和多段骨折，在保證脛骨整體力線恢復(fù)的前提下，盡量不干擾骨折端碎片的狀態(tài)。對于移位較大的大骨折塊，可用探針進展撬撥復(fù)位，必要時將1枚螺釘固定在接骨板上，以保證消滅缺損，得到最大的復(fù)位和固定效果。e)在手術(shù)過程中術(shù)者要有整體觀，注重患肢的總體長度，軸線及遠、近端的旋轉(zhuǎn)，同時盡量保證骨折良好復(fù)位，尤其關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及關(guān)節(jié)脫位的解剖復(fù)位很重要。f)正確選擇標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘與加壓螺絲釘進展適宜的鎖定內(nèi)固定和動力加壓固定，鉆孔必須經(jīng)鉆頭導(dǎo)向器進展，以免破壞鋼板上的釘孔螺紋而喪失鎖定功能。g

13、)注意術(shù)后進展科學(xué)的康復(fù)鍛煉。早期功能鍛煉將直接影響治療效果，是骨折后功能恢復(fù)的非常重要的治療措施?？傊瑧?yīng)用IPP結(jié)合LP治療脛骨中下段骨折具有良好的復(fù)位固定、固定可靠以及較少破壞骨折周圍血供等優(yōu)點，改善了治療效果?！緟⒖嘉墨I】1FriggR.Lkingpressinplate(LP).Anstesynthesisplatebasednthedynaipressinplateandthepintntatfixatin(PFIX)J.Injury，2001，32(suppl2)：6366.2Ser，GantierE，uller，etal.Firstlinialresultsfthelkingpressinplate(LP)J.Injury，2022，34(2)：43.3榮國威，王承武.骨折.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2022：1137.4戚珊紅，王以進.成角鎖定鋼板治療肱骨干骨折的生物力學(xué)研究J.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2022，3(9)：910.5費軍，余洪俊，楊欣建，等.微接觸鋼板治療長管狀骨骨折臨床療效觀察J.中國矯形外科雜志，2022，12(5)：342344.6吳英華，楊明富，王增約，等.脛骨遠段解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠段骨折J.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2022，20(8)：210213.7Gerber，a