常見護(hù)理問題

1、消化內(nèi)科常有護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)消化內(nèi)科常有護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)、措施一、體液不足體液不足：與嘔吐、腹瀉以致的體液?jiǎn)适Ъ皵z取量不足相關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】嘔吐或腹瀉緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?！咀o(hù)理措施】1。病情觀察準(zhǔn)時(shí)測(cè)量和記錄生命體征及意識(shí)狀態(tài).血容量不足時(shí)可發(fā)生心動(dòng)過速、呼吸急促、血壓降低，甚至休克.腹瀉嚴(yán)重時(shí)因堿性物質(zhì)含量高的小腸液?jiǎn)适?可以致代謝性酸中毒,常有呼吸加深加快；如連續(xù)性嘔吐,因喪失大量胃酸而以致代謝性堿中毒，呼吸淺而慢。病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)阻擋.(2）正確觀察和記錄嘔吐、腹瀉的次數(shù)、性狀、量、顏色、氣味和陪伴癥狀等，記錄每日的液體出入量、尿相對(duì)密度、體重、皮膚彈性，并估計(jì)脫水的程度。2

2、。一般護(hù)理1)病情較重者應(yīng)臥床休息，病室環(huán)境齊整、沉寂、酣暢。2)擬定出每日的攝取水量計(jì)劃每日應(yīng)補(bǔ)充的液量是：已經(jīng)損失量；當(dāng)日生理需要量；當(dāng)日的額外損失量。補(bǔ)液的成分的確定，除依照臨床表現(xiàn)外,主要依靠化驗(yàn)檢查確定Na、K、Ca、C1_的量，依照缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少的原則,擬定出每日無機(jī)鹽類的攝取量。補(bǔ)液的方式則能夠依照病情而定:嚴(yán)重體液不足與電解質(zhì)失衡者，主要以靜脈滴注方式予以糾正;而對(duì)于輕度失衡者則以口服補(bǔ)充為主要方式進(jìn)行調(diào)整?？诜a(bǔ)液時(shí),應(yīng)注意少很多次，避免引起惡心、嘔吐，在病情贊同的情況下可盡量供應(yīng)患者喜歡的飲料。補(bǔ)液的計(jì)劃必然要詳盡，如橘子汁100mL;糖鹽水800mL，而不能夠

3、以“橘子汁、糖鹽水合適”這種模糊的方式表達(dá)；口服補(bǔ)液也可經(jīng)過食品調(diào)整。3)飲食以少渣、易消化為主，防范生冷、多纖維及刺激性強(qiáng)的食品，依照醫(yī)囑可分別恩賜禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)飲食.+2+對(duì)癥護(hù)理1）嘔吐時(shí)應(yīng)幫助患者取坐位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè),省得誤吸；吐畢予清水漱口。腹瀉頻繁者，便后溫水沖刷肛門周圍，省得肛周皮膚腐敗。(2）及時(shí)更換污染的衣物、被褥等；開窗通氣以除掉異味。4。心理護(hù)理欣慰、諒解患者，語言和態(tài)度上表示對(duì)患者的關(guān)心，以除掉患者不安情緒，減少患者的緊張及害怕。二、體液過多體液過多：與水電解質(zhì)代謝凌亂及水鈉潴留相關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】水腫減少，無相關(guān)并發(fā)癥【護(hù)理措施】1。針對(duì)水腫監(jiān)測(cè)皮膚褥瘡跡象輕柔

4、地洗皮膚皺褶處，小心地擦干若是可能，防范用膠帶。少每2h更換體位一次。評(píng)估靜脈淤滯的跡象。3。在可能情況下(沒存心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平.4。評(píng)估飲食攝取量和可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝取)。教患者讀食品商標(biāo)上鹽的含量。防范方便食品、罐裝食品、冷凍食品。烹調(diào)不用鹽,用調(diào)料增加味道(檸檬、龍蒿葉、薄荷）。用醋代替食鹽。指導(dǎo)患者不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長(zhǎng)襪,防范兩膝蓋交織，盡量使兩腿抬高。7。針對(duì)上肢淋巴回流受阻將上肢放于枕頭上抬高。在健側(cè)量血壓.不在患側(cè)注射或靜脈點(diǎn)滴。保護(hù)患肢省得受傷。教患者防范用強(qiáng)性能沖洗液,持重物，夾煙卷，指甲根部表皮傷害或指甲周圍的倒刺，湊

5、近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶。提示患者如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時(shí)就診.保護(hù)浮腫的皮膚防范傷害。三、腹痛腹痛與胃腸道炎癥、潰瘍、消化道腫瘤相關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】能鑒新奇使難過的原因，能應(yīng)用減少難過的對(duì)付方法?！咀o(hù)理措施】病情觀察嚴(yán)實(shí)觀察難過的部位、性質(zhì)、程度及其變化；急性腹痛者還應(yīng)觀察有無生命體征改變,如潰瘍病并焦急性胃腸穿孔可引起休克.腹痛發(fā)生時(shí)嚴(yán)禁隨意使用鎮(zhèn)痛藥，省得掩蓋癥狀,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。般護(hù)理急性起病、腹痛明顯者予臥床休息;保持患者的休息環(huán)境沉寂、酣暢，溫、濕度合適；依照是急性或慢性腹痛及其難過的性質(zhì)、程度,按醫(yī)囑選擇禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。3。對(duì)癥護(hù)理1）告訴患者相關(guān)緩解腹痛的知識(shí)

6、，指導(dǎo)和幫助患者緩解難過：用鼻深吸氣，爾后張口慢慢呼氣，這樣有節(jié)奏地屢次進(jìn)行；指導(dǎo)式的想像，利用一個(gè)人對(duì)某特定事物的想像力從而達(dá)到預(yù)期收效，如經(jīng)過回憶一些幽默的往事等使注意力轉(zhuǎn)移、難過減少；局部熱療法，除急腹癥外,可對(duì)難過的局部用熱水袋熱敷;放松療法，經(jīng)過自我意識(shí),集中注意力,使全身各部分肌肉放松，從而提高患者對(duì)難過的耐受力.2)遵醫(yī)囑選擇止痛藥物。4。用藥護(hù)理依照病情、難過性質(zhì)和程度選擇性地恩賜藥物止痛，是清除胃腸道疾病難過的重要措施.一般難過發(fā)生前用藥要比難過激烈時(shí)用藥收效好且劑量偏小。用藥后應(yīng)注意加強(qiáng)觀察，防范不良反應(yīng)、耐藥性和成癮性產(chǎn)生，如阿托品有加快心率、咽干、面色潮紅等副作用，哌替

7、啶、嗎啡有成癮性，嗎啡還可控制呼吸中樞等，故難過減少或緩解后應(yīng)及時(shí)停藥。5。心理護(hù)理慢性腹痛患者因病程長(zhǎng)、屢次發(fā)生，且又無明顯療效，患者常出現(xiàn)憂愁等情緒。難過發(fā)生時(shí)能夠經(jīng)過進(jìn)行心理開導(dǎo)或轉(zhuǎn)移注意力以及介紹必要的疾病相關(guān)知識(shí)等方法，消除患者害怕憂愁、愁悶等心理，牢固患者的情緒，使患者情緒放松，加強(qiáng)對(duì)難過的耐受性，從而減少或除掉難過.2。能夠描述為保持正常大便形狀所需飲食以及相關(guān)戰(zhàn)勝藥物副作用的知識(shí)【護(hù)理措施】1。評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素.2。依照致病因素采用相應(yīng)措施,減少腹瀉。3.觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感.評(píng)估病人脫水體征.5。注意消毒隔斷，防范交*感染。供應(yīng)飲食指

8、導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以保持正常尿比重，注意攝取鉀、鈉的飲食。7。按醫(yī)囑給病人用相關(guān)藥物。按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。9。告訴病人有可能以致腹瀉的藥物。10。指導(dǎo)病人優(yōu)異衛(wèi)生生活習(xí)慣。11。對(duì)患兒采用相應(yīng)措施,如指導(dǎo)正確的母乳飼養(yǎng)知識(shí).六、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與胃腸道消化吸取阻擋、進(jìn)食量稀相關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】1?；颊吣軓?fù)述以致營(yíng)養(yǎng)情況不良的原因及飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要性。擬定每日能經(jīng)口攝取的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的品種與數(shù)量?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)情況改進(jìn)?！咀o(hù)理措施】病情觀察觀察并記錄患者每日進(jìn)餐次數(shù)、品種、數(shù)量，以認(rèn)識(shí)其攝取營(yíng)養(yǎng)能否滿足機(jī)體需要。如期測(cè)量體重,監(jiān)測(cè)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如血紅蛋白濃度、血清白蛋白量等

9、，認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)情況的改進(jìn)。評(píng)估體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。(男性標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）=身高（cm100，女性標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg)=身高(cm105,）；三頭肌皮褶厚度、上臂中圍均小于正常值的60均為消瘦.3。般護(hù)理(1）為患者創(chuàng)立優(yōu)異的進(jìn)餐環(huán)境,防范不良刺激,如噪聲、不良?xì)馕兜?應(yīng)防范在患者用餐前進(jìn)行令人不快樂的治療和護(hù)理，如換藥、灌腸等。激勵(lì)患者攝取高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，宜少很多餐.（2）做好口腔護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)不良的患者,因機(jī)體抵抗力差，口腔易發(fā)生感染，且口腔的不潔和異味可使食欲下降,因此保持口腔干凈、濕潤(rùn)、酣暢是十分重要的.應(yīng)保證患者每日早晚漱口、刷牙,必要時(shí)能夠恩賜漱口液;常用的漱口

10、液有生理鹽水、13過氧化氫溶液或2-3%硼酸溶液等；對(duì)配戴義齒的患者應(yīng)叮囑每晚卸掉沖刷。重癥患者應(yīng)由護(hù)理人員按要求進(jìn)行口腔護(hù)理。對(duì)癥護(hù)理1）向患者說明攝取足夠營(yíng)養(yǎng)的重要性，使患者及家屬認(rèn)識(shí)到合理的營(yíng)養(yǎng)能加強(qiáng)機(jī)體的防御功能，促使疾病康復(fù)。幫助患者搜尋以致營(yíng)養(yǎng)不良的原因，修正其不良的生活方式和飲食習(xí)慣,并共同擬定有利疾病康復(fù)的飲食計(jì)劃。在不影響疾病康復(fù)的前提下，贊同患者按自己的飲食愛好選擇食品的品種，使食品品種多樣化；指導(dǎo)患者及家屬改進(jìn)烹飪技巧,增加食品的色、香、味，刺激患者食欲；可少很多餐，以減少胃部不適。護(hù)理人員還應(yīng)掌握不同樣疾病患者的不同樣飲食要求以及同一疾病不同樣病程時(shí)的飲食要求。如慢性肝

11、炎、肝硬化的患者需要恩賜高蛋白飲食；但若患者出現(xiàn)肝性腦病先兆時(shí)則應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝取量；而若患者已發(fā)生肝性腦病，則應(yīng)禁食蛋白質(zhì)。對(duì)于消化系統(tǒng)疾病患者的飲食計(jì)劃一般均應(yīng)重申生活有規(guī)律,供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化吸取的食品,防范辛辣和刺激性強(qiáng)的食品及過于粗糙的食品,注意食品的硬度和溫度；戒除煙酒。七、自我形象凌亂自我形象凌亂：與黃疸相關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】患者能復(fù)述引起黃疸的原因，黃疸獲取減少或除掉?！咀o(hù)理措施】病情觀察重點(diǎn)注意患者的尿色、糞色、皮膚及鞏膜黃染的動(dòng)向變化,同時(shí)注意陪伴癥狀;觀察黃疸檢測(cè)結(jié)果，以監(jiān)測(cè)治療收效等。2。一般護(hù)理依照病情，患者可臥床休息,休息環(huán)境要求沉寂、酣暢；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，應(yīng)給予

12、高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、平庸易消化飲食；戒除煙酒。3。對(duì)癥護(hù)理有皮膚瘙癢者應(yīng)及時(shí)修剪指甲，囑患者盡量減少搔抓，省得皮膚破壞；嚴(yán)重病人可按醫(yī)囑服用曲吡那敏（撲爾敏）等藥物。有溶血性貧血或肝臟病者應(yīng)恩賜相應(yīng)護(hù)理措施。心理護(hù)理黃疸患者常因自我形象改變而引起情緒改變，應(yīng)向患者講解相關(guān)黃疸的知識(shí)及注意事項(xiàng),加強(qiáng)治療信心，積極配合治療。八、睡眠型態(tài)凌亂睡眠型態(tài)凌亂：與改變環(huán)境及擔(dān)憂疾病預(yù)后相關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】1。表達(dá)阻擋睡眠的因素2。確認(rèn)幫助睡眠的技巧3。自述獲取休息和活動(dòng)的最正確平衡【護(hù)理措施】1。安排有助于睡眠/休息的環(huán)境,如：保持周圍環(huán)境沉寂，防范大聲喧華.關(guān)閉門窗，拉上窗簾。病室內(nèi)溫度、濕度合適，被子厚度合適.關(guān)上燈,盡量不開床頭燈，能夠使用壁燈。2。建立與以前鄰近似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表，在病情贊同的情況下，合適增加白天的身體活動(dòng)量。盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。3。減少對(duì)病人睡眠的攪亂，在病人休息時(shí)間減少不用要的護(hù)理活動(dòng)。若是小便攪亂，讓病人限制夜間液體攝取量,并在睡前排尿.4。和病人擬定白天活動(dòng)時(shí)間表。供應(yīng)促使睡眠的措施，如：減少睡前的活動(dòng)量。睡前喝一杯熱牛奶，防范喝咖啡、