癌痛規(guī)范化治療與鎮(zhèn)痛藥物的合理運用

1、癌痛規(guī)范化治療與鎮(zhèn)痛藥品合理利用第1頁內(nèi)容何謂癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療中鎮(zhèn)痛藥品鎮(zhèn)痛藥品利用與臨床實踐和指南第2頁內(nèi)容何謂癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療中鎮(zhèn)痛藥品鎮(zhèn)痛藥品與臨床實踐和指南第3頁癌痛流行病學在全球范圍內(nèi)，很多癌癥患者正在飽受疼痛煎熬：1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,16(3):175-178. EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究全世界每年新發(fā)癌癥患者1000多萬，癌癥疼痛人數(shù)達500多萬，癌痛發(fā)生率約50%WHO31%病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%患者正處于疼痛中，=每日一次1EPIC每年新發(fā)

2、癌癥患者180多萬，癌癥疼痛人數(shù)100多萬。衛(wèi)生部1997年全國范圍癌痛現(xiàn)實狀況調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%2中國第4頁世界醫(yī)學界對癌痛關(guān)注 1980年WHO：召開教授委員會尋求簡單、有效、科學、確切可行止痛方案1982年 WHO：意大利米蘭會議制訂了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，并提出“在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”目標1986年WHO：編寫出版“癌癥疼痛治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療標準 1990年中國衛(wèi)生部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法指導標準”，在廣州召開學術(shù)研討會，與萌蒂企業(yè)意斯丁、奇曼丁、美施康定一起將“三階梯止痛”介紹到中國推廣第5頁世界醫(yī)學界對癌痛關(guān)注疼痛列

3、為第五生命體征(1995 年，美國疼痛學會主席 James Campbell 提出)年 世界疼痛大會：緩解疼痛是疼痛患者基本人權(quán)20 第二屆亞太地域疼痛控制研討會: 消除疼痛是基本人權(quán)20 第十屆國際疼痛大會上達成共識（NCCN指南）：重度疼痛應作為急診第6頁 我國癌痛治療現(xiàn)實狀況（前）1 多數(shù)地域癌痛治療處于普及階段234 普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象 臨床醫(yī)師對止痛藥品認知不足，缺乏足夠使用經(jīng)驗 開始重視個體化治療，但缺乏可供參考循證醫(yī)學證據(jù)第7頁怎樣消除疼痛治療障礙？怎樣普及癌痛知識和提升癌痛診治研究水平？怎樣聯(lián)合各方面力量來重視這一領域？怎樣讓更多患者了解更多疼痛相關(guān)知識？我們需要搭建一

4、個平臺 以創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房為伎倆，普及并提升癌痛診治水平 我國癌痛治療未來第8頁中國醫(yī)學界對癌痛關(guān)注-年“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動主辦: 衛(wèi)計委承接：中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會協(xié)辦：萌蒂（中國）制藥有限企業(yè)第9頁衛(wèi)生部：癌痛規(guī)范化示范病房（年）中國醫(yī)學界對癌痛關(guān)注第10頁中國醫(yī)學界對癌痛關(guān)注第11頁何謂癌痛規(guī)范化治療？第12頁1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致。2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢驗操作、放射治療，以及細胞毒化療藥品治療后產(chǎn)生。3.非腫瘤原因性疼痛：包含其它合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤原因所致疼痛。什么是癌痛

5、？癌癥疼痛診療規(guī)范（） 衛(wèi)生部文第13頁規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療在充分疼痛評定下 合理應用鎮(zhèn)痛藥品第14頁規(guī)范化治療前提（充分疼痛評定）疼痛強度評定視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果和副反應評定第15頁疼痛評定方法數(shù)字疼痛強度量表（numerical rating scale，NRS）簡易主訴描述量表（verbal rating scale，VRS)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）臉譜法（Wong-Baker)第16頁數(shù)字分級法(NRS) 用0-10數(shù)字代表不一樣程度疼痛，0為無痛，10為最猛烈疼痛，讓患者自己圈出一

6、個最能代表其疼痛程度數(shù)字。無痛 劇痛0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛第17頁簡易疼痛強度分級法(VRS)0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛顯著，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛猛烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位第18頁面部表情疼痛評分量表適合用于表示困難患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其它交流障礙患者第19頁簡明疼痛評定量表（BPI） 患者姓名： 病案號： 診療： 評定時間： 評定醫(yī)師：1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛

7、、牙痛）。除這些常見疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別類型疼痛？是否2.請您在下列圖中標出您疼痛部位，并在疼痛最猛烈部位以“”標出。附件：簡明疼痛評定量表(BPI)簡明疼痛評定量表(BPI)第20頁3.請選擇下面一個數(shù)字，以表示過去二十四小時內(nèi)您疼痛最劇烈程度。（不痛）（最劇烈）4.請選擇下面一個數(shù)字，以表示過去二十四小時內(nèi)您疼痛最輕微程度。（不痛）（最劇烈）5.請選擇下面一個數(shù)字，以表示過去二十四小時內(nèi)您疼痛平均程度。（不痛）（最劇烈）6.請選擇下面一個數(shù)字，以表示您目前疼痛程度。（不痛）（最劇烈）7.您希望接收何種藥品或治療控制您疼痛？ 第21頁8.在過去二十四小時內(nèi)，因為藥品或治療作用，您疼痛

8、緩解了多少？請選擇下面一個百分數(shù)，以表示疼痛緩解程度。（無緩解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全緩解） 9.請選擇下面一個數(shù)字，以表示過去二十四小時內(nèi)疼痛對您影響（1）對日常生活影響（無影響） 10（完全影響）（2）對情緒影響（無影響） 10（完全影響）（3）對行走能力影響（無影響） 10（完全影響）（4）對日常工作影響（包含外出工作和家務勞動）（無影響） 10（完全影響）（5）對與他人關(guān)系影響（無影響） 10（完全影響） （6）對睡眠影響（無影響） 10（完全影響） （7）對生活興趣影響（無影響） 10（完全影響）第22頁內(nèi)容何謂癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化

9、治療中鎮(zhèn)痛藥品鎮(zhèn)痛藥品與臨床實踐和指南第23頁對乙酰氨基酚機制應用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞COX-2尤其對COX-3選擇性抑制調(diào)整抑制下行5-HT通路抑制中樞NO合成作用單獨應用對輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥品聯(lián)合應用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應慣用劑量每4-6h口服10-15 mg/kg*最大劑量不超出100mg/kg.d#日口服劑量超出4000mg，可引發(fā)嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時日劑量不超出mg第24頁非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、 氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注標準上全部

10、NSAIDs藥品均可用于可口服患者術(shù)后輕-中度疼痛鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛組成部分第25頁阿片類鎮(zhèn)痛藥機制分類是治療中重度急、慢性疼痛最慣用藥品經(jīng)過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用當前已發(fā)覺阿片類受體包含、和五型，其中和受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛 ,曲馬多強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療 布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛治療第26頁一些鎮(zhèn)痛藥品極限量 阿斯匹林4g/d 吲 哚 美 辛0.1g/d 布 洛 芬2.5g/d 對乙酰氨基酚

11、2g/d 萘 普 生1.375g/d 洛索洛芬鈉240mg/d 酮 洛 酸0.15g/d 塞來昔布400mg/d 可 待 因3.6g/d 曲 馬 多0.6g/d強 痛 定0.4g/d 杜 冷 丁0.4g/d注：非甾體鎮(zhèn)痛藥極限量通常為慣用劑量1.5-2倍第27頁123無癌痛阿片類藥品治療中重度疼痛 非阿片輔助用藥弱阿片類藥品治療輕中度疼痛非阿片 輔助用藥非阿片 輔助用藥疼痛連續(xù)或疼痛增加口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節(jié)疼痛連續(xù)或疼痛增加WHO癌痛三階梯指導標準World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Op

12、ioid Availability. Geneva, Switzerland 1996第28頁為何推薦口服給藥簡單、經(jīng)濟、易于接收穩(wěn)定血藥濃度與靜脈注射一樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.第29頁內(nèi)容何謂癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療中鎮(zhèn)痛藥品鎮(zhèn)痛藥品與臨床實踐和指南第3

13、0頁無法回避臨床現(xiàn)實疼痛困擾我們思索第31頁不規(guī)范治療舉例疼痛不分程度： 無評定 有部位沒性質(zhì) 第32頁不規(guī)范治療舉例鎮(zhèn)痛用藥隨意性 該用什么藥品？ 不用或濫用 該用什么劑量？ 超量或鎮(zhèn)痛劑量不足第33頁規(guī)范化治療（合理應用鎮(zhèn)痛藥品）第34頁一階梯非阿片 輔助用藥NSAIDs、對乙酰氨基酚。第35頁NSAIDs常見不良反應不良反應阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功效不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷 低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷 心血管副作用 備注是否選擇性COX-2抑制藥心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，當前認為心血管風險是NSAIDs類藥品

14、反應第36頁使用環(huán)氧化酶抑制劑高危原因年紀65 歲(男性易發(fā))原有易損臟器基礎疾?。荷舷罎?、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功效障礙；出、凝血機制障礙(包含使用抗凝藥)同時服用皮質(zhì)激素或血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長時間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒第37頁應用環(huán)氧化酶抑制劑注意事項NSAIDs藥品都有“封頂”效應，故不應超量給藥遲緩靜脈滴注不易到達有效血藥濃度，應給予負荷量這類藥品血漿蛋白結(jié)合率高，故不一樣時使用兩種藥品，但同類藥品中，一個藥品效果不佳，可能另外一個藥品仍有很好作用注意事項第38頁未使用過阿片類藥品患者，

15、輕度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或?qū)σ阴０被舆x項,僅保留短效阿片類藥品滴定選項；將NSAIDs或?qū)σ阴０被邮褂梅旁贏ll levels of pain；推測：多模式鎮(zhèn)痛？阿片類藥品早期使用? NCCNPain-3未使用過阿片類藥品患者疼痛管理See PAIN-K第39頁對于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板降低或出凝血紊亂高危原因患者，應該慎用NSAIDs藥品新增NSAIDs類藥品可能增加化療引發(fā)不良反應(尤其是抗血管生成藥品) NCCNPAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)-1第40頁深入明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適合用于正常肝功效患者依據(jù)F

16、DA更新，對乙酰氨基酚日劑量上限為3g/天或更低劑量考慮到對乙酰氨基酚肝臟毒性，為預防過量，對乙酰氨基酚-阿片復方制劑使用需非常小心或根本不要使用See the FDA websitePAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)-3第41頁指導方針小組：來自53家專業(yè)協(xié)會和機構(gòu)69位代表和其它49位教授主要目標：改進癌癥晚期成人患者癥狀控制以及他們姑息治療及家眷關(guān)心。 服務范圍：普通和專業(yè)姑息治療，住院和門診7個課題：1.呼吸困難，2.腫瘤疼痛，3.便秘，4.抑郁，5.交流，6.臨終階段，7. 姑息治療框架cGuidance Group: 69 elected representa

17、tives from 53 medical societies and institutions, as well as 49 additional expertsThe main objective: improving symptom control and palliative care of adult patients with incurable cancer and their families.Supply range: general and specialized palliative care, inpatient and outpatient7 Topics: dysp

18、noeacancer painconstipationdepressioncommunicationdeath phasestructures of palliative care supplyS3-指南 Structure第42頁非甾類解熱止痛藥可作為三個階梯阿片類藥品補充用來加強鎮(zhèn)痛效果或降低阿片類藥品使用劑量，這對于實現(xiàn)足夠鎮(zhèn)痛效果十分必要。針對老年患者或是患有肝腎功效障礙及心力衰竭患者，應限制使用非甾類解熱止痛藥。若阿片類鎮(zhèn)痛藥品對神經(jīng)性癌痛患者只能起到部分效果，則應考慮使用阿米替林, 加巴噴丁或普加巴林（推薦指數(shù)A， 證據(jù)等級1+）。若長久癌痛無法得到控制，且疼痛程度加劇，則應加大速

19、釋型口服阿片類藥品使用劑量 （推薦指數(shù)A， 證據(jù)等級1+）。針對癌癥患者暴發(fā)性疼痛（如與運動相關(guān)疼痛），應使用速釋型口服阿片類藥品或是透黏膜芬太尼劑型進行治療（推薦指數(shù)A， 證據(jù)等級1+）。Step III Opioids may be supplemented with NSAIDs to increase analgesia or to reduce the opioid dose needed to achieve sufficient analgesia. NSAIDs should be used carefully in the elderly and in patients wi

20、th kidney, liver or heart failure.In patients with neuropathic cancer pain who respond only partially to opioid analgesics, amitriptyline, gabapentin or pregabalin should be considered. (Recommendation grade A, evidence level 1+)An exacerbation of pain as a result of uncontrolled persistent cancer p

21、ain should be treated with extra doses of immediate release, oral opioids (Recommendation grade A, evidence level 1+).Patients with cancer breakthrough pain (eg movement-related pain) are treated with oral immediate-release opioids or fentanyl in transmucosal application forms (Recommendation grade

22、A, evidence level 1+).S3-指南 Cancer pain 腫瘤疼痛 第43頁二階梯弱阿片類藥品治療輕中度疼痛非阿片輔助用藥可待因、曲馬多第44頁世界醫(yī)學界對癌痛關(guān)注12月該對WHO三階梯止痛標準進行修改了？WHO三階梯止痛標準還有效嗎？第45頁世界醫(yī)學界對癌痛關(guān)注12月提出治療提議：輕度疼痛：起始非阿片類藥品。若疼痛控制不佳，應依據(jù)患者個體需要，加用低劑量強效阿片類藥品并進行滴定中度疼痛：起始低劑量強效阿片類藥品治療并滴定非阿片類藥品重度疼痛：馬上使用強效阿片類藥品非阿片類藥品當有指征時：在任何階段都能夠使用輔助藥品第46頁世界醫(yī)學界對癌痛關(guān)注直接從第一階梯NSAIDs治

23、療進入強效阿片類藥品治療可行性？第47頁NCCN指南提出：弱化二階梯用藥，提醒防止使用曲馬多、可待因關(guān)鍵內(nèi)容：劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多換算率曲馬多即使到達每日最大劑量400mg，鎮(zhèn)痛作用依然弱于其它阿片類藥品?？纱虮旧頉]有鎮(zhèn)痛作用，其依靠進入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為嗎啡、嗎啡6-葡糖苷酸起到鎮(zhèn)痛作用，應該防止。The NCCN Guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. Version 2, , 09/26/12. Nati

24、onal Comprehensive Cancer Network, Inc. , All rights reserved.第48頁Lancet Oncol. ;13:e58-68 EAPC阿片類藥品鎮(zhèn)痛指南低劑量第三階梯藥品(如嗎啡或羥考酮)可作為第二階梯(如可待因或曲馬多)替換藥品第49頁三階梯阿片類藥品治療中重度疼痛 非阿片輔助用藥嗎啡、羥考酮、芬太尼第50頁治療1-藥品滴定快速進行疼痛控制確定藥品治療窗防止高藥品濃度副作用確保不一樣藥品及劑型轉(zhuǎn)換平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛解救量第51頁阿片類藥品滴定方法阿片非耐受患者阿片耐受患者按時滴定按需滴定奧施康定背景滴定(中國版)第52頁治療2-暴發(fā)痛

25、處理解救量:（前二十四小時嗎啡總量10%20%）數(shù)字評定疼痛強度3或到達0；二十四小時疼痛危象次數(shù)3；二十四小時內(nèi)需要解救藥品次數(shù)14天，可每3-5天增加一次劑量 （比如：去甲替林，10-150 mg/d；地昔帕明，10-150 mg/d；文拉法辛，37.5-225 mg/d 分2-3次使用；度洛西汀，30-60 mg/d 抗驚厥藥：小劑量起始，假如患者耐受良好或服藥14天，可每3-5天增加一次劑量（比如：加巴噴丁，100-1200mg tid；卡馬西平，100-400 mg bid；普加巴林100-600 mg/d 分2-3次用藥，或者其它抗驚厥藥考慮局部用藥（比如：局部麻醉，包含利多卡因貼劑）試用糖皮質(zhì)激素對于難治性疼痛，考慮咨詢疼痛教授或者使用介入策略第59頁指南推薦治療方案普瑞巴林阿米替林度洛西汀如最大劑量一線治療藥品療效不佳，應考慮換藥或聯(lián)合應用其它藥品：應用阿米替林未達目標，應換用或聯(lián)用普瑞巴林如二線治療