國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人

1、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理第1頁一、概述 按照國際要求，65歲以上人確定為老年人。進(jìn)入老年期后，人體各個(gè)器官生理功效會(huì)伴隨年紀(jì)增加而有不一樣程度衰退，同時(shí)老年人認(rèn)知、記憶、智力、情感等心理行為方面也會(huì)出現(xiàn)減退。關(guān)于老年人第2頁1. 神經(jīng)系統(tǒng)功效改變。腦組織重量會(huì)伴隨神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量降低而減輕，腦皮質(zhì)變薄，嚴(yán)重衰退者甚至腦萎縮。腦神經(jīng)生理功效減退，神經(jīng)傳導(dǎo)功效出現(xiàn)障礙，老年人記憶力及認(rèn)知功效減退。因?yàn)槟X血管硬化和血流阻力加大，腦組織對氧及營養(yǎng)素利用下降，發(fā)生腦功效逐步衰退及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。老年人生理改變及特點(diǎn)第3頁2. 循環(huán)系統(tǒng)功效改變 心肌出現(xiàn)萎縮和纖維樣變，致使泵血功效減退，每搏輸出量下降

2、。冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化等生理性和病理性改變，使心肌本身供血量降低，造成冠脈血流量與心肌氧耗間失衡；血管彈性蛋白過分交聯(lián)，降低血管彈性使血管內(nèi)膜增厚，最終使得老年人血管對血壓調(diào)整作用下降，血管外周阻力增大，所以老人血壓常高于健康成人正常值。臟器組織中毛細(xì)血管有效數(shù)量降低，基底膜普遍增厚，使組織血流量降低，易發(fā)生組織器官營養(yǎng)障礙，也易出現(xiàn)末梢循環(huán)障礙。老年人生理改變及特點(diǎn)第4頁3.呼吸系統(tǒng)功效改變 進(jìn)人老年后氣管、支氣管黏膜萎縮，纖毛降低且運(yùn)動(dòng)減弱，保護(hù)性咳嗽反射亦減弱，呼吸道輕易感染。呼吸肌及胸廓骨骼、韌帶萎縮，肺泡彈性下降，氣管及支氣管彈性下降等常造成肺泡經(jīng)常性擴(kuò)大而發(fā)生肺氣腫，肺臟總?cè)萘考胺?/p>

3、活量降低，殘氣量和功效殘氣量增加，所以老年人低氧血癥和高碳酸血癥發(fā)生率較高。老年人生理改變及特點(diǎn)第5頁4.消化系統(tǒng)功效改變 因?yàn)檠乐懿?、齲齒和牙齦萎縮性改變，老年人常有牙齒脫落或顯著磨損，繼而影響到對食物咀嚼和消化。舌乳頭上味蕾數(shù)目降低，使味覺和嗅覺降低，食欲所以而降低。胃部出現(xiàn)萎縮性改變，如胃粘膜變薄、肌纖維萎縮等，胃排空時(shí)間延長，消化道運(yùn)動(dòng)能力降低。肝組織纖維化改變使各種酶活性降低，肝臟在藥品代謝過程中解毒能力下降，膽囊、膽管發(fā)生退行性變，分泌較稀薄膽汁，影響脂肪消化。胰腺出現(xiàn)腺體纖維化，胰蛋白酶原顆粒變少且活性減低，消化食物能力顯著降低，輕易出當(dāng)代謝紊亂。老年人生理改變及特點(diǎn)第6頁 5.

4、泌尿系統(tǒng)功效改變 腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)萎縮，腎小球數(shù)量逐步降低，加之腎小管開始萎縮，使得老年人功效腎單位降低，腎小球?yàn)V過率及腎小管重吸收功效都降低，最終造成腎功效改變。膀胱肌層萎縮造成容量降低，且大腦排尿中樞功效減退，所以老年人易出現(xiàn)尿失禁。老年男性由前列腺增生造成尿儲(chǔ)留很常見，老年女性因卵巢分泌雌激素降低而好發(fā)骨質(zhì)疏松等癥狀。老年人生理改變及特點(diǎn)第7頁6.骨骼肌肉系統(tǒng)功效改變 機(jī)體衰老使肌細(xì)胞中組織間液增多而水分降低，造成肌肉萎縮、松弛、肌張力減弱。骨骼中鈣含量及吸收量均降低，骨膠原含量降低，脆性增加，所以老年人好發(fā)骨質(zhì)疏松。老年人關(guān)節(jié)軟骨展現(xiàn)脫水和纖維化，常有鈣化和增生性改變，使其活動(dòng)受限。老年人生

5、理改變及特點(diǎn)第8頁1.認(rèn)知能力 指各種認(rèn)識(shí)事物和反應(yīng)客觀物體心理功效。老年人大腦功效伴隨機(jī)體功效衰退也發(fā)生著改變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)合成和代謝減弱，造成感覺能力降低、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)性差、注意力不集中等。2.記憶能力 老年人記憶能力含有以下特點(diǎn)：初級記憶優(yōu)于次級記憶；了解記憶優(yōu)于機(jī)械記憶；遠(yuǎn)事記憶優(yōu)于近事記憶。老年人心理及行為特點(diǎn)第9頁 3.智力能力 分為液態(tài)智力和晶態(tài)智力。液態(tài)智力主要與天生生理結(jié)構(gòu)、神經(jīng)系統(tǒng)等關(guān)系親密；而晶態(tài)智力為后天所獲，與其所受教育、掌握文化知識(shí)以及積累經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。老年人智力減退不全方面，伴隨年紀(jì)增加液態(tài)智力減退表現(xiàn)得較為顯著，而晶態(tài)記憶不但沒有減退，部分人甚至有所加強(qiáng)。老年

6、人心理及行為特點(diǎn)第10頁4.情感方面 指人對外界事物所表現(xiàn)出態(tài)度和表現(xiàn)，有主動(dòng)與消極之分。老年人主動(dòng)情緒情感包含愉快感、自尊感、自主感等,而常發(fā)生消極情緒包含擔(dān)心害怕、孤獨(dú)寂寞感、無用失落感以及抑郁等。老年人心理及行為特點(diǎn)第11頁起病隱匿，不易早期發(fā)覺并確診。癥狀不經(jīng)典，輕易誤診。病變進(jìn)行快速，易出現(xiàn)危象。病情遷延，易重復(fù)發(fā)作。病情常包括多個(gè)系統(tǒng)，錯(cuò)綜復(fù)雜，并發(fā)癥多。藥品毒副反應(yīng)多。老年人患病特點(diǎn)第12頁中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦膳食指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)：1.食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配；2.多吃蔬菜水果和薯類；3.天天吃奶類、大豆或其制品4.常吃適量魚、禽、蛋和瘦肉；5. 降低烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食；6.食不

7、過量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重； 7.三餐分配要合理，零食要適當(dāng)； 8.天天足量飲水，合理選擇飲料； 9.如飲酒應(yīng)限量 流行病學(xué)研究大量數(shù)據(jù)提醒，假如天天飲酒量不超出24g乙醇，即相當(dāng)于540ml啤酒，200ml果酒，60ml40度白酒則危險(xiǎn)性降低。 10.吃新鮮衛(wèi)生食物。老年人飲食保健第13頁（一）服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。（二）服務(wù)內(nèi)容 每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包含生活方式和健康情況評定、體格檢驗(yàn)、輔助檢驗(yàn)和健康指導(dǎo)。老年人健康管理服務(wù)第14頁1. 生活方式和健康情況評定。經(jīng)過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康情況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往

8、所患疾病、治療及當(dāng)前用藥和生活自理能力等情況。2. 體格檢驗(yàn)。包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn)，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功效等進(jìn)行判斷。老年人健康管理服務(wù)第15頁3輔助檢驗(yàn)。包含血、尿常規(guī)、肝功效（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功效（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢驗(yàn)為老年人健康體檢必做項(xiàng)。老年人健康管理服務(wù)第16頁 4健康指導(dǎo)。通知評價(jià)結(jié)果并進(jìn)行對應(yīng)健康指導(dǎo)。 （1）對發(fā)覺已確診原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時(shí)開展

9、對應(yīng)慢性病患者健康管理，患有高血壓和（或）糖尿病老年人，健康管理按照老年人服務(wù)要求管理。（2）對患有非高血壓糖尿病其它疾病，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。（3）健康體檢正常老年人提議每年體檢一次并按時(shí)接種季節(jié)性疫苗，對發(fā)覺有異常老年人提議定時(shí)復(fù)查。（4）進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒辦法、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)識(shí)和情感等健康指導(dǎo)。（5）通知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)時(shí)間。老年人健康管理服務(wù)第17頁5老年人自理能力評定。經(jīng)過評分能夠了解老年人自理能力和生活能力，為指定防護(hù)辦法提供可靠依據(jù)。老年人自理能力評定每年一次。6老年人中醫(yī)藥體質(zhì)辨識(shí)。采取量表方法進(jìn)行測評，受試者以一年內(nèi)感受與體驗(yàn)為判

10、斷依據(jù)，非即時(shí)感受，逐條回答并統(tǒng)計(jì)分值。判定平和質(zhì)時(shí)，除了到達(dá)得分條件外，同時(shí)其它8種體質(zhì)得分相加均8分，出現(xiàn)無法判斷體質(zhì)類型時(shí)需2周以后重新填寫。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)表為老年人健康管理必填項(xiàng)。老年人健康管理服務(wù)第18頁（三）服務(wù)要求 1開展老年人健康管理服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該具備服務(wù)內(nèi)容所需基本設(shè)備和條件。 2加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門聯(lián)絡(luò)，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息改變。加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多老年人愿意接收服務(wù)。 3每次健康檢驗(yàn)后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。詳細(xì)內(nèi)容詳見城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。對于已納入對應(yīng)慢病健康管理老年人，此次健康管理服務(wù)可作為一次隨

11、訪服務(wù)。 4主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。老年人健康管理服務(wù)第19頁（四）工作指標(biāo) 老年人健康管理率年內(nèi)接收健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。 注：接收健康管理是指建立了健康檔案、接收了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。老年人健康管理服務(wù)明確老年人健康管理率指標(biāo)，刪除健康體檢表完整率指標(biāo)，將體檢表完整性融入健康管理率，當(dāng)前沿用65%指標(biāo)要求第20頁（一）高血壓 參考高血壓患者健康管理服務(wù)內(nèi)容（二）糖尿病 參考2型糖尿病患者健康管理服務(wù)內(nèi)容老年人常見疾病防治第21頁（三）高脂血癥 1.定義 高脂血癥是指人體內(nèi)脂肪代謝異常引發(fā)血液中血脂(主要

12、是指膽固醇和/或甘油三酯)升高，或血脂水平改變超出了正常范圍上血脂代謝紊亂是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要危險(xiǎn)原因。老年人常見疾病防治第22頁2. 血脂水平標(biāo)準(zhǔn)值表5-7血脂水平標(biāo)準(zhǔn)老年人常見疾病防治第23頁3. 高脂血癥預(yù)防辦法 包含健康宣傳，要?jiǎng)裾f患者戒煙限酒，減肥，合理科學(xué)膳食，加強(qiáng)體育鍛煉。老年人常見疾病防治第24頁（四）冠心病 1. 定義 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成心肌缺血、梗死而引發(fā)心臟病，簡稱冠心病。 2. 危險(xiǎn)原因 冠心病有以下危險(xiǎn)原因：遺傳原因，有冠心病家族史者其發(fā)病率是無家族史35倍；脂代謝紊亂，高膽固醇、高低密度脂蛋白是冠心病主要危險(xiǎn)原因，也是防治重點(diǎn)，而高密度脂蛋白含量低是冠心病獨(dú)立危

13、險(xiǎn)原因；血壓升高是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化一個(gè)主要危險(xiǎn)原因；糖尿病對冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生不良作用更應(yīng)引發(fā)人們高度重視；吸煙、飲酒、肥胖等屬于能夠控制危險(xiǎn)原因。 3. 冠心病預(yù)防辦法 包含合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、保持心理平衡。這也是呼吁人們建立合理生活方式。 老年人常見疾病防治第25頁（五）腦卒中 1. 定義 腦卒中是一個(gè)突發(fā)腦部血液循環(huán)障礙性疾病，分為缺血性腦卒中( 一過性腦缺血發(fā)作，腦梗塞、腦栓塞等) 、出血性腦卒中( 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血) 、高血壓性腦病和血管性癡呆四種。 2.腦卒中危險(xiǎn)原因 （1）高血壓 這是引發(fā)腦出血和腦梗死最主要危險(xiǎn)原因，所以于高血壓人群應(yīng)親密監(jiān)測血壓水平改變，及時(shí)合理地調(diào)

14、整用藥量。對芾早期、輕度高血壓者，首先從改變生活方式人手，若3個(gè)月效果不佳則需在醫(yī)師指導(dǎo)下口服藥品降壓，并在服藥同時(shí)必須強(qiáng)調(diào)改變生活方式老年人常見疾病防治第26頁 （2）心臟病 盡可能做到早發(fā)覺、早治療。對于非瓣膜病性房顫患者，在有條件醫(yī)院可進(jìn)行華法林抗凝治療，但必須監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR)，范圍控制在2.03.0；對年紀(jì)75歲者，INR控制在1.62.5之間為宜?；蚩诜⑺酒チ?0300mg /d，或其它抗血小板聚集藥品。冠心病高危患者也應(yīng)連續(xù)服用小劑量阿司匹林50 150mg/ d，或其它抗血小板聚集藥品。 （3）糖尿病 有心腦血管疾病危險(xiǎn)原因老年人應(yīng)該定時(shí)檢測隊(duì)糖。糖尿病患者首先要改變

15、生活方式，控制飲食，鍛煉身體，主動(dòng)控制血壓和血脂。若23個(gè)月血糖仍不能達(dá)標(biāo)，則應(yīng)口服降糖藥或胰島素，將血糖控制到正常水平。老年人常見疾病防治第27頁（4）血脂異常 血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL)升高，高密度脂蛋白(HDL)降低與心血管病有親密關(guān)系。首先應(yīng)改變不健康生活方式，并定時(shí)復(fù)查血脂。改變生活方式無效患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行藥品治療。既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmoI/L患者，需利用他汀類藥品治療。TG增高者選取貝丁酸類藥品治療。（5）吸煙 此為公認(rèn)缺血性腦卒中危險(xiǎn)原因，所以提議老年人戒煙。老年人常見疾病防治第28頁（6）飲酒 有研究證據(jù)顯示，酒精攝人量對于出血性

16、卒中有直接劑量相關(guān)性，對于缺血性卒中相關(guān)當(dāng)前仍有爭議；所以提議飲酒一定要適度，不能酗酒。男性每日飲酒酒精含量不應(yīng)超出2030g，女性不應(yīng)超出1520g。（7）頸動(dòng)脈狹窄 無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥品治療，普通不推薦手術(shù)或血管內(nèi)介人治療。對于重度頸動(dòng)脈狹窄(70%)患者，能夠考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介人治療術(shù)。（8）肥胖老年人常見疾病防治第29頁（六）老年癡呆 1. 定義 老年癡呆是一個(gè)老年人發(fā)生后天智力損害，主要由大腦神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性引發(fā)腦高級活動(dòng)損害。當(dāng)前老年癡呆患病人數(shù)呈逐年上升趨勢，主要病因與遺傳和環(huán)境原因相關(guān)。 2. 早期表現(xiàn) （1）記憶力障礙開

17、始表現(xiàn)為瞬間和近記憶障礙，逐步發(fā)展成遠(yuǎn)記憶障 礙。 （2）語言表示障礙詞匯貧乏，不能清楚表示自己思想，有時(shí)喃喃自語。 （3）定向力障礙無法辨識(shí)正確時(shí)間、地點(diǎn)。 （4）認(rèn)知障礙判斷力下降。 （5）抽象思維障礙無法進(jìn)行抽象推理。 （6）情感障礙情緒上不穩(wěn)定，過分興奮或冷淡。 （7）人格障礙表現(xiàn)出一些異常行為。老年人常見疾病防治第30頁（七）慢性腎功不全 應(yīng)做到早期發(fā)覺并有效控制原發(fā)腎臟疾病一旦出現(xiàn)慢性腎衰常見信號，一定要及時(shí)就診，以免貽誤病情。膳食方面注意合理限制蛋白質(zhì)攝人足夠碳水令和脂肪。 （八）骨質(zhì)疏松 1. 定義 骨質(zhì)疏松是以骨強(qiáng)度受損、易發(fā)生骨折為特點(diǎn)全身代謝性骨骼疾病孿。老年人預(yù)防骨質(zhì)疏

18、松應(yīng)從改變生活方式做起。 2. 預(yù)防 增加戶外運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、維生素D等益于骨骼健康營養(yǎng)元素?cái)z入，改變不良生活習(xí)慣。3 .干預(yù)辦法 勤用腦、勤鍛煉，多參加社會(huì)活動(dòng)，飲食上多吃富含卵磷脂食物（如大豆、魚頭、動(dòng)物肝臟、山藥、芝麻、黑木耳等）；注意控制血壓、降血脂，控制血糖在正常范圍。老年人常見疾病防治老年人常見疾病防治第31頁老年人“三防“小知識(shí) 1、防滑：老年人家中需保持地面干燥，衛(wèi)生間提前做好防滑辦法。外出活動(dòng)最好穿大小適當(dāng)防滑鞋或者旅游鞋，走路速度不要太快。要注意濕滑地面，盡可能繞道行走。雨雪天行走要走人行道，預(yù)防機(jī)動(dòng)車輛碰撞。 2、防摔：適度鍛煉，增強(qiáng)肌肉力量及身體平衡能力。老年人行動(dòng)不便、虛弱

19、、視力下降者，需有家眷在旁陪同。下床時(shí)務(wù)必遲緩起身，尤其是在服用降壓、安眠等藥品時(shí)。家中房間保持燈光明亮，將日常生活用具放在輕易取到地方。老年人常見疾病防治第32頁 3、防骨質(zhì)疏松：老年人骨質(zhì)疏松，預(yù)防重于治療。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)不但對骨骼有健壯作用，還能夠使肌肉收縮對骨生長和重構(gòu)產(chǎn)生主動(dòng)作用，減緩骨質(zhì)疏松發(fā)生。運(yùn)動(dòng)方式有散步、跳舞、打太極拳等；其次多曬太陽可刺激機(jī)體合成VitD3，促進(jìn)鈣吸收利用；多吃含鈣豐富食品，天天一至兩杯牛奶能夠確保50%以上鈣需要；老年人應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下依據(jù)本身情況合理補(bǔ)鈣。老年人常見疾病防治第33頁老年人健康管理服務(wù)督導(dǎo)常見問題（一）健康體檢表填寫若干問題 1本表用于老年人、高

20、血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等年度健康檢驗(yàn)。對于不愿意接收體檢或生化檢驗(yàn)患者需通知其體檢重要性，若堅(jiān)持不予與配合，需讓患者簽字證明。2表中帶有*號項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢驗(yàn)項(xiàng)目，不一樣重點(diǎn)人群免費(fèi)檢驗(yàn)項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范具體說明和要求執(zhí)行，老年人對于不一樣人群，完整健康體檢表指按照對應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求做完相關(guān)檢驗(yàn)并記錄表格。第34頁老年人健康管理服務(wù)督導(dǎo)常見問題3.體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高平方（m）。腰圍更能表達(dá)肥胖指數(shù)。(BMI正常值參考范圍：18.523.99)4.視力：填寫采取對數(shù)視力表測量后詳細(xì)數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測量矯正視力。5. 輔助檢驗(yàn)：老年人體檢項(xiàng)目包含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功效（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢驗(yàn)。第35頁老年人健康管理服務(wù)督導(dǎo)常見問題6.主要用藥情況：對長久服藥慢性病患者了解其最近1