帶鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨C2型骨折

1、帶鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨C2型骨折【關(guān)鍵詞】脛骨骨折；骨折固定術(shù)；髓內(nèi)；微創(chuàng)；治療結(jié)果脛骨2型骨折即為脛骨多段骨折，為臨床上較為常見的脛骨復(fù)雜骨折類型之一。治療一般脛骨骨折的方法如石膏外固定、跟骨牽引、鋼板內(nèi)固定等，假設(shè)用于此類損傷的治療，因具有較高的骨折不愈合率等諸多并發(fā)癥，已被帶鎖髓內(nèi)釘所取代1。微創(chuàng)骨科技術(shù)促進(jìn)了骨折治療形式的轉(zhuǎn)變，即由生物力學(xué)固定向生物學(xué)微創(chuàng)固定的觀念轉(zhuǎn)變2，故微創(chuàng)技術(shù)成為發(fā)揮帶鎖髓內(nèi)釘真正優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵。無視微創(chuàng)操作，可因增加醫(yī)源性創(chuàng)傷而影響帶鎖髓內(nèi)釘?shù)恼w療效。自2000年5月2022年3月，本院采用帶鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨2型骨折30例，療效佳，報(bào)告如下：1臨

2、床資料與方法1.1一般資料本組30例，男21例，女9例；年齡2063歲，平均41.5歲。致傷原因：交通傷14例，重物砸傷9例，高處墜落傷4例，滾筒軋傷2例，摔傷1例。閉合性骨折14例；開放性骨折16例，按Gustil開放骨折分類：Gustil型7例，Gustil型9例。在解剖學(xué)上脛骨被分為6區(qū)3(圖1)：A區(qū)(脛骨頭區(qū))：多為松質(zhì)骨，皮質(zhì)骨較薄，位于膝關(guān)節(jié)周圍；B區(qū)(脛骨結(jié)節(jié)區(qū))：皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界，有較多的肌肉附著，骨膜較厚；區(qū)(近側(cè)中段骨干區(qū))：皮質(zhì)骨，有滋養(yǎng)血管通道；D區(qū)(中段骨干區(qū))：皮質(zhì)骨，單一的髓內(nèi)血管供給；E區(qū)(遠(yuǎn)側(cè)中段骨干區(qū))：皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界；F區(qū)(踝上區(qū))：松質(zhì)骨，皮質(zhì)薄

3、，位于關(guān)節(jié)周圍。骨折部位根據(jù)骨折線在上述各區(qū)的分布進(jìn)展分區(qū)：B區(qū)1例，BD區(qū)2例，D區(qū)13例，E區(qū)9例，DE區(qū)2例，以上均為有1個(gè)內(nèi)側(cè)節(jié)段骨塊；BDE區(qū)1例，DE區(qū)2例，以上均為有2個(gè)內(nèi)側(cè)節(jié)段骨塊。伴有腓骨骨折24例，腓骨完好6例。合并其他部位骨折7例，胸、腹外傷4例，顱腦外傷3例。均為新穎骨折，受傷距手術(shù)時(shí)間2h12d，平均4.5d。1.2手術(shù)方法行髕腱正中縱切口，于脛骨平臺(tái)下方1處開骨孔。假設(shè)骨折段容易復(fù)位，經(jīng)皮用固定鉗固定骨折段并維持復(fù)位；假設(shè)骨折段難以復(fù)位，那么在骨折端處行小切口，使骨折段到達(dá)解剖復(fù)位并用骨折復(fù)位鉗臨時(shí)固定。閉合骨折采用有限擴(kuò)髓技術(shù)和開放骨折采用非擴(kuò)髓技術(shù)，順行打入髓內(nèi)

4、釘。在型臂X線機(jī)透視下調(diào)整骨折對(duì)位及髓內(nèi)釘位置。安裝瞄準(zhǔn)器并先后固定遠(yuǎn)近端鎖釘(圖23)。圖1脛骨解剖學(xué)分區(qū)示意圖略圖2脛骨2型骨折術(shù)前正側(cè)位X線片略圖3術(shù)后正側(cè)位X線片略1.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢。術(shù)后第1d即鼓勵(lì)患者行股四頭肌及小腿三頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉；術(shù)后2周可扶雙拐下地，但患肢應(yīng)在小腿支具保護(hù)下僅允許足趾點(diǎn)地；一般在術(shù)后6周逐漸增加部分負(fù)重，定期拍片顯示骨痂形成后逐步增加負(fù)重。3討論3.1脛骨2型骨折的臨床特點(diǎn)(1)多由高能量創(chuàng)傷引起，常合并部分軟組織挫傷；(2)骨折部位多發(fā)生于骨干區(qū)(即、D、E區(qū))，本組26例，占86.7；(3)較其他類型脛骨骨折的主要不同點(diǎn)在于其有環(huán)形完好的內(nèi)側(cè)節(jié)段

5、骨折塊，其中以有1個(gè)內(nèi)側(cè)節(jié)段骨折塊為主，本組27例，占90；(4)雖然治療方法較多，但帶鎖髓內(nèi)釘以其可以為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境等明顯優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療脛骨型骨折的首眩轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2脛骨2型骨折治療方法的比擬石膏固定或跟骨牽引對(duì)骨折的穩(wěn)定作用差，難以維持骨折后的解剖對(duì)位和有效固定，可作為搶救危及生命創(chuàng)傷時(shí)的臨時(shí)制動(dòng)。鋼板雖固定牢靠，但用于固定脛骨2型骨折，因部分軟組織挫傷加上術(shù)后鋼板占據(jù)較多軟組織空間，致使創(chuàng)口閉合困難，易造成皮膚壞死、骨外露甚至骨髓炎，再加上術(shù)中骨膜剝離范圍較廣，骨延遲愈合或不愈合發(fā)生率高5。外固定架能最大限度地保護(hù)傷肢的血供，用于治療開放性脛骨2型骨折

6、合并皮膚軟組織毀損有其特殊優(yōu)勢(shì)6，但用于閉合性脛骨2型骨折那么較難到達(dá)良好的復(fù)位和結(jié)實(shí)固定。帶鎖髓內(nèi)釘為軸向固定，通過髓腔內(nèi)主釘和骨折兩端的交鎖固定，可以有效維持內(nèi)側(cè)節(jié)段骨折塊與主骨的穩(wěn)定對(duì)合，克制了上述方法的缺乏，在治療閉合性和開放性Gustil、型脛骨2型骨折時(shí)優(yōu)點(diǎn)突出。3.3微創(chuàng)技術(shù)在帶鎖髓內(nèi)釘治療中的運(yùn)用帶鎖髓內(nèi)釘?shù)奈?chuàng)操作包括如下幾方面：(1)骨折復(fù)位。脛骨體呈三棱柱形，有3個(gè)嵴和3個(gè)面，其前方的嵴及前內(nèi)側(cè)面從脛骨結(jié)節(jié)至內(nèi)踝上僅位于皮下，易觸及，而且骨質(zhì)堅(jiān)硬，利用上述特點(diǎn)對(duì)較為簡(jiǎn)單的骨折閉合復(fù)位具有可行性。脛骨2型骨折多移位明顯，而且內(nèi)側(cè)節(jié)段骨折塊越短，發(fā)生旋轉(zhuǎn)的可能性越大，單純依靠

7、周圍軟組織的牽拉作用很難到達(dá)閉合復(fù)位。對(duì)閉合復(fù)位難以成功者果斷采用小切口直視下復(fù)位，既可防止反復(fù)整復(fù)造成的組織血運(yùn)進(jìn)一步破壞和骨斷端間軟組織嵌壓，又可使復(fù)位的操作簡(jiǎn)便和有效；(2)置釘點(diǎn)確實(shí)定。脛骨結(jié)節(jié)上方至脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面形成一所謂“平安區(qū)7，髓內(nèi)釘在此范圍較小的斜坡區(qū)域內(nèi)置入相對(duì)平安，假設(shè)置釘點(diǎn)偏上或偏下，極易引起關(guān)節(jié)內(nèi)構(gòu)造損傷或脛骨結(jié)節(jié)破壞。正確的置釘點(diǎn)應(yīng)位于脛骨平臺(tái)正中下方稍偏內(nèi)側(cè)，從此點(diǎn)進(jìn)釘那么正對(duì)脛骨髓腔8；(3)擴(kuò)髓與否的選擇。過度擴(kuò)髓使脛骨2型骨折本來就嚴(yán)重受損的骨內(nèi)膜血循環(huán)進(jìn)一步破壞，增加了形成死骨的時(shí)機(jī)。應(yīng)用有限擴(kuò)髓的方式，在骨髓腔最狹窄處即脛骨中13髓腔，適度擴(kuò)髓以便擊入略

8、大一點(diǎn)的髓內(nèi)釘，既使骨折到達(dá)比擬結(jié)實(shí)的內(nèi)固定，又使骨內(nèi)膜不致遭受過多的損傷，兼顧到了骨折的血供與穩(wěn)定910，適應(yīng)于閉合性脛骨2型骨折的治療。脛骨血供不及其他有較多肌肉組織包繞的骨骼豐富，對(duì)于開放性脛骨2型骨折更易發(fā)生不愈合、感染等。非擴(kuò)髓技術(shù)最大限度地減少了對(duì)髓內(nèi)血液循環(huán)的破壞，降低了感染和脂肪栓塞的時(shí)機(jī)11。非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘與髓腔內(nèi)壁間有較多空隙，為重建髓內(nèi)血循環(huán)提供了條件12，有利于骨折愈合，適應(yīng)于GustilI型和型脛骨2型骨折的治療；(4)內(nèi)側(cè)節(jié)段骨折塊的血運(yùn)保護(hù)。為了防止有限擴(kuò)髓和插釘過程中骨折塊旋轉(zhuǎn)造成骨血供喪失，上述操作應(yīng)在骨折充分對(duì)位并得到暫時(shí)鉗夾固定前方可進(jìn)展。3.4手術(shù)時(shí)機(jī)首先

9、救治危及生命的重要臟器合并傷，臨時(shí)固定骨折，待生命體征穩(wěn)定后再行手術(shù)。開放骨折行徹底清創(chuàng)術(shù)后行內(nèi)固定。閉合骨折一般在傷后8h時(shí)內(nèi)盡早手術(shù)，此時(shí)肢體雖明顯腫脹，但多不存在小腿S傾向，早期骨折固定后可消除骨折端對(duì)軟組織的進(jìn)一步損傷，利于肢體早期活動(dòng)和消腫；由于擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘均會(huì)導(dǎo)致小腿筋膜間室壓力增高13，對(duì)于腫脹較劇的閉合骨折，先行跟骨牽引，并應(yīng)用甘露醇、-七葉皂甙鈉等藥物消腫，待肢體腫脹減輕后再手術(shù)，以預(yù)防小腿S的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1寧志杰.骨科臨床新進(jìn)展.北京：人民軍醫(yī)出版社，2022，15-16.2秦泗河.微創(chuàng)微創(chuàng)外科微創(chuàng)技術(shù)的探究J.中國(guó)矯形外科雜志，2022，13(12)：88

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