神經(jīng)外科學(xué)：顱腦損傷課件

1、1 顱腦損傷 （Craniocerebral Injury）神經(jīng)外科1 顱腦損傷 （Craniocerebral In2發(fā)生率、致殘率、死亡率高戰(zhàn)時(shí)發(fā)生率%死亡率%第一次世界大戰(zhàn) 15 40-50 第二次世界大戰(zhàn) 7 10-30 朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng) 18 10越南戰(zhàn)爭(zhēng) 12 10-12對(duì)越反擊戰(zhàn) 9 7.5 2發(fā)生率、致殘率、死亡率高戰(zhàn)時(shí)發(fā)生率%死亡率%3 平時(shí) 發(fā)生率% 死亡率%腦外傷 38.2 3070頸部傷 3.5 3.3胸部傷 11.8 8.3腹部傷 10.4 1.7多發(fā)傷 26.4 4.53 平時(shí) 發(fā)生率% 死亡率%4頭皮損傷 Scalp Injury4頭皮損傷 Scalp Injury5頭皮

2、分層5頭皮分層6頭皮損傷 Scalp Injury頭皮挫傷 Scalp Contusion頭皮裂傷 Scalp Laceration頭皮撕脫傷 Scalp Avulsion頭皮血腫 Scalp Hematoma皮下 Subcutaneous帽狀腱膜下 Subgaleal骨膜下 Subperiosteal 6頭皮損傷 Scalp Injury頭皮挫傷 7頭皮損傷 Scalp Injury頭皮裂傷及撕脫傷可致休克頭皮血供豐富，72h內(nèi)可清創(chuàng)縫合頭皮縫合采用兩層：帽狀腱膜，皮膚頭皮撕脫傷采用再植或帶血管皮瓣顱骨外露可鉆孔促使肉芽形成后再植皮7頭皮損傷 Scalp Injury頭皮裂傷及撕脫傷可致休克

3、8頭皮撕脫傷后重建8頭皮撕脫傷后重建9頭皮血腫鑒別診斷類型部位質(zhì)感范圍皮下血腫皮下組較硬局限織層無波動(dòng)帽狀腱膜帽狀腱膜較軟廣泛下血腫與骨膜間有波動(dòng)骨膜下血腫骨膜與顱張力高局限于骨之間骨縫9頭皮血腫鑒別診斷類型部位質(zhì)感范圍10皮下血腫誤診為凹陷性骨折10皮下血腫誤診為凹陷性骨折11皮下血腫治療觀察血腫范圍較大（帽狀腱膜下，骨膜下），而2周未吸收，有擴(kuò)大趨勢(shì)的采用穿刺抽吸，加壓包扎11皮下血腫治療觀察12顱骨骨折Skull Fracture12顱骨骨折Skull Fracture13顱骨骨折 Skull Fracture根據(jù)部位可分為： 顱蓋骨折 Fracture of cranial vault

4、 顱底骨折 Fracture of skull base根據(jù)骨折形態(tài)可分為 線性骨折 Lineal fracture 凹陷性骨折 Depressed fracture 粉碎性骨折 Comminuted fracture 洞形骨折 Perforative fracture根據(jù)是否與外界相通分為： 開放性骨折 Open (compound) fracture 閉合性骨折 Closed fracture13顱骨骨折 Skull Fracture根據(jù)部位可分為：14顱骨線性骨折14顱骨線性骨折15正常顱骨骨縫15正常顱骨骨縫16凹陷性顱骨骨折16凹陷性顱骨骨折17凹陷性顱骨骨折切線位17凹陷性顱骨骨折

5、切線位18CT骨窗位顯示凹陷性骨折18CT骨窗位顯示凹陷性骨折19手指探查凹陷性骨折19手指探查凹陷性骨折20凹陷性骨折的手術(shù)指征 位于功能區(qū)并出現(xiàn)神經(jīng)損害的癥狀體征 骨折片深度超過1厘米 開放性骨折 骨折壓迫靜脈竇引起顱內(nèi)高壓 骨折片或異物刺入腦內(nèi) 范圍大，引起畸形而導(dǎo)致容貌改變20凹陷性骨折的手術(shù)指征 位于功能區(qū)并出現(xiàn)神經(jīng)損害的癥狀體征21顱底骨折 basilar skull fracture21顱底骨折 basilar skull fracture22顱底骨折Basilar Skull Fracture腦脊液漏（CSF leakage)感染(infection)顱神經(jīng)損傷(crnial

6、nerve)血管損傷(carotid)22顱底骨折Basilar Skull Fracture腦23前顱窩骨折Anterior fossa fracture鼻出血，腦脊液鼻漏rhinorrhagia, rhinorrhea嗅、視神經(jīng)損傷眼瞼皮下及球結(jié)膜淤血Raccoon eye顱內(nèi)積氣pneumocephalus23前顱窩骨折Anterior fossa fractur24前顱窩骨折表現(xiàn)示意圖 腦脊液鼻漏熊貓眼眼球結(jié)膜瘀斑CSF rhinorrhea raccoons eye 24前顱窩骨折表現(xiàn)示意圖 腦脊液鼻漏熊貓眼眼球結(jié)膜瘀斑25顱底骨折后氣顱CT25顱底骨折后氣顱CT26中顱凹骨折Mid

7、dle fossa fracture 腦脊液耳漏或鼓膜發(fā)藍(lán)otorrhea, hemotympanum 頸動(dòng)脈損傷 面神經(jīng)麻痹及聽力損害 耳后皮下淤血腫脹Battles sign26中顱凹骨折Middle fossa fracture 27中顱凹骨折表現(xiàn)示意圖腦脊液耳漏 Battles sign27中顱凹骨折表現(xiàn)示意圖腦脊液耳漏 Battles 28中顱凹骨折骨窗位CT28中顱凹骨折骨窗位CT29后顱窩骨折Posterior fossa fracture 枕部皮下淤血 吞咽、迷走神經(jīng)損傷 飲食嗆咳及發(fā)音異常29后顱窩骨折Posterior fossa fractu30顱底骨折伴腦脊液漏的治療原

8、則 早期應(yīng)用抗生素 禁止填塞鼻腔或外耳道 禁止沖洗鼻腔或外耳道 禁止用力咳嗽，擤鼻“一早三禁”30顱底骨折伴腦脊液漏的治療原則 早期應(yīng)用抗生素 禁止填塞31腦損傷Brain Injury31腦損傷Brain Injury321. 損傷方式及機(jī)理直接損傷加速性損傷 Injury of acceleration減速性損傷 Injury of deceleration擠壓損傷 Crush injury間接損傷傳遞性損傷 Transmit injury揮鞭樣損傷 Whiplash injury胸部擠壓傷 Chest compression injury321. 損傷方式及機(jī)理直接損傷加速性損傷 Inj

9、ur33加速性損傷示意圖33加速性損傷示意圖34減速性損傷示意圖34減速性損傷示意圖35擠壓損傷示意圖35擠壓損傷示意圖36揮鞭樣損傷示意圖36揮鞭樣損傷示意圖37胸部擠壓傷示意圖37胸部擠壓傷示意圖38腦損傷機(jī)理沖擊傷coup injury對(duì)沖傷contrecoup injury沖擊傷coup injury38腦損傷機(jī)理沖擊傷coup injury對(duì)沖傷cont39旋轉(zhuǎn)損傷示意39旋轉(zhuǎn)損傷示意40著力點(diǎn)和腦損傷關(guān)系40著力點(diǎn)和腦損傷關(guān)系41腦底和顱骨表面滑動(dòng)造成挫裂傷41腦底和顱骨表面滑動(dòng)造成挫裂傷422. 原發(fā)性腦損傷Primary brain injury Focal Injury腦挫裂

10、傷 Contusion & Laceration Diffuse Injury腦震蕩傷 Concussion腦軸索損傷 DAI422. 原發(fā)性腦損傷Primary brain inju432.1 腦震蕩傷ConcussionLoss of consciousness 30 min生命體征有改變可有定位癥狀和體征精神癥狀腦膜刺激征CT、MRI影像學(xué)顯著異常452.2 腦挫裂傷 Contusion & Lacera46Contusion & LacerationCT46Contusion & LacerationCT472.3 彌漫性軸索損傷Diffuse Axonal InjuryStrich

11、1956, diffuse degeneration of the cerebral white matter. 腦外傷致死傷員中35%合并DAI旋轉(zhuǎn)剪應(yīng)力損傷機(jī)制損傷多位于腦中軸白質(zhì)軸索回縮球Axonal retraction balls472.3 彌漫性軸索損傷Diffuse Axonal I48DAI大體病理48DAI大體病理49軸索球（銀染色）49軸索球（銀染色）50DAI MRI50DAI MRI51DAI CT51DAI CT52腦干損傷Brain Stem Injury原發(fā)昏迷深而持久傷后立即出現(xiàn)腦干損害表現(xiàn)交叉性麻痹雙側(cè)錐體束征，去腦強(qiáng)直瞳孔改變呼吸，循環(huán)等生命體征的紊亂52腦

12、干損傷Brain Stem Injury原發(fā)昏迷深而53不同部位腦干損傷的表現(xiàn)中腦損傷：瞳孔不等大，光反應(yīng)消失肌張力高 去大腦強(qiáng)直 橋腦損傷:雙瞳孔縮小，光反應(yīng)消失同向凝視延髓損傷:呼吸功能障礙，血壓、脈博不穩(wěn)53不同部位腦干損傷的表現(xiàn)中腦損傷：瞳孔不等大，光反應(yīng)消失54下丘腦損傷 Hypothalamus injury意識(shí)障礙體溫調(diào)節(jié)障礙前部損傷高熱。后部損傷體溫過低。尿崩癥(Diabetes insipitus)每日3000ML, 比重1.005 呼吸功能紊亂應(yīng)激性潰瘍54下丘腦損傷 Hypothalamus injury意識(shí)55繼發(fā)性損傷腦水腫、腦腫脹 顱內(nèi)血腫腦疝55繼發(fā)性損傷腦水腫、

13、腦腫脹 56顱內(nèi)血腫分類（根據(jù)血腫部位）硬腦膜外血腫Epidural hematoma硬腦膜下血腫 Subdural hematoma腦內(nèi)血腫 Intracerebral hematoma多發(fā)性血腫 Multiple hematomas56顱內(nèi)血腫分類（根據(jù)血腫部位）硬腦膜外血腫573.3 顱內(nèi)血腫分類根據(jù)血腫形成時(shí)間 特急性血腫 3h 急性血腫 3d 亞急性血腫 3w573.3 顱內(nèi)血腫分類根據(jù)血腫形成時(shí)間 特急性血腫 58硬膜外血腫 顱骨骨折多見，血腫多出現(xiàn)在著力點(diǎn)處 血腫位于顱骨和硬膜之間 出血來源主要有：腦膜血管，特別是腦 膜中動(dòng)脈，板障血管，靜脈竇以及蛛網(wǎng) 膜顆粒等。 典型的意識(shí)狀態(tài)

14、表現(xiàn)為“中間清醒期” CT顯示顱骨下方的梭形高密度影58硬膜外血腫 顱骨骨折多見，血腫多出現(xiàn)在著力點(diǎn)處 血腫位于59硬膜外血腫59硬膜外血腫60硬膜外血腫示意60硬膜外血腫示意61硬膜外血腫示意61硬膜外血腫示意62硬膜下血腫 常出現(xiàn)在對(duì)沖傷的位置血腫位于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間出血來源于皮層血管、橋靜脈或靜脈竇病情重，常無“中間清醒期”血腫在CT上顯示為顱骨新月形高密度影往往伴有顯著的腦挫裂傷62硬膜下血腫 常出現(xiàn)在對(duì)沖傷的位置血腫位于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間63急性硬膜下血腫63急性硬膜下血腫64慢性硬膜下血腫Chronic subdural hematoma 病程進(jìn)展慢 有或無外傷史，外傷后數(shù)周甚至數(shù)

15、月才出現(xiàn)癥狀 慢性ICP 升高 易誤診腦中風(fēng)等腦病64慢性硬膜下血腫Chronic subdural hem65慢性硬膜下血腫示意65慢性硬膜下血腫示意66慢性硬膜下血腫CT66慢性硬膜下血腫CT67慢性硬膜下血腫引流術(shù)67慢性硬膜下血腫引流術(shù)68腦內(nèi)血腫常與對(duì)沖性腦挫裂傷和急性硬膜下血腫并存出血來自于腦內(nèi)小血管或皮層表面挫傷出血造成局部神經(jīng)損傷表現(xiàn)更為突出CT顯示腦內(nèi)高密度血腫陰影，通常將直徑大于2厘米的出血才稱為腦內(nèi)血腫68腦內(nèi)血腫常與對(duì)沖性腦挫裂傷和急性硬膜下血腫并存69額葉腦內(nèi)血腫69額葉腦內(nèi)血腫70后顱窩血腫常發(fā)生在枕部著力及骨折后后顱窩可代嘗體積小，10ml應(yīng)手術(shù)易出現(xiàn)小腦癥狀體征

16、血腫后易出現(xiàn)枕骨大孔疝，病情緊急騎跨性血腫70后顱窩血腫常發(fā)生在枕部著力及骨折后71后顱窩血腫示意圖71后顱窩血腫示意圖72顱內(nèi)多發(fā)性血腫 顱內(nèi)同一部位或不同部位形成兩個(gè)或兩個(gè)以上的血腫分型： 同一部位不同類型的血腫不同部位同一類型的血腫不同部位不同類型的血腫72顱內(nèi)多發(fā)性血腫 顱內(nèi)同一部位或不同部位形成兩個(gè)73顱內(nèi)多發(fā)血腫示意73顱內(nèi)多發(fā)血腫示意74顱內(nèi)多發(fā)血腫CT74顱內(nèi)多發(fā)血腫CT75遲發(fā)性血腫 DTIH6h3d75遲發(fā)性血腫 DTIH6h3d76硬膜下積液 76硬膜下積液 774. 診斷774. 診斷784.1 傷情判斷我國的顱腦損傷分型輕型中型重型特重型格拉斯哥昏迷分級(jí)Glasgow

17、 coma scale, GCS784.1 傷情判斷我國的顱腦損傷分型79格拉斯哥昏迷分級(jí)GCS (Glasgow Coma Scale)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分按吩咐動(dòng)作 6回答正確刺激能定位 5自動(dòng)睜眼回答錯(cuò)亂刺激肢體回縮 4呼喚睜眼言語不清刺激肢體屈曲 3刺痛睜眼只能發(fā)音刺激肢體伸直 2無反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng) 179格拉斯哥昏迷分級(jí)GCS (Glasgow Coma S80腦外傷分級(jí)GCS輕型13-15中型 9-12重型 6-8特重型 3-580腦外傷分級(jí)GCS814.2 診斷要點(diǎn) 病史受傷時(shí)間、方式、著力點(diǎn)傷后意識(shí)演變已有處理（脫水、鎮(zhèn)靜藥）以往病史體格檢查正規(guī)全身體檢神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助

18、檢查814.2 診斷要點(diǎn) 病史體格檢查輔助檢查824.3 輔助檢查X線頭顱平片CTMRISPECTPETEEGDSA Angiography鉆孔探查824.3 輔助檢查X線頭顱平片83 X-線頭顱平片83 X-線頭顱平片84 X-線頭顱平片84 X-線頭顱平片85 X-線頭顱平片85 X-線頭顱平片86 X-線頭顱平片86 X-線頭顱平片87MRI SPECT87MRI SPEC885. 治療885. 治療895.1 一般治療嚴(yán)密觀察（意識(shí)、體征、顱內(nèi)壓）呼吸道通暢及血?dú)饩S護(hù)維持有效腦灌注壓內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定高血糖、電解質(zhì)紊亂、腎功能消化道潰瘍的防治癲癇的防治感染的防治腦保護(hù)鎂，神經(jīng)節(jié)苷酯，鈣離子拮抗

19、劑，鈉洛酮，神經(jīng)生長因子、高壓氧等護(hù)理895.1 一般治療嚴(yán)密觀察（意識(shí)、體征、顱內(nèi)壓）90氣管切開的指征重型腦外傷昏迷嚴(yán)重頜面?zhèn)喟l(fā)性肋骨骨折反常呼吸血?dú)庑貒?yán)重誤吸亞低溫治療時(shí)使用冬眠及肌松藥90氣管切開的指征重型腦外傷昏迷915.2 降低顱內(nèi)壓的治療脫水藥皮質(zhì)激素巴比妥類藥物冬眠低溫治療抑制腦脊液分泌藥物過度通氣915.2 降低顱內(nèi)壓的治療脫水藥925.3 手術(shù)治療顱內(nèi)血腫清除術(shù)血腫鉆孔引流術(shù)大骨瓣減壓術(shù)腦脊液引流或分流手術(shù)解除顱神經(jīng)壓迫的減壓術(shù)腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)925.3 手術(shù)治療顱內(nèi)血腫清除術(shù)93大骨瓣減壓術(shù)93大骨瓣減壓術(shù)94先進(jìn)行血腫減壓后再進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓94先進(jìn)行血腫

20、減壓后再進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓95手術(shù)打開硬膜95手術(shù)打開硬膜96手術(shù)打開硬膜后96手術(shù)打開硬膜后97手術(shù)清除血腫97手術(shù)清除血腫98縫合硬膜及骨瓣回復(fù)98縫合硬膜及骨瓣回復(fù)996. 并發(fā)癥及后遺癥感染腦脊液漏外傷性癲癇外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺腦膨出外傷后顱內(nèi)低壓綜合征顱骨缺損腦外傷后綜合征996. 并發(fā)癥及后遺癥感染1006.1 感染傷口感染 Wound infection顱骨骨髓炎 Osteomyelitis腦膜炎 Meningitis腦室炎 Ventriculitis腦膿腫 Brain abscess1006.1 感染傷口感染 Wound infection101腦膿腫隱源性腦膿腫鄰近組織感染侵

21、犯顱內(nèi)外傷性腦膿腫血源性腦膿腫醫(yī)源性腦膿腫101腦膿腫隱源性腦膿腫1023.2 外傷性腦脊液漏Traumatic CSF Leakage多發(fā)生于顱底骨折腦脊液漏判斷紗布外滲觀察法“尿糖試紙”法紅細(xì)胞計(jì)數(shù)法診斷（CT, MRI）治療1023.2 外傷性腦脊液漏Traumatic CSF L103腦脊液漏途徑103腦脊液漏途徑104腦脊液漏蛛網(wǎng)膜下腔造影104腦脊液漏蛛網(wǎng)膜下腔造影1053.3 外傷性癲癇Traumatic Epilepsy癲癇可由于多種因素引起早期癲癇發(fā)作（腦損傷、水腫、顱內(nèi)高壓）晚期（腦萎縮，疤痕，含鐵血黃素沉積）并發(fā)癲癇將嚴(yán)重影響預(yù)后運(yùn)用藥物預(yù)防發(fā)作可改善外傷預(yù)后抗癲癇藥物使

22、用不能降低晚期癲癇發(fā)生率藥物治療及手術(shù)治療1053.3 外傷性癲癇Traumatic Epileps106外傷性癲癇手術(shù)106外傷性癲癇手術(shù)107外傷性癲癇手術(shù)107外傷性癲癇手術(shù)1083.4 外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺Traumatic carotid-cavernous fistula臨床表現(xiàn)傷后搏動(dòng)性突眼血管雜音眼球運(yùn)動(dòng)障礙治療血管內(nèi)途徑球囊閉塞首選1083.4 外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺Traumatic c109CCF angiography109CCF angiography110外傷手術(shù)后早期修補(bǔ)晚期修補(bǔ) （傷后6月）骨瓣保留后再植自體骨移植人工修補(bǔ)材料有機(jī)玻璃鈦板高分子材料3.5 Sk

23、ull Defects110外傷手術(shù)后早期修補(bǔ)3.5 Skull Defects1113.6 腦外傷后綜合征Post-traumatic syndrome頭痛、頭昏、神經(jīng)機(jī)能障礙傷后持續(xù)3月以上沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征CT、MRI無異常發(fā)現(xiàn)1113.6 腦外傷后綜合征Post-traumatic 112開放性顱腦損傷112開放性顱腦損傷1131. 開放性顱腦創(chuàng)傷分類非穿透?jìng)┩競(jìng)芯€傷 tangential盲管傷 tubular貫通傷 through and through1131. 開放性顱腦創(chuàng)傷分類非穿透?jìng)?14Tangential gunshot injury114Tangential gunshot injury