企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表

1、企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報單位(蓋章)： 序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：1、填報本本表時，請將將畢業(yè)證、執(zhí)執(zhí)業(yè)藥師注冊冊證明或?qū)I(yè)業(yè)技術(shù)職稱證證書的復(fù)印件件附后。 2、表表中的質(zhì)量負(fù)負(fù)責(zé)人應(yīng)在備備注欄中注明明。受理編號： 藥品經(jīng)營質(zhì)量管管理規(guī)范認(rèn)證證申請表申請單位： 章 申申報日期： 年 月 日 受受理部門：承承德市食品藥藥品監(jiān)督管理理局受理日期： 年 月 日填 表 說說 明1、內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確確、完整，不不得涂改和復(fù)復(fù)印。2、報送認(rèn)證申申請表及其他他申報情況表表時，按有關(guān)關(guān)欄目填寫的的執(zhí)業(yè)藥師或或?qū)I(yè)技術(shù)職職稱和學(xué)歷情況，應(yīng)應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師師注冊證明或或?qū)I(yè)技術(shù)職職稱

2、證書和學(xué)學(xué)歷證書的復(fù)復(fù)印件。3、認(rèn)證申請表表及以外的其其他申報資料料，應(yīng)統(tǒng)一使用A44型紙張，標(biāo)明明目錄及頁碼碼并裝訂成冊冊。企業(yè)名稱（全稱） 詳細(xì)地址郵政編碼 經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍 企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個體開辦時間 職工人數(shù) 上年銷售額(萬元)法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人） 職務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 職務(wù) 執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián) 系 人人 電話 傳 真企業(yè)基本情況 縣 級 藥 品品 監(jiān) 督 管 理 部 門 初 審 欄12個月內(nèi)有無無經(jīng)銷假劣藥藥品的問題經(jīng) 銷 假 劣劣 藥 品 問 題 的 說 明 及 審 查 結(jié) 果審 查 意 見見經(jīng)辦人：審 批： 年 月

3、月 日（公公章）市 級 藥藥 品 監(jiān) 督 管 理 部 門 受 理 意 見經(jīng)辦人：審 批： 年 月月 日（公公章）現(xiàn)場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年月 日日至： 月 日 組長：組員：認(rèn)證機(jī)構(gòu)審核意見認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人人： 年 月 日（公公章）公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日市級藥監(jiān)部門審批意見審批： 年 月日GSP認(rèn)證申報報資料初審表表審 查 項(xiàng) 目審查結(jié)果一、藥品經(jīng)營營許可證和和營業(yè)執(zhí)照復(fù)復(fù)印件二、企業(yè)實(shí)施GGSP情況的的自查報告三、企業(yè)負(fù)責(zé)人人員和質(zhì)量管管理人員情況況表四、企業(yè)藥品驗(yàn)驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人人員情況表五、企業(yè)經(jīng)營場場所、倉儲等等設(shè)施、設(shè)備備情況表六、企業(yè)所屬非非法人分支機(jī)機(jī)構(gòu)情況表七、企業(yè)藥品經(jīng)經(jīng)營質(zhì)量管理理制度目錄八、企業(yè)質(zhì)量管管理組織、機(jī)機(jī)構(gòu)的設(shè)置與與職能框圖九、企業(yè)經(jīng)營場場所和倉庫的的平面布局圖圖審查人： 審查日日期 年 月 日注：本表由初審審部門根據(jù)審審查結(jié)果填寫寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際際情況填寫“合格”或“合理缺項(xiàng)”字樣。藥品經(jīng)營質(zhì)量量管理規(guī)范認(rèn)認(rèn)證流程表申報企業(yè)名稱企業(yè)經(jīng)營方式批 發(fā) 零售連鎖 零 售企業(yè)規(guī)模大 型 中 型型 小 型其它需要說明的情況企業(yè)聯(lián)系人電話辦公室手機(jī)縣局簽收簽字： 年年 月 日企業(yè)確認(rèn)簽字：年月日初審意見（簽章） 年 月月 日市局受理簽字： 年 月 日日形式審查簽字：年 月 日認(rèn)證辦公室