中國高血壓急癥診治規(guī)范(2021)課件

1、中國高血壓急癥診治規(guī)范2022/9/28中國高血壓急癥診治規(guī)范2022/9/26背景2022/9/28背景2022/9/26相關(guān)概念2022/9/28相關(guān)概念2022/9/26高血壓急癥（）高血壓急癥是一組以急性血壓升高，伴有靶器官損傷，或原有功能受損進行性加重為特征的一組臨床綜合征。與以往定義相比，年歐洲心臟病學會（）高血壓指南用血壓的突然、快速升高及所導(dǎo)致的調(diào)節(jié)機制失常來定義高血壓急癥，比使用特定的血壓閾值進行定義要更加準確；但需要注意，若收縮壓（）和（或）舒張壓（），則無論有無癥狀都應(yīng)視為高血壓急癥；某些患者既往血壓增高已造成相應(yīng)靶器官損傷，未接受系統(tǒng)的降壓器官保護治療，或降壓治療不充分

2、，就診時血壓雖未顯著升高，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或急性腦卒中者，也應(yīng)被視為高血壓急癥。相關(guān)概念2022/9/28高血壓急癥（）相關(guān)概念2022/9/26高血壓性腦病高血壓性腦病是指血壓快速和顯著升高，并伴有以下一種或多種癥狀：癲痛發(fā)作、嗜睡、昏迷和皮質(zhì)盲皮質(zhì)盲是大腦枕葉皮質(zhì)受血管痊孿缺血或毒素影響而引起的一種中樞性視功能障礙，尤以血管痊孿性損害最為常見，臨床表現(xiàn)為雙眼視覺完全喪失，瞳孔光反射正常，眼底正常，可有偏癱等等。需要強調(diào)的是，有超過的高血壓性腦病患者缺乏晚期高血壓視網(wǎng)膜病變的改變，但上述典型癥狀出現(xiàn)前會表現(xiàn)出一些細微的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此，需要格外注意神經(jīng)

3、系統(tǒng)癥狀體征。相關(guān)概念2022/9/28高血壓性腦病相關(guān)概念2022/9/26惡性高血壓（）惡性高血壓是指血壓顯著升高（通常），同時可伴有顯著視網(wǎng)膜病變（雙側(cè)火焰狀出血、棉絮斑或視乳頭水腫）。研究顯示，在沒有接受治療的情況下，此類患者的生存期有限，這也是惡性高血壓一同的由來。需要指出的是，全身微循環(huán)損傷是惡性高血壓的病理特征，在腎臟和腦急性微血管損傷的患者中可能不同時存在視網(wǎng)膜病變。因此，有指南建議將“急性高血壓微血管病”作為惡性高血壓的替代術(shù)語，本規(guī)范仍然使用“惡性高血壓”一詞。相關(guān)概念2022/9/28惡性高血壓（）相關(guān)概念2022/9/26高血壓血栓性微血管病（）是指出現(xiàn)血壓顯著升高，伴

4、有試驗陰性的溶血（乳酸脫氫酶水平升高，結(jié)合珠蛋白降低或檢測不到，可見破碎紅細胞）及血小板減少；降壓治療可使上述相應(yīng)癥狀有所改善時，應(yīng)考慮此病。相關(guān)概念2022/9/28高血壓血栓性微血管?。ǎ┫嚓P(guān)概念2022/9/26高血壓亞急癥與高血壓危象高血壓亞急癥曾被用來描述血壓，需要接受治療但沒有急性高血壓導(dǎo)致的靶器官損傷的情況。研究顯示，與未控制高血壓的患者相比，在急診接受降壓治療的高血壓患者，其個月預(yù)后及心血管疾病發(fā)生風險并未改善；在急性高血因此，目前只使用高血壓急癥來指那些需要立即治療的情況，而不建議使用“高血壓亞急癥”和“高血壓危象”的表述。相關(guān)概念2022/9/28高血壓亞急癥與高血壓危象相

5、關(guān)概念2022/9/26高血壓急癥的流行病學特點2022/9/28高血壓急癥的流行病學特點2022/9/26高血壓急癥的流行病學特點在過去年中，歐美國家中每例急診就診患者中，就有例疑似高血壓急癥，且這一比例始終沒有太大改變；在我國，成人高血壓患病率為.（預(yù)測人數(shù)為.億），其中高血壓患者可發(fā)生高血壓急癥。高血壓急癥患者急性期病死率達.，發(fā)病后天病死率和再住院率達，其中約是反復(fù)出現(xiàn)血壓突然和顯著升高；部分嚴重的高血壓急癥患者個月內(nèi)病死率可達。高血壓急癥患者的高病死率與許多因素相關(guān)，社會醫(yī)療水平與條件以及患者對治療的依從性可能是最主要的原因。2022/9/28高血壓急癥的流行病學特點在過去年中，歐美

6、國家中每例高血壓急癥的病理生理變化2022/9/28高血壓急癥的病理生理變化2022/9/26高血壓急癥以動脈血壓快速和顯著升高，小動脈痊孿、壞死及繼發(fā)性組織損傷為主要特點，有多種復(fù)雜的神經(jīng)體液及內(nèi)分泌因素參與其中，且?guī)追N不同的病理生理改變在疾病的進展過程中相互促進，形成惡性循環(huán)。在應(yīng)激因素（嚴重精神創(chuàng)傷、情緒過于激動等）、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等誘因的作用下，交感神經(jīng)張力亢進和縮血管活性物質(zhì)（如腎素、血管緊張素等）激活并釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高；與此同時，全身小動脈痊孿導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進一步的血管收縮和炎癥因子如白細胞介素（）

7、的產(chǎn)生，使相應(yīng)的病理性損傷進一步加重；升高的血壓導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)的進一步釋放，形成病理損傷的惡性循環(huán)；此外，由于腎素血管緊張素系統(tǒng)（）、壓力性利鈉作用等因素的綜合作用，導(dǎo)致終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血，導(dǎo)致高血壓急癥的靶器官功能損傷。高血壓急癥的病理生理變化2022/9/28高血壓急癥以動脈血壓快速和顯著升高，小動脈痊孿、壞死及繼發(fā)性高血壓急癥病理生理趨勢圖2022/9/28高血壓急癥病理生理趨勢圖2022/9/26高血壓急癥的靶器官損傷2022/9/28高血壓急癥的靶器官損傷2022/9/26高血壓急癥常見臨床表現(xiàn)202

8、2/9/28高血壓急癥常見臨床表現(xiàn)2022/9/26臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高伴“心動過速、頭痛、多汗”三聯(lián)征，并可伴有糖、脂代謝異常。發(fā)生嗜絡(luò)細胞瘤危象時，大量兒茶酚胺釋放入血，導(dǎo)致血壓急劇升高，出現(xiàn)心、腦、腎等臟器功能損傷，甚至危及生命。嗜絡(luò)細胞瘤2022/9/28臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高伴“心動過速、頭痛、多汗”三高血壓急癥患者基礎(chǔ)條件不同，臨床表現(xiàn)形式各異，簡潔且完整的病史收集有助于了解高血壓的持續(xù)時間、嚴重程度、合并癥、藥物使用情況，以及是否有心血管、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。病史采集時，應(yīng)著重詢問患者有無高血壓病史。如有高血壓病史，應(yīng)繼續(xù)詢問藥物治療和平時血壓控制情況。

9、應(yīng)注意此次有無導(dǎo)致血壓快速升高的誘因，包括：突然停止降壓治療、急性感染、急性尿潴留、急慢性疼痛、驚恐發(fā)作、服用擬交感神經(jīng)藥品或限制降壓治療效果的藥物等。病史采集2022/9/28高血壓急癥患者基礎(chǔ)條件不同，臨床表現(xiàn)形式各異，簡潔且完整的病體格檢查的核心是了解靶器官損傷程度，同時評估有無繼發(fā)性高血壓的可能，特別是對于癥狀不典型但血壓顯著升高的急診就診患者，系統(tǒng)、詳實的體格檢查有助于盡早明確高血壓急癥的診斷。在保障患者安全的前提下，測量患者平臥和站立兩種姿勢下的血壓，以評估患者容量狀態(tài)；雙上臂血壓差異明顯需警惕大血管病變，如主動脈夾層或大動脈炎；循環(huán)系統(tǒng)查體側(cè)重于心力衰竭的判定，如頸靜脈怒張、雙肺

10、濕啰音、病理性第三心音或奔馬律；神經(jīng)系統(tǒng)查體注意評估意識狀態(tài)、腦膜刺激征、視野改變及病理征等；眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)的出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫均提示高血壓急癥可能。體格檢查2022/9/28體格檢查的核心是了解靶器官損傷程度，同時評估有無繼發(fā)性高血壓常規(guī)檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化、凝血功能、-二聚體（-）、血氣分析和心電圖，還可進一步完善心肌損傷標志物、腦鈉肽（）等項目。需要指出的是，對患者靶器官損傷的評估應(yīng)動態(tài)進行，必要時復(fù)查相關(guān)項目。實驗室檢查2022/9/28常規(guī)檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化、凝血功能、-二聚可以從以下三個方面對高血壓急癥的嚴重程度進行評估：通過了解基礎(chǔ)血

11、壓可以反映血壓急性升高的程度，以評估對臟器損傷存在的風險；急性血壓升高的速度和持續(xù)時間與病情嚴重程度相關(guān)，血壓緩慢升高和（或）持續(xù)時間短則嚴重性較輕，反之則較重；影響短期預(yù)后的臟器損傷表現(xiàn)，包括肺水腫、胸痛、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。嚴重程度評估2022/9/28可以從以下三個方面對高血壓急癥的嚴重程度進行評估：嚴重程度評高血壓急癥患者的整體評價流程圖2022/9/28高血壓急癥患者的整體評價流程圖2022/9/26目前臨床上被用于評估、分析危重患者病情的工具主要為各類評分表格，如格拉斯哥昏迷評分（）、急性生理和慢性健康狀況評分（）和多器官障礙綜合征（）評分等。其他評估工具2022/9/28目

12、前臨床上被用于評估、分析危重患者病情的工具主要為各類評分表高血壓急癥的降壓原則2022/9/28高血壓急癥的降壓原則2022/9/26初始階段（內(nèi)）血壓控制目標為平均動脈壓（）的降低幅度不超過治療前水平的；在隨后的將血壓降至較安全水平，一般為左右，但需根據(jù)不同疾病的降壓目標和降壓速度進行后續(xù)的血壓管理；當病情穩(wěn)定后，血壓逐漸降至正常水平。高血壓急癥早期降壓原則2022/9/28初始階段（內(nèi)）血壓控制目標為平均動脈壓（）的降低建議患者血壓控制在以下，但維持。推薦藥物：硝酸酯類、受體阻滯劑、地爾硫卓；利尿劑及、。急性冠脈綜合征（）2022/9/28建議患者血壓控制在以下，但維持急性左心衰患者在初始

13、內(nèi)的降低幅度不超過治療前水平的，目標血壓，但不低于。在聯(lián)合使用利尿劑基礎(chǔ)上，推薦擴血管藥物：硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾和、。急性左心衰2022/9/28急性左心衰患者在初始內(nèi)的降低幅度不超過治療前水平的急性缺血性卒中溶栓患者血壓應(yīng)控制在；不溶栓患者降壓應(yīng)謹慎，當或，可以控制性降壓，內(nèi)降低，但不低于；推薦降壓藥物優(yōu)選拉貝洛爾、尼卡地平，次選硝普鈉。急性缺血性卒中2022/9/28急性缺血性卒中溶栓患者血壓應(yīng)控制在；腦出血患者血壓升高時，沒有明顯禁忌證情況下，把維持在；推薦藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾?？陕?lián)合甘露醇等脫水治療。腦出血2022/9/28腦出血患者血壓升高時，沒有明顯禁忌證情況下

14、，把維持在患者建議血壓維持在基礎(chǔ)血壓以上，動脈瘤手術(shù)之后可以維持在；推薦藥物：尼卡地平、烏拉地爾、尼莫地平。蛛網(wǎng)膜下腔出血（）2022/9/28患者建議血壓維持在基礎(chǔ)血壓以上，動脈瘤手術(shù)之后高血壓腦病血壓急劇升高時，建議第小時將降低，初步降壓目標，推薦降壓藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、硝普鈉，可聯(lián)合使用脫水降顱壓藥物甘露醇、利尿劑等。高血壓腦病2022/9/28高血壓腦病血壓急劇升高時，建議第小時將降低在保證組織灌注條件下，目標血壓至少，心率次分。推薦首選受體阻滯劑，并聯(lián)合尼卡地平、硝普鈉、烏拉地爾等藥物。主動脈夾層2022/9/28在保證組織灌注條件下，目標血壓至少，心對重度先兆子痛或子痛，靜脈

15、應(yīng)用硫酸鎂，并確定終止任振的時機。推薦靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓。推薦藥物：尼卡地平、拉貝洛爾、肼屈嗪、硫酸鎂、烏拉地爾。子痛前期和子痛2022/9/28對重度先兆子痛或子痛，靜脈應(yīng)用硫酸鎂，并確定終止任振的時機。嗜鉻細胞瘤危象術(shù)前血壓控制在以下，首選受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，也可選擇硝普鈉、尼卡地平。嗜鉻細胞瘤危象2022/9/28嗜鉻細胞瘤危象術(shù)前血壓控制在以下，首選不同病因致高血壓急癥降壓原則與藥物選擇2022/9/28不同病因致高血壓急癥降壓原則與藥物選擇2022/9/26部分靜脈降壓藥物的使用方法、起效時間、持續(xù)時間及常見副反應(yīng)2022/9/28部分靜脈降壓藥物的使用方法、起效時間、持續(xù)時間及常見