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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)輸血的不良分析簡要情況說明： 患者陳繼秀，女，82歲，因重度貧血于2016-6-22給予0型紅細胞懸液2單位輸入于14:30開始輸血，管道通暢，輸血器與留置針銜接緊密，無外滲，每20分鐘巡視患者，輸血通暢，無外滲，16:00查房患者輸血暢通，輸血器與留置針銜接緊密，無外滲，16:30輸血畢，發(fā)現(xiàn)輸血器與針頭分離，紅細胞懸液外漏到患者床單約0.71單位，立即為患者更換床單及所有物品，為患者清潔足部，并向患者及家屬了解情況，患者老伴訴16:15在床上解小便一次，可能當(dāng)時輸血

2、器與針頭分離造成血液外漏。當(dāng)時發(fā)現(xiàn)問題，立即安撫患者，并報告值班醫(yī)師及護士長，討論解決方法，填寫了不良事件報告單，此類事件為3級不良事件并再報了護理部。輸血不良事件的魚骨圖原因分析：護士原因護士原因患者原因輸血不良事件分析患者原因輸血不良事件分析巡視觀察度不夠仔細巡視觀察度不夠仔細疾病原因疾病原因責(zé)任心不強認(rèn)識不足責(zé)任心不強認(rèn)識不足宣教力不到位 宣教力不到位交接班未嚴(yán)格執(zhí)行交接班未嚴(yán)格執(zhí)行年齡較大家庭原因年齡較大家庭原因督導(dǎo)，培訓(xùn)不足督導(dǎo)，培訓(xùn)不足輸血器無螺旋輸血器無螺旋管理因素管理因素環(huán)境因素環(huán)境因素輸血不良事件PDCA 循環(huán)分析P DC A 考核培訓(xùn)P DC A 考核培訓(xùn)不良事件報告制度培訓(xùn)嚴(yán)格落實交接班制度加強巡視力度加強工作責(zé)任心護士長及護理組長加強督導(dǎo)、培訓(xùn)組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)加強患者與醫(yī)護的溝通，讓患者參與醫(yī)療加強巡視，增加對工作的責(zé)任心護士長定期組織全科護理人員進行 分析討論。 不斷改進工作方法、 預(yù)防同類事情再次發(fā)生護士長對輸血相關(guān)制度進行考試考核責(zé)任組長每日對護士工

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