2023年ADA糖尿病診療指南要點(diǎn)推薦

1、2023年ADA糖尿病診療指南要點(diǎn)推薦-分型診斷和治療原創(chuàng)2023-12-14邁德醫(yī)學(xué)邁德醫(yī)學(xué)V干貨病例答疑新知好課美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)ADA于12月10日在?Diabetes Care?期刊上正式發(fā)布了2023版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(Standards of Medical Care in Diabetes 2023)。本文就糖尿病的診斷、血糖管理和治療進(jìn)行了翻譯，包括：二、糖尿病的分型和診斷；六、血糖目標(biāo)；七、2型糖尿病的肥胖管理；八、控制血糖的藥物治療。易讀的表格形式，且標(biāo)題編號(hào)與原文一致二、糖尿病的分型和診斷1. A1C檢測(cè)推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)為防止誤診或漏診，A1C的檢測(cè)應(yīng)采用通過(guò)NGSP和標(biāo)

2、準(zhǔn)化糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn)DCCT認(rèn)證的方法。B如果測(cè)得的糖化血紅蛋白和血糖水平存在明顯的不一致，應(yīng)該考慮由于血紅蛋白變異如血紅蛋白病糖化血紅蛋白檢測(cè)干擾的可能性，并考慮用無(wú)干擾的方法或血漿血糖的標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病。B當(dāng)存在紅細(xì)胞更新增加的情況時(shí)，如鐮狀細(xì)胞病、妊娠妊娠中期和晚期、血液透析、最近失血或輸血或促紅細(xì)胞生成素治療，僅應(yīng)用血漿血糖標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病。B2. 糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加糖尿病前期的分類(lèi)推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)對(duì)于無(wú)糖尿病病癥的成年人，應(yīng)考慮用風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估或認(rèn)可的工具來(lái)篩查糖尿病前期和患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。B對(duì)于超重或肥胖BMI25kg/m或亞裔美國(guó)人23kg/m且有一個(gè)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無(wú)病癥成

3、年人，不管年齡，均應(yīng)進(jìn)行篩查以評(píng)估糖尿病前期或未來(lái)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。B對(duì)于所有人，均應(yīng)從45歲開(kāi)始應(yīng)進(jìn)行篩查。B如果篩查結(jié)果正常，每3年至少重復(fù)篩查一次。C使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病前期都可以。B對(duì)于糖尿病前期的人群，應(yīng)評(píng)估并治療其他心血管疾病CVD危險(xiǎn)因素。B對(duì)于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查糖尿病前期。E3. 1型糖尿病推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)對(duì)于有高血糖病癥者，應(yīng)該用血糖而不是A1C來(lái)診斷急性起病的1型糖尿病。E用自身抗體組套篩查1型糖尿病的方法，目前僅建議用于臨床研究機(jī)構(gòu)或有1型糖尿病病史的親屬中進(jìn)行。E兩種或多種自身抗體持續(xù)陽(yáng)性，可預(yù)測(cè)

4、臨床糖尿病并且在臨床研究機(jī)構(gòu)可以作為干預(yù)指征。B4. 2型糖尿病推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)應(yīng)考慮在無(wú)病癥的成年人用風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估或已認(rèn)證的工具篩查2型糖尿病。B對(duì)于超重或肥胖BMI25kg/m或亞裔美國(guó)人23kg/m并有一項(xiàng)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無(wú)病癥成年人，不管年齡，應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。B對(duì)于所有人，應(yīng)從45歲開(kāi)始篩查。B如果檢查結(jié)果正常，至少每3年重復(fù)篩查一次。C使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病均都可以。B對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)評(píng)估并治療其他心血管疾病CVD危險(xiǎn)因素。B對(duì)于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。E5. 妊娠糖尿病推薦意見(jiàn)證

5、據(jù)等級(jí)對(duì)于有糖尿病危險(xiǎn)因素的孕婦，首次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)用非妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩查未診斷的2型糖尿病。B對(duì)于無(wú)糖尿病病史的孕婦，妊娠2428周篩查妊娠糖尿病GDM。A對(duì)于妊娠糖尿病的婦女，產(chǎn)后412周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。E對(duì)于妊娠糖尿病病史的婦女，應(yīng)至少每3年篩查一次，以確定是否開(kāi)展為糖尿病或糖尿病前期。B對(duì)于有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。A6. 單基因糖尿病綜合征推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)對(duì)于在6個(gè)月以?xún)?nèi)確診糖尿病的兒童，應(yīng)進(jìn)行新生兒糖尿病的基因檢測(cè)。B對(duì)于在兒童或在青年期就診斷為糖尿病的成年人，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病

6、的特點(diǎn)，且連續(xù)多代有糖尿病提示常染色體顯性遺傳模式，應(yīng)該考慮進(jìn)行青少年的成人起病型糖尿病MODY的基因檢測(cè)。A在這兩種情況下，建議向?qū)I(yè)的糖尿病遺傳中心咨詢(xún)，以理解這些突變的意義以及如何最好地接收進(jìn)一步評(píng)價(jià)、治療和遺傳咨詢(xún)。E7. 囊性纖維化相關(guān)糖尿病推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)對(duì)于無(wú)囊性纖維化相關(guān)糖尿病的囊性纖維化患者，應(yīng)從10歲開(kāi)始每年用OGTT篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B不推薦用A1C篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B囊性纖維化相關(guān)糖尿病患者應(yīng)該用胰島素治療，以到達(dá)個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。A診斷囊性纖維化相關(guān)糖尿病5年后開(kāi)始，推薦至少每年監(jiān)測(cè)糖尿病并發(fā)癥一次。E8. 移植后糖尿病推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)器官移植后的

7、患者應(yīng)篩查高血糖，且應(yīng)在免疫抑制方案治療后病情穩(wěn)定、無(wú)急性感染時(shí)再確診。E診斷移植后糖尿病首選口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。B應(yīng)該使用對(duì)患者和移植物生存結(jié)局最好的免疫抑制方案，不需考慮移植后糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。E六、血糖目標(biāo)一評(píng)估血糖控制推薦意見(jiàn)1.大多數(shù)采用胰島素強(qiáng)化治療方案的患者每日屢次胰島素注射或胰島素泵治療，以下情況需要進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)SMBG：餐前及加餐前，睡前，有時(shí)餐后，運(yùn)動(dòng)前，疑心低血糖時(shí)，低血糖治療后直到血糖正常，執(zhí)行重要任務(wù)前如駕駛。證據(jù)等級(jí)B2.對(duì)于胰島素注射次數(shù)較少B或非胰島素治療的患者E，SMBG作為教育內(nèi)容的一局部或許有助于指導(dǎo)治療決策和/或自我管理。證據(jù)等級(jí)B/E3.處方SMBG后

8、，應(yīng)確保患者能獲得持續(xù)指導(dǎo)，定期評(píng)估其SMBG檢測(cè)技術(shù)和結(jié)果解讀，以及他們使用SMBG結(jié)果調(diào)整治療方法的能力。證據(jù)等級(jí)E4.對(duì)于血糖不能達(dá)標(biāo)的成年1型糖尿病患者，在使用得當(dāng)?shù)臈l件下，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療是降低A1C的有效方法。證據(jù)等級(jí)A5.對(duì)于無(wú)病癥低血糖和/或頻發(fā)低血糖患者，CGM或許有用。證據(jù)等級(jí)C6.鑒于患者對(duì)CGM的依從性變異大，處方前應(yīng)評(píng)估患者持續(xù)應(yīng)用CGM的個(gè)人準(zhǔn)備是否充分。證據(jù)等級(jí)E7.處方CGM時(shí)，需加強(qiáng)糖尿病教育、培訓(xùn)和支持，以獲得最正確的CGM實(shí)施和持續(xù)使用。證據(jù)等級(jí)E8.成功使用CGM的患者應(yīng)該持續(xù)使用到65歲以后。證據(jù)等級(jí)E二A1C檢測(cè)推薦意見(jiàn)1.治療目

9、標(biāo)達(dá)標(biāo)和血糖控制穩(wěn)定者，每年應(yīng)該檢測(cè)A1C至少兩次。證據(jù)等級(jí)E2.需更改治療方案或血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者，每三個(gè)月檢測(cè)A1C一次。證據(jù)等級(jí)E3.使用即時(shí)A1C檢測(cè)有助于更及時(shí)地調(diào)整治療方案。證據(jù)等級(jí)E三A1C目標(biāo)推薦意見(jiàn)1.對(duì)于許多非妊娠成人患者，合理的A1C目標(biāo)是7%證據(jù)等級(jí)A2.對(duì)于局部無(wú)明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)如6.5%或許也是合理的。這些患者可能包括：糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)明顯心血管疾病CVD。證據(jù)等級(jí)C3.以下患者可能適合較寬松的A1C目標(biāo)如8%：有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命短、有晚期微血管或大血管病并

10、發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难菣z測(cè)、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而仍難達(dá)標(biāo)者的病程較長(zhǎng)的糖尿病患者。證據(jù)等級(jí)B四低血糖推薦意見(jiàn)1.對(duì)于存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，每次隨訪時(shí)應(yīng)詢(xún)問(wèn)病癥性和無(wú)病癥性低血糖的情況。證據(jù)等級(jí)C2.對(duì)于清醒的低血糖患者 3.9mmol/L或 70mg/dl，雖可選擇任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖1520g是治療首選。治療15分鐘后，如果SMBG顯示為持續(xù)低血糖，應(yīng)該重復(fù)治療。一旦SMBG恢復(fù)正常，患者應(yīng)進(jìn)餐或吃小吃，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。證據(jù)等級(jí)E3.對(duì)于所有存在嚴(yán)重低血糖3mmol/L或5%，來(lái)制定相應(yīng)的飲食、運(yùn)動(dòng)

11、和行為干預(yù)措施。A這種干預(yù)措施應(yīng)該是高強(qiáng)度的6個(gè)月內(nèi)16期，集中在飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)上，目標(biāo)為每天減少500750Kcal。飲食應(yīng)該個(gè)體化，即使蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的含量不同，但只要提供相同的熱量限制，在減輕體重方面的效果是相同的。對(duì)于到達(dá)短期體重減輕目標(biāo)的患者，應(yīng)該給予長(zhǎng)期1年全面的體重維持方案。這種方案應(yīng)該提供每月至少一次的面對(duì)面交流，鼓勵(lì)持續(xù)監(jiān)測(cè)體重每周或更頻繁，持續(xù)攝入低熱量飲食，進(jìn)行高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)200300分鐘/周。A為到達(dá)減重5%的目標(biāo)，短期3個(gè)月內(nèi)接收極低熱量飲食800Kcal/天和全部代餐的干預(yù)措施應(yīng)該謹(jǐn)慎挑選患者。并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。為維持體重減輕，這些方案應(yīng)該結(jié)合長(zhǎng)期全面的

12、體重維持咨詢(xún)。B三藥物治療推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)對(duì)于超重或肥胖的2型糖尿病患者在選擇降糖藥物時(shí)，考慮這些藥物對(duì)體重的作用。E在可能的情況下，盡量減少會(huì)增加體重的藥物。E對(duì)某些BMI27kg/m的2型糖尿病患者，在飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)的根底上加用減肥藥物，或許是有效的。必須權(quán)衡減肥藥物潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)。益處要超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)A如果使用減肥藥3個(gè)月后，患者體重減輕5%，或者任何時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)平安性和耐受性的問(wèn)題，應(yīng)考慮停藥或換藥。A四代謝手術(shù)推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)對(duì)于超重或肥胖的2型糖尿病患者在選擇降糖藥物時(shí)，考慮這些藥物對(duì)體重的作用。E在可能的情況下，盡量減少會(huì)增加體重的藥物。E對(duì)某些BMI27kg/m的2型糖尿病患者

13、，在飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)的根底上加用減肥藥物，或許是有效的。必須權(quán)衡減肥藥物潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)。益處要超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)A如果使用減肥藥3個(gè)月后，患者體重減輕5%，或者任何時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)平安性和耐受性的問(wèn)題，應(yīng)考慮停藥或換藥。A八、控制血糖的藥物治療一1型糖尿病的藥物治療推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該用每日屢次注射胰島素MDI根底和餐時(shí)或連續(xù)皮下胰島素輸注CSII方案治療。A大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該使用速效胰島素類(lèi)似物，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。A對(duì)1型糖尿病患者進(jìn)行教育，內(nèi)容包括：如何根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和預(yù)期運(yùn)動(dòng)量調(diào)整餐前胰島素劑量。E能成功使用持續(xù)皮下胰島素輸注的1型患者，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用到65歲

14、。E二2型糖尿病的藥物治療推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)在沒(méi)有禁忌證且能夠耐受的情況下，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A長(zhǎng)期使用二甲雙胍可能與維生素B12缺乏有關(guān)。對(duì)于使用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是伴有貧血或周?chē)窠?jīng)病變者，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測(cè)維生素B12的水平。B對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者，如過(guò)高血糖病癥明顯和/或A1C水平10%和/或血糖16.7mmol/L，考慮起始胰島素治療用或不用其他藥物。E對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者，當(dāng)A1C9%時(shí)考慮起始兩藥聯(lián)合治療。E對(duì)于不伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，如果單藥治療或兩藥聯(lián)合治療在3個(gè)月內(nèi)不能到達(dá)或維持AIC目標(biāo)，應(yīng)根據(jù)藥物特性和患者因素加用另外一種降糖藥物。A選擇藥物時(shí)應(yīng)以患者為中心?？紤]的因素包括：療效、潛在低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的作用、潛在不良反響、對(duì)腎臟的影響、服藥方式口服 vs 皮下注射、動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病病史、費(fèi)用和患者意愿。E對(duì)于確診有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，抗高血糖治療以生活方式管理和二甲雙胍為根底，可考慮參加恩格列凈或利拉魯肽。研究證實(shí)在標(biāo)準(zhǔn)治療的根底上參加這兩種藥物可降低嚴(yán)重心血管不良事件和心血管死亡率，還要考慮藥物特異性和患者因素