人民醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄冊

1、新泰市第二人民醫(yī)院 附件一：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)所有科室：安全指標(biāo)醫(yī)囑合格率95%；處方合格率100%；危急值報告、登記、處置率：100%；每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報告例數(shù)：每百張開放床位年報告15件；輔助科室2件。不良事件上報率：100%。傳染病漏報率0?；颊邼M意度95%。缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時率100%。臨床科室：甲級病案率90%；無丙級病案；住院患者抗菌藥物使用率：醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%。各臨床科室：住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）。平均住院日醫(yī)院：住院患者平均住院日8.50日；各臨床科室：出院患者平

2、均住院日控制指標(biāo)（見附表一）；住院時間超30日患者例數(shù)；出入院診斷符合率95%；治愈好轉(zhuǎn)率95%；床位使用率93%；在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度力爭控制在每百人天 40DDDs 以下。藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例42%；I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%：接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率80%。病案首頁主要診斷正確率達(dá)100%；出

3、院病歷3天回歸率90%；“住院病歷首頁”各項信息的正確率95%；搶救成功率80%；輸血治療知情同意書簽署率 100%。輸血合格率95%；臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：醫(yī)院開展7個病種臨床路徑管理；醫(yī)院開展6個單病種質(zhì)量管理；臨床路徑入組率較前升高；入組完成率70%；麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者 Steward 評分大于 4 分的例數(shù)等。（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。ICU質(zhì)量與安全指標(biāo):抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48 小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率

4、、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)：急救設(shè)備完好率100%；急診留觀時間72小時；統(tǒng)計數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30 分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實施患者病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。藥

5、劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：處方合格率100%；定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá) 99.8%；抗菌藥物品種原則上不超過 35 種；住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%。門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%。抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天 40DDDs 以下?？咕幬镎嘉魉幊鰩炜偨痤~比重：逐漸降低。檢驗科質(zhì)量與安全指標(biāo)：臨檢常規(guī)項目30 分鐘出報告;生化、免疫常規(guī)項目1 個工作日出報告;微生物常規(guī)項目4 個工作日。急診檢驗報告時間：臨檢項目30 分鐘出報告，生化、免疫項目2 小時出報告。特殊項目的檢測，原則上不應(yīng)超過 2 周時間；檢驗報告合格率9

6、5%；標(biāo)本合格率95%；儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%；POCT 項目比對95%；輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：血液的出入庫記錄完整率為 100%。供、受血者血型復(fù)查率為 100%。血液有效期內(nèi)使用率為 100%。臨床輸血記錄合格率和保存完整率為 100%；輸血治療知情同意書簽署率 100%。輸血治療合格率95%；病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：病理常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率95%；病理診斷報告在 5 個工作日內(nèi)發(fā)出85%；細(xì)胞病理診斷報告在 2 個工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求90%。常規(guī)制片應(yīng)在取材后 12 個工作日內(nèi)完成。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)90%。術(shù)中快速病理：單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)完成；病理診斷

7、報告在 30 分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)90%。影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：大型 X 線設(shè)備檢查陽性率50%，CT 檢查陽性率60%。彩超：陽性率55%；設(shè)備運(yùn)行完好率95%；醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率90%。血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1）血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）年度維持血透患者透析 1 年內(nèi)死亡率。（5）年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6）年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。（7）年度血透患者

8、乙肝病毒表面抗原或 E 抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（10）年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血壓控制（透析間期血壓 90/60150/90mmHg）例數(shù)。（12）年度平均每名患者透析時間例數(shù)。（13）年度患者主觀舒適度評價。（14）年度腹膜透析例次。中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：中醫(yī)臨床科室病床使用率85%，病房中醫(yī)治療率70%，甲級病案率90%?？祻?fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：康復(fù)治療有效率90%；年技術(shù)差錯率1%；病歷和診療記錄書寫合格率90%；住院

9、患者康復(fù)功能評定率98% ；設(shè)備完好率90%；平均住院日30 天。附表一 各科室平均住院日控制指標(biāo)科室2012年平均住院日2013年平均住院日2014年計劃平均住院日內(nèi)科小計11.7311.4311.41內(nèi)分泌科9.9510.4110.39心血管內(nèi)科9.389.279.25神經(jīng)內(nèi)一科9.669.359.33神經(jīng)內(nèi)二科10.139.799.70消化呼吸科9.5110.1710.15血液凈化科48.1939.1825內(nèi)五科15.4417.8717.80外科小計9.869.669.64普外科6.896.986.97神經(jīng)外一科11.079.799.77神經(jīng)外二科11.279.239.21骨外科15.7315.3815.35胸泌外科8.289.029.00肛腸科5.055.965.94皮膚科11.8012.7512.73婦產(chǎn)科小計4.875.035.02婦科4.995.685.67產(chǎn)科4.824.674.66小兒科小計6.416