危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受預(yù)防及管理

1、最佳證據(jù)總結(jié)：危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受預(yù)防及管理證據(jù)級(jí)別依據(jù)澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo) 準(zhǔn)和證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（2014 版），對(duì)證據(jù)級(jí)別評(píng)定。評(píng)估1推薦每天評(píng)估患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的喂養(yǎng)耐受性，評(píng)估內(nèi)容包括體格檢查、排 氣和大便通暢情況、放射學(xué)評(píng)估、和患者主訴的癥狀（如疼痛或腹脹等）、血糖控 制狀況及鎮(zhèn)靜水平，避免不適當(dāng)?shù)耐Ｖ鼓c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。若GRV500ml時(shí)，應(yīng)重新 評(píng)估。（A級(jí)推薦）2建議采用重癥患者喂養(yǎng)不耐受性評(píng)估量表對(duì)危重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患 者進(jìn)行喂養(yǎng)不耐受性評(píng)估。（B級(jí)推薦）喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素3 高水平的胃殘余量（GRV監(jiān)測(cè)值超過前2h喂養(yǎng)量的50%）和高水平的腹 內(nèi)壓（1AP

2、I20mmHg）均是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的原因。（A級(jí)推薦）4喂養(yǎng)不耐受與營(yíng)養(yǎng)制劑污染、藥物一營(yíng)養(yǎng)相互作用、鼻胃管下移、高滲藥物經(jīng)鼻十二指腸管輸注有關(guān)。（A級(jí)推薦）營(yíng)養(yǎng)制劑配方選擇與添加5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中含有中鏈脂肪乳、肉毒堿和谷氨酰胺氨基酸可提高危重患者的喂養(yǎng)耐受性。（B級(jí)推薦）6在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注前 1h 內(nèi)，建議給予半固態(tài)劑（甲氧基果膠或水溶性膳食纖維），可提高喂養(yǎng)耐受性。（B級(jí)推薦）7根據(jù)患者的疾病狀況、胃腸道功能狀況及營(yíng)養(yǎng)需求，選擇適合患者的營(yíng)養(yǎng) 制劑。若全胃腸道功能良好的患者，推薦選擇整蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑；若有部分胃腸道 功能的患者或胃腸道功能耐受性不佳者（存在腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)、腸道缺血或嚴(yán)重腸蠕 動(dòng)

3、障礙者，持續(xù)性腹瀉不能耐受其他腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑者，吸收不良及對(duì)膳食纖維反 應(yīng)較差者，重癥胰腺炎或短腸綜合征等重癥患者 ），推薦使用預(yù)消化的短肽型腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；若胃腸道功能完全喪失或大型手術(shù)的重癥患者，可考慮腸外靜脈 營(yíng)養(yǎng)支持。（A級(jí)推薦）喂養(yǎng)方案（喂養(yǎng)途徑、速度、溫度）8.建議對(duì)經(jīng)胃喂養(yǎng)不能耐受且使用促動(dòng)劑 24-48h 后，喂養(yǎng)不耐受癥狀仍然 存在（GRV500m1）、胃排出梗阻、胃癱或者有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，采用幽門后 喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等。（B級(jí)推薦）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)，推薦鼻飼喂養(yǎng)速率從15-50ml/h開始，每4-24h增加10-50ml / h，持續(xù)6d，然后逐級(jí)增加到目標(biāo)喂養(yǎng)速度。（A級(jí)

4、推薦）推薦對(duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持喂養(yǎng)不耐受的危重癥患者，如急性呼吸窘迫綜 合征，急性肺損傷患者和那些預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間至少 72h 的患者，采用滋養(yǎng)型 喂養(yǎng)方案（41.883.7kJ /h 或 2092.9kJ / d），持續(xù) 6d。（A 級(jí)推薦）11推薦對(duì)重癥患者，尤其是喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)將營(yíng)養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)至接近生理正常體溫；對(duì)于老年腹瀉患者，營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)維持于38-42工為宜。（A級(jí)推薦）12對(duì)膿毒癥患者采用手工間斷推注或間歇營(yíng)養(yǎng)泵輸注以保證患者胃腸休息6h，均可作為降低腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)的方法。（A級(jí)推薦）13推薦對(duì)重癥患者常規(guī)采用留置鼻胃管經(jīng)胃喂養(yǎng)，喂養(yǎng)期間，將床頭抬高30-4

5、5，需平臥的患者除外，如休克、腰椎穿刺術(shù)后患者、全麻術(shù)后患者。（A級(jí) 推薦）胃殘余量監(jiān)測(cè)14對(duì)于存在喂養(yǎng)不耐受或高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者。建議每 4h 監(jiān)測(cè) GRV。有條件的單位可行床邊胃超聲監(jiān)測(cè)GRV。（B級(jí)推薦）藥物作用15 連續(xù)2次監(jiān)測(cè)GRV250ml，推薦使用促胃動(dòng)力藥物。（A級(jí)推薦）16經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受的危重癥患者，推薦考慮靜脈注射紅霉素，通常劑量為100250mg每133次持續(xù)24d若使用甲氧氯普胺通常劑量為10mg ,每日2-3次。（A級(jí)推薦）建議使用紅霉素和甲氧氯普胺聯(lián)合用藥或靜脈注射新斯的明2.5mg，足 進(jìn)危重癥患者胃排空，提高喂養(yǎng)耐受性。（B級(jí)推薦）建議使用膽囊收縮素拮抗劑可作

6、為一種提高喂養(yǎng)耐受性的替代藥物。（B 級(jí)推薦）IAP監(jiān)測(cè)與IAP監(jiān)測(cè)與對(duì)于存在IAP增高的患者，推薦采用間接測(cè)量法監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓力和根據(jù) IAP調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案：至少每4h監(jiān)測(cè)1次IAPIAP12-15mmHg時(shí)， 可以繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； IAP16-20mmHg 時(shí)，應(yīng)采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；當(dāng) IAP20mmHg時(shí)，則應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A級(jí)推薦）中醫(yī)療法為了提高早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的耐受性，建議根據(jù)患者個(gè)體情況采用中醫(yī) 藥的方法進(jìn)行辨證論治，包括中藥內(nèi)服、通便灌腸、外敷及針灸穴位等治療。（B 級(jí)推薦）21對(duì)于腹脹及惡心嘔吐者，建議采用理氣通腑的方法，如應(yīng)用生大黃（10- 15g）、大承氣湯或厚樸排便合劑等內(nèi)服，通便灌腸液、桃核承氣湯等灌腸，芒硝 150g敷臍，也可采用針灸穴位或采用新斯的明1mg足三里穴位注射或腹部按 摩。（B級(jí)推薦）22對(duì)于危重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)期間腹瀉的患者，建議采用附子理中丸聯(lián)合神闕穴艾灸或資