重癥神經(jīng)外科患者ICU管理課件

1、神經(jīng)外科重癥患者ICU管理揚州洪泉醫(yī)院 ICU陳國清ICU收治神經(jīng)外科重癥對象GCS20mmHg治療閾值，50mmHg腦灌注基本消失監(jiān)測部位：腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔腦室內(nèi)壓力監(jiān)測是金標準CPP目標60mmHg應(yīng)避免通過補液和使用血管活性藥物維持CPP在70mmHg以上。神經(jīng)?？票O(jiān)測腦血流監(jiān)測：正常：4565ml/100g/min通過TCD來檢測監(jiān)測腦血流、腦血管痙攣、頸內(nèi)、外動脈暢通（阻塞）可以監(jiān)測和預防遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生神經(jīng)?？票O(jiān)測神經(jīng)影像監(jiān)測：CT、MRI、CTA、MRA、MRV、功能MR特別對顱腦外傷的患者定期、動態(tài)的觀察對顱內(nèi)腫瘤、腦血管性疾病的明確診斷與治療特別

2、對腦血管成像技術(shù)的發(fā)展對動脈瘤、血管畸形的診斷很好地篩查作用。神經(jīng)?？票O(jiān)測腦脊液的監(jiān)測：腰穿（置管）對顱內(nèi)感染性疾病的監(jiān)測顱高壓的治療腦外傷患者（降顱壓、腦室引流）序貫性治療顱內(nèi)給藥的途徑血壓與氧合監(jiān)測血壓，避免低血壓（收縮壓90mmHg）監(jiān)測氧飽和，避免低氧血癥（氧分壓60mmHg、SPO290%）院前低血壓、年齡、入院GCS評分、顱內(nèi)疾病診斷、瞳孔狀態(tài)五個獨立危險因素中，院前低血壓是最強的預測指標。大于70%的顱腦損傷后低血壓病人有顯著的發(fā)病率和死亡率；同時出現(xiàn)低血壓和低氧血癥則更加不利（90%病人出現(xiàn)不良預后或死亡）最佳血壓目前尚無明確，液體復蘇最好根據(jù)CPP調(diào)整，但最低閾值為90mmH

3、g。顱內(nèi)壓增高的控制策略適當?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療如果在ICP監(jiān)測下，可通過外引流來控制顱內(nèi)壓滲透性治療：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、高滲鹽水、人工膠體、利尿劑、早期激素等呼吸機：輕度的過度通氣鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療實施“腦保護策略”減少氧耗確保氧供確保腦灌注降低顱內(nèi)壓實施低溫治療控制癲癇鎮(zhèn)痛的實施原則：在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇：阿片類藥物為主；芬太尼應(yīng)用最常見；嗎啡作用時間長，產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物可誘發(fā)抽搐，不適合腦損傷患者的使用；瑞芬太尼屬于短效鎮(zhèn)痛藥物，代謝快，停藥后消除迅速；一般選擇以瑞芬為基礎(chǔ)的聯(lián)合丙泊芬/咪達唑侖的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療策略。鎮(zhèn)靜的實施鎮(zhèn)靜藥物選擇：譫妄狀態(tài)下的鎮(zhèn)靜特殊情況下鎮(zhèn)靜：譫妄狀

4、態(tài)首選氟哌啶醇；苯二氮卓類藥物用于緊張不安的譫妄患者；對氟哌啶醇禁忌或無法耐受的建議準備抗精神病藥物：氯氮平或奧氮平等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜監(jiān)測實時控制使用藥物劑量；實時監(jiān)測呼吸、血壓狀況；做好充分準備，作好糾正呼吸、血壓變化情況；觀察藥物使用的不良反應(yīng)。做好心理安慰，避免聲、光的刺激。神經(jīng)外科重癥患者的出血、缺血出血（止血）早期使用抗纖藥物推薦早期使用氨甲環(huán)酸一旦出血停止，停用抗纖藥物關(guān)注手術(shù)止血和創(chuàng)面的處理對于創(chuàng)傷性顱腦損傷，血小板應(yīng)維持在100*109/L以上老年患者、凝血異常注意血栓形成缺血（預防）腦灌注是重點血壓是基礎(chǔ)預防是關(guān)鍵鈣拮抗劑的使用關(guān)注特殊病人：腦外傷術(shù)后自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（動脈瘤）

5、大面積腦梗塞介入治療術(shù)后神經(jīng)外科重癥患者的體液管理早期補液注意事項：達到液體復蘇的標準；主張使用晶體液；不主張早期使用血管活性藥物；不主張使用低滲液及10%葡萄糖；容量補充50ml/kg時使用晶體（等滲液）；容量補充60ml/kg時在晶體的基礎(chǔ)上使用膠體（白蛋白、明膠、羥乙基淀粉）；必要時可選擇高滲液體。神經(jīng)外科重癥患者的體液管理后期補液注意事項：維持水電解質(zhì)的平衡；嚴格控制血糖水平；注意特殊類型水電解質(zhì)失衡：中樞性尿崩癥；頑固性高鈉血癥；抗利尿激素分泌異常綜合癥；腦耗鹽綜合癥。神經(jīng)外科重癥患者的抗感染治療對于氣管插管的患者圍手術(shù)期抗生素使用可降低肺炎發(fā)病率；早期氣管切開可減少機械通氣的時間；

6、不推薦常規(guī)更換腦室引流導管及為放置導管預防性使用抗生素；腦室切開和其它ICP監(jiān)測應(yīng)在無菌條件下放置，是封閉的系統(tǒng)，最大限度減少操作和沖洗；神經(jīng)外科重癥患者的抗感染治療感染類型：肺部感染（HAP、VAP）吸入性肺炎、呼吸機相關(guān)肺炎以G-菌、厭氧菌混合感染為主選擇廣譜-內(nèi)內(nèi)酰胺類抗生素（哌拉西林或三代頭孢+甲硝唑或頭霉素類）、嚴重感染患者選擇碳青酶烯類藥物顱內(nèi)感染：以G+球菌為主充分腦脊液引流、嚴格無菌操作早期撥除腦室引流，與腰穿腦脊液引流相結(jié)合使用強有力抗生素（三代頭孢、美平、萬古霉素等）神經(jīng)外科重癥患者的抗感染治療顱內(nèi)感染的診斷：體溫超過38度或低于36度；臨床表現(xiàn)：腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高癥狀

7、、臨床影像學依據(jù)（MRI平掃、增強；CT平掃、增強）細胞：WBC10*109/l，中性率80%腦脊液：（常規(guī)、生化、微生物）WBC500、多核80%、糖2.84.4mmol/l、蛋白0.45g/l、細菌涂片陽性、培養(yǎng)陽性其它體液標本檢測：痰、血液、尿、分泌物神經(jīng)外科重癥患者循環(huán)管理嚴重顱腦外傷常伴有血流動力學的不穩(wěn)定。低血壓是預后不良的獨立危險因素。術(shù)前BNP可提示心血管事件的發(fā)生率及術(shù)后因心血管事件所致死率。當循環(huán)提示組織灌注不足時，存在明顯低血容量證據(jù)時，要首先進行容量復蘇和血流動力學監(jiān)測。當循環(huán)波動時，應(yīng)在循環(huán)充分支持同時，尋找波動的原因和誘因，有針對性的消除病因；每日應(yīng)評估循環(huán)狀態(tài)，計

8、每小時出入量和每天出入量；應(yīng)開展腦灌注和腦血流監(jiān)測；在顱壓監(jiān)測之前，平均動脈壓應(yīng)維持80mmHg，以保證腦灌注，避免腦缺血；神經(jīng)外科重癥患者的血壓控制血壓升高：成因：疼痛、應(yīng)急、煩燥、藥物作用、基礎(chǔ)血壓、顱內(nèi)高壓等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物注意：不能降太快，參照高血壓急診來降壓治療（設(shè)定降壓目標2h、6h、24h），保證腦灌注，防止繼發(fā)性腦缺血血壓降低：成因：出血、容量不足、麻醉、手術(shù)、藥物作用補充容量（晶體為主，輔助膠體）早期輸血、止血治療合理使用血管活性藥物神經(jīng)外科重癥患者的抗癲癇治療誘發(fā)高危因素：癲癇病史、外傷史、顱內(nèi)病變、手術(shù)時間4小時、腦水腫、顱高壓、術(shù)后出血、感染癲癇發(fā)作類型與治療：部分性發(fā)作

9、：卡馬西平、苯妥英鈉失神發(fā)作：乙琥胺、丙戊酸鈉非典型失神發(fā)作與失張力發(fā)作：丙戊酸鈉肌陣攣發(fā)作：丙戊酸鈉全身強直-陣攣發(fā)作：丙戊酸鈉、苯妥英鈉神經(jīng)外科重癥患者的抗癲癇治療抗癲癇藥物減少早期PTS（外傷7d內(nèi)）發(fā)病率是有指征的，但是早期PTS不影響預后。早期可兼顧鎮(zhèn)病、鎮(zhèn)靜藥物的使用。不推薦預防性使用苯妥英鈉或丙戊酸鈉防止晚期外傷后癲癇發(fā)作（PTS）；晚發(fā)的PTS，應(yīng)參照新發(fā)的癲癇的標準處理。及時中止癲癇發(fā)作，防止缺血、缺氧的過程，造成的腦缺血、缺氧狀態(tài)，防止出現(xiàn)意外傷害。神經(jīng)外科重癥患者的抗癲癇治療癲癇持續(xù)狀態(tài)：定義：5min或更長的連續(xù)臨床或腦電記錄到的癲癇活動或之間沒有恢復期的反復抽搐。早期

10、：遵循氣道、呼吸、循環(huán)的ABC原則。治療選擇：終止發(fā)作：苯二氮卓類藥物、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、丙泊芬誘導爆發(fā)抑制（必要時予以誘導劑量及維持或聯(lián)合咪達唑侖）、基礎(chǔ)病治療：止血、降顱壓、降溫（冬眠）神經(jīng)重癥患者的呼吸管理原則：暢通呼吸道、確保氧合、預防感染！呼吸支持技術(shù)；人工氣道的建立，有效氣道管理；合理、有效使用呼吸機；預防、控制肺部感染；加強吸痰與護理。神經(jīng)外科重癥患者的氣道管理與機械通氣暢通呼吸道，確保氧合：早期：暢通呼吸道、密切觀察呼吸、防誤吸、球囊輔助呼吸、口咽通氣管、喉罩通氣中期：氣管插管（首選經(jīng)口氣管插管）后期：氣管切開（插管困難、氣道梗阻、不能脫機、短期不能蘇醒、肺部感染、合并胸外傷

11、、高位截癱）機械通氣：確保氧合，糾正低氧血癥。不推薦預防性過度通氣；推薦過度通氣作為臨時控制ICP升高的措施（PCO23035mmHg）。最初24小時一般腦血流是明顯下降，應(yīng)避免過度換氣（PCO235mmHg）。神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)支持早期：注意胃擴張（早期置入胃管、負壓引流）中期：有條件的及早進行腸內(nèi)營養(yǎng)（2448小時，爭取在4872小時達到能量需求目標）；消化道出血、胃潴留、胃腸損傷不宜進行腸內(nèi)營養(yǎng)的進行靜脈營養(yǎng)；部分患者二者相結(jié)合后期：腸內(nèi)營養(yǎng)為主目標：7天達到患者營養(yǎng)喂養(yǎng)應(yīng)達到的充足熱卡。避免負氮平衡。神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持與臨床預后密切相關(guān)：營養(yǎng)不足可使并發(fā)癥增加、呼吸

12、機撤離困難、病情惡化、ICU住院時間延長、死亡率增高能量供應(yīng)目標：2025Kal/kg/d，腸內(nèi)營養(yǎng) ：蛋白16%、脂肪2035%、其它碳水化合物，熱氮比130：1腸外營養(yǎng)：糖脂比5：5、熱氮比130：1，碳水化合物最低需求2g/kg/d、脂肪乳劑1.5g/kg/d、氨基酸1.31.5g/kg/d神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持速度：首日：2050ml/h；次日及以后：80100ml/h選擇輸液泵控制滴速及時觀察不良反應(yīng)：嘔吐、返流、腹瀉、感染加強護理：體位、營養(yǎng)液溫度、管道維護長期使用患者建議經(jīng)皮造瘺，放置胃、空腸營養(yǎng)管。神經(jīng)外科重癥患者的預防應(yīng)急性潰瘍早期置入胃管，進行負壓引流，觀察胃內(nèi)

13、容物，注意預防應(yīng)急性潰瘍并出血，出血患者進行局部治療。中期使用質(zhì)子泵抑制劑，療程37天。后期及早停用質(zhì)子泵抑制劑，合理進行腸內(nèi)營養(yǎng)（減少感染發(fā)生）。注意遲發(fā)或晚發(fā)的應(yīng)激性潰瘍。注意消化道大出血。注意胃潴留、腸麻痹的發(fā)生。應(yīng)激性潰瘍危險因素：GCS4小時抗凝劑的使用大劑量糖皮質(zhì)激素使用1 年內(nèi)有消化道出血病史心肺腦復蘇后休克嚴重的顱內(nèi)高壓顱內(nèi)感染缺血性或出血性卒中成因：長期應(yīng)激狀態(tài)炎性因子刺激血流動力學的改變胃腸黏膜缺血、壞死潰瘍、出血胃腸運動功能障礙吸收功能障礙深靜脈血栓的預防成因：長期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、臥床、癱瘓手術(shù)（4小時）、創(chuàng)傷、出凝血功能異常置管、感染、休克、激素、血管活性藥物使用結(jié)果：下肢

14、深靜脈血栓形成；嚴重：肺栓塞監(jiān)測：凝血功能、D二聚體、下肢直徑、超聲監(jiān)測、PTCA治療與預防：早日運動、加強被動運動建議使用彈力襪、間歇充氣裝置壓縮（IPC）使用低分子肝素、低劑量普通肝素（擴大顱內(nèi)出血風險）、后期可使用阿司匹林；使用時間、劑量無推薦意見腦神經(jīng)營養(yǎng)治療 第一類 神經(jīng)遞質(zhì)類： 吡拉西坦，奧拉西坦（-氨基丁酸）；胞磷膽堿，甲氯芬酯（乙酰膽堿）；乙酰谷酰胺（谷氨酸和-氨基丁酸（GABA）；納洛酮（阿片受體拮抗）。 第二類 生物提取物類： 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)生長因子、腦蛋白水解物。第三類 改善腦血流量： 尼莫地平。 第四類 抗自由基： 依達拉奉。 第五類：中成藥： 醒腦靜

15、、安宮?；峭?神經(jīng)外科重癥管理倫理問題大部分患者喪失決定能力，由法定監(jiān)護人或其委托代理人行使決定權(quán)；治療知情、同意權(quán)（無親屬、有親屬）；堅持無害原則的前提下，讓患者、家屬、利害關(guān)系方產(chǎn)生共識；科學理解家屬的心理，做好解釋與安慰工作；做好溝通并記錄（做好與交警、單位領(lǐng)導溝通）；做好探視、解釋工作。幾個尚未明確推薦意見的治療高滲性治療（35%氯化鈉）；控制性低體溫（3235）；激素使用（地塞米松）；過度通氣（PCO23035mmHg）；鈣拮抗劑使用（尼莫地平）；止血藥參考文獻：神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013版）中華醫(yī)學雜志 2013.6嚴重顱腦外傷處理指南解讀（ICU部分）現(xiàn)代實用醫(yī)學2012.1侯永宏.腦挫裂傷的規(guī)范化治療.湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識（2012）中華醫(yī)學雜志