中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)中的倫理學(xué) 史曉 3課件

1、中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)中的倫理學(xué)問題上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教研室 史曉 蓋醫(yī)之為道，所以續(xù)斯人之命，而與天地生生之德不可一朝泯也 元王好古一、倫理學(xué)（一）倫理學(xué)的含義 倫理學(xué)（ethics）又稱道德哲學(xué)，是對人類道德生活進(jìn)行系統(tǒng)思考和研究的一門科學(xué)，是現(xiàn)代哲學(xué)的學(xué)科分支，如前所述、倫理與道德同義而通用。 “倫理”更側(cè)重于社會，更強(qiáng)調(diào)客觀方面，主要指社會的人際“應(yīng)然”關(guān)系，這種關(guān)系概括為道德規(guī)范，而“道德”則側(cè)重于個體，更強(qiáng)調(diào)內(nèi)在操守方面，指主體對道德規(guī)范的內(nèi)化和實踐，即主體的德性和德行。（二）倫理學(xué)的發(fā)展 倫理學(xué)包括中國傳統(tǒng)倫理思想、古埃及印度倫理思想，以及西方倫理思想三個不同的體

2、系。它們經(jīng)過長期的交匯融合，發(fā)展演變而成為當(dāng)代的倫理學(xué)。 中國古代醫(yī)學(xué)倫理思想1、主要體現(xiàn)在古代醫(yī)學(xué)典籍中2、黃帝內(nèi)經(jīng)標(biāo)志著我國傳統(tǒng)醫(yī)德的初步形成3、張仲景（東漢）傷寒雜病論自序4、董奉（三國時期）杏林佳話5、孫思邈（唐）備急千金要方大醫(yī)精誠6、龔?fù)①t（明）萬病回春“醫(yī)家十要”“病家十要”張仲景天覆地載，萬物悉備，莫過于人 寶命全形扁鵲的“起死回生術(shù)”人稱“醫(yī)學(xué)師祖”?！傲恢巍睗?jì)世活人，廣傳醫(yī)術(shù)扁鵲推崇科學(xué)，反對巫術(shù)。扁 鵲東漢末年華佗（外科始祖） 外科和針灸最為著名，創(chuàng)造性使用麻醉劑 另有“五禽戲”我國較早期的醫(yī)療保健操。不畏名利，不貪富貴。 孫思邈醫(yī)術(shù)高明，醫(yī)德高尚。被尊稱為“藥王” “

3、人命至重，有貴千金” 李時珍的本草綱目是中國藥學(xué)高度發(fā)展的一個重要標(biāo)志，至今仍是國內(nèi)外學(xué)者研究中國醫(yī)學(xué)和中國藥學(xué)的寶貴資料，有多種文字譯本。李時珍：本草綱目 中國近代醫(yī)學(xué)倫理思想1、我國第一部醫(yī)學(xué)倫理學(xué)著作醫(yī)業(yè)倫理學(xué) 宋國賓(18931956年)是中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的先驅(qū)者。2、倫理思想 闡述了醫(yī)生人格、醫(yī)患關(guān)系、同業(yè)關(guān)系和醫(yī)生與社會關(guān)系的倫理主張等。他把才能、敬業(yè)、勤業(yè)和良好的儀表言辭作為醫(yī)師的理想人格；重視應(yīng)診、治療、健康人事指導(dǎo)、手術(shù)、醫(yī)業(yè)秘密等倫理問題；注重“敬人”與“敬己”；強(qiáng)調(diào)醫(yī)師對社會、國家應(yīng)盡的義務(wù)；已開始注意安慰劑的作用和行為療法等。新民主主義革命時期醫(yī)德的內(nèi)容革命的醫(yī)務(wù)人員，在

4、對待醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)時，忠誠于人民的革命事業(yè)，忠誠于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。對待傷病員，舍己為人，始終把傷病員的身體健康放在首位，甚至不惜用自己的鮮血和生命保護(hù)傷病員的安全和健康以高度的革命責(zé)任感，刻苦鉆研、精益求精、努力提高醫(yī)療技術(shù)水平。對待同行，生死與共，團(tuán)結(jié)互助，發(fā)揚(yáng)革命的集體主義精神在艱苦的環(huán)境下，艱苦奮斗、自力更生、排除萬難，忠實地履行自己的職責(zé)；對待敵軍傷兵也實行革命人道主義。白求恩大夫在五臺山松巖口模范醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)古人說：與人為善，與己為善 白求恩常常把自己的衣服、糧食，甚至把自己的鮮血獻(xiàn)給八路軍傷員。白求恩的名字和他的事跡很快傳遍了八路軍的各個戰(zhàn)場，戰(zhàn)士以他為榜樣奮勇殺敵。中國人反法西

5、斯的斗爭精神也感染了白求恩，他在給友人的信中寫到，“我的確非常疲倦，但我從未像現(xiàn)在這樣愉快，因為人們需要我?！卑浊蠖髋R終前給聶榮臻的遺囑親愛的聶司令員： 今天我感覺非常不好也許我會和你們永別了！請你給蒂姆布克寫一封信，地址是加拿大多倫多城威靈頓街第十號門牌。 用同樣的內(nèi)容寫給國際援華委員會和加拿大民主和平聯(lián)盟會。 告訴他們，我在這里十分快樂，我惟一的希望就是能夠多有貢獻(xiàn)。 這些信可以用中文寫成，寄到那邊去翻譯。 把我的相片、日記、文件和軍區(qū)故事片等一概寄回那邊去，由蒂姆布克分散，并告訴他有一個電影的片子將要完成。 所有這些東西都裝在一個箱子里，用林賽下先生送給我的那18美金作寄費(fèi)。這個箱子必須

6、很堅固，用皮帶捆住鎖好，再外加三條繩子保險。 請求國際援華委員會給我的離婚妻子撥一筆生活的款子，或是分期給也可以。在那里我(對她)應(yīng)負(fù)的責(zé)任很重，決不可以因為沒有錢而把她遺棄了。向她說明，我是十分抱歉的！但同時也告訴她，我曾經(jīng)是很快樂的。 兩個行軍床，你和聶夫人留下吧，兩雙英國皮鞋也給你穿了。馬靴和馬褲給冀中的呂司令。賀龍將軍也要給他一些紀(jì)念品。 給葉部長兩個箱子，游副部長8種器械，杜醫(yī)生可以拿15種。打字機(jī)和松緊繃帶給郎同志。手表和蚊帳給潘同志。 給我的小鬼和馬夫每人一床毯子，并另送小鬼一雙日本皮鞋。照相機(jī)給沙飛，貯水池等給攝影隊。 醫(yī)學(xué)的書籍和小鬧鐘給衛(wèi)生學(xué)校。 每年要買250磅奎寧和30

7、0磅鐵劑，專為治療患瘧疾者和貧血病患者。千萬不要再往保定、天津一帶去購買藥品，因為那邊的價錢要比滬、港貴兩倍。最近兩年是我平生最愉快、最有意義的日子，感覺遺憾的就是稍嫌孤悶一點(diǎn)。同時，這里的同志，對我的談話還嫌不夠。 我不能再寫下去了。讓我把千百倍的謝忱送給你和其余千百萬親愛的同志。 諾爾曼白求恩 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展1、醫(yī)德法規(guī)的頒布 1982年12月衛(wèi)生部：醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法 1991年9月國家教委、衛(wèi)生部：醫(yī)學(xué)生誓言2、學(xué)術(shù)活動的開展3、學(xué)術(shù)出版物的出現(xiàn)4、教學(xué)與研究 古羅馬醫(yī)學(xué)倫理思想（1）代表人物蓋侖(Claudius Galen，約129200年)。（2）代表性著作最好

8、的醫(yī)生也是哲學(xué)家（3）主要醫(yī)德思想醫(yī)學(xué)是一門藝術(shù)合理的知識結(jié)構(gòu):邏輯學(xué)+物理學(xué)+倫理學(xué)重視醫(yī)患關(guān)系 古印度醫(yī)學(xué)倫理思想“印度外科鼻祖”蘇斯拉他(Susruta Samhita)著的蘇斯拉他集“印度內(nèi)科鼻祖”科拉加(Caraka Samhita)著的科拉加集，其中包含的醫(yī)學(xué)倫理思想具有廣泛的影響。古阿拉伯醫(yī)學(xué)倫理思想 代表人物：邁蒙尼提斯（Maimonides,11351204年)，猶太人。 代表著作： 邁蒙尼提斯禱文（P276-277）、摩西箴言、養(yǎng)生法、論毒物 禱文的中心思想是作為一個醫(yī)生一切要為病人著想，不能有貪欲、吝念、虛榮，不為名利侵?jǐn)_。 近代西方的醫(yī)學(xué)倫理思想德國柏林大學(xué)醫(yī)學(xué)家胡佛蘭

9、德(C.W. Hufeland,17621836年)發(fā)表的醫(yī)德十二箴是其中的代表作。英國醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家帕茨瓦爾(Thomas Percival)為英國曼徹斯特醫(yī)院起草了醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員行動守則，并在此基礎(chǔ)上于1803年出版了世界上第一部比較規(guī)范的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)著作。1847年，新成立的美國醫(yī)學(xué)會(AMA)制定的倫理準(zhǔn)則，其主要內(nèi)容也是直接引自帕茨瓦爾的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。帕茨瓦爾醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的出版，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的誕生。 國外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科發(fā)展概況1.20世紀(jì)80年代，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在西方的醫(yī)藥院校已成為了一門標(biāo)準(zhǔn)化的課程。2.一系列國際醫(yī)學(xué)倫理文獻(xiàn)和法律文獻(xiàn)相繼產(chǎn)生。3.出版學(xué)術(shù)刊物。4.成立了許多

10、著名的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究中心或?qū)W會。國外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科發(fā)展階段的劃分 1. 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué) 2. 生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué) 3. 生命倫理學(xué) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)1時間：歐洲文藝復(fù)興之前2主要研究對象：醫(yī)患關(guān)系3特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的義務(wù)、責(zé)任與美德（醫(yī)德學(xué)）；受宗教神學(xué)思想影響較大；希波克拉底的醫(yī)學(xué)倫理思想影響了整個時期4基本理論：美德論、義務(wù)論、生命神圣論生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)1時間：文藝復(fù)興-20世紀(jì)70年代2研究對象：臨床醫(yī)學(xué)、保健、康復(fù)、預(yù)防、科研3特點(diǎn)：受生物醫(yī)學(xué)影響巨大；研究領(lǐng)域擴(kuò)大；基本原則為醫(yī)學(xué)人道主義4基本理論：生命質(zhì)量論、生命價值論、公益公正論、權(quán)利義務(wù)論5標(biāo)志：生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則（比徹姆、查爾德倫

11、斯）生 命 倫 理 學(xué)1時間：1970年代-2研究對象：醫(yī)學(xué)、科研、環(huán)境、社會倫理問題等3特點(diǎn)：研究領(lǐng)域繼續(xù)擴(kuò)大4基本理論：環(huán)境論、境遇論、動植物權(quán)利論5標(biāo)志：生命倫理學(xué)通向未來的橋梁，1971年，波特中醫(yī)全科醫(yī)療的倫理學(xué)研究對象全科醫(yī)生與服務(wù)對象的關(guān)系；中醫(yī)全科醫(yī)生之間的關(guān)系；中醫(yī)全科醫(yī)生與社會的關(guān)系；中醫(yī)全科醫(yī)生的社會道德；醫(yī)學(xué)的核心價值1、能力2、信任3、機(jī)密性4、合約5、責(zé)任6、委托病人的權(quán)益1、基本醫(yī)療權(quán)1）健康2）疾病認(rèn)知權(quán)3）知情同意權(quán)4）保護(hù)隱私權(quán)5）免除一定的社會責(zé)任權(quán)6）要求賠償權(quán)病人的義務(wù)1、保持健康和恢復(fù)健康，預(yù)防疾??；2、積極配合診療；3、尊重醫(yī)務(wù)人員；4、及時足額交

12、納醫(yī)療費(fèi)用；5、支持醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)生的義務(wù)1、治療的義務(wù)2、解除痛苦的義務(wù)3、解釋說明的義務(wù)4、保密的義務(wù)醫(yī)者的權(quán)利1、維護(hù)和保證病人身心健康、保證病人醫(yī)療權(quán)的實現(xiàn)的權(quán)利；2、醫(yī)療自主權(quán)；3、保密權(quán)利；4、醫(yī)生的特殊干涉權(quán)；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則1、有利原則2、尊重原則3、知情同意原則4、公正原則5、保密原則“確有助益” 治愈/緩解病人疾病，解除/減輕病人痛苦，在身體、精神上使病人受益、經(jīng)濟(jì)上減輕病人的負(fù)擔(dān)；便利病人“不傷害” 不給病人帶來可避免的疼痛、痛苦、損害、殘疾或死亡，包括不應(yīng)發(fā)生有意/無意造成的傷害，如因疏忽大意造成的傷害- 為達(dá)到治療疾病/保全生命目的的有意的、直接效應(yīng)-

13、 可以預(yù)料而無法避免的、并非有意的但有害的間接效應(yīng)需權(quán)衡：如何趨利避害？醫(yī)療行為的“雙重效應(yīng)”案例 一重感冒患兒就醫(yī)時，雖高燒，但一般情況尚好，無繼發(fā)感染。其家長堅持要醫(yī)生使用高級抗生素，而醫(yī)生認(rèn)為沒有必要。問題: - 醫(yī)生出于什么考慮？ - 家長出于什么考慮？ - 不能取得一致時，患兒家長可能采取什么舉動？醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？案例 秋季一高血壓老年患者就醫(yī)時，要求醫(yī)生給予丹參注射液靜脈點(diǎn)滴，以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。醫(yī)生認(rèn)為沒有必要進(jìn)行“預(yù)防性輸液”。問題: - 醫(yī)生出于什么考慮？ - 病人出于什么考慮？ - 為什么會出現(xiàn)普遍的“輸液現(xiàn)象”？ - 在醫(yī)療改革的新形勢下，根據(jù)倫理原則，醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？

14、- 尊重病人在道德/法律上擁有的接受服務(wù)的權(quán)利 - 尊重病人在醫(yī)療中的自主權(quán) 病情所需的 尊重人的 公正的 負(fù)擔(dān)得起的 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)對危重患者應(yīng)當(dāng)立即搶救，對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的患者，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)診”。 - 國務(wù)院1994年9月1日醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例 必須尊重危急重病人的優(yōu)先獲得救治的特權(quán)禁止推諉病人自主權(quán) - 一個人就有關(guān)自己的問題作出決定的權(quán)利喪失/不具備行為能力的患者-家屬或監(jiān)護(hù)人代理同意自主權(quán)不是絕對的-對自己或他人有害的決定：家長主義干涉案例 一5歲患兒因“哮喘”急診就醫(yī)。家長訴該患兒已患哮喘幾年，這次又嚴(yán)重發(fā)作，故急診就醫(yī)。醫(yī)生仔細(xì)檢查后認(rèn)為是氣管異物，患兒生命危在旦夕，需行急

15、診手術(shù)取出，否則后果不堪設(shè)想。但家長堅決否認(rèn)異物吸入史，堅持認(rèn)為是哮喘，不同意手術(shù)。情急之下，醫(yī)生自作主張，為患兒做了急診手術(shù)，取出了異物（瓜籽），挽救了患兒生命。問題：醫(yī)生的做法對嗎？你會如何做？ 如果患兒在手術(shù)中死亡，有什么后果？ 加強(qiáng)因素對醫(yī)生的接診/處理滿意醫(yī)患溝通清楚直接，涉及所有重要問題動力充足無經(jīng)濟(jì)問題家庭支持有力減弱因素對病程/用藥方法誤解動力不足,不當(dāng)觀念所致用藥劑量/不良反應(yīng)問題經(jīng)濟(jì)上不能承受不滿醫(yī)生接診醫(yī)患間力量抗衡缺少家庭支持團(tuán)隊成員缺乏共同目標(biāo)/溝通，指導(dǎo)病人不夠表：不遵醫(yī)的評估 原 因 臨床策略 交流問題 應(yīng)再次向病人解釋 其對診治的需要 不信任 確認(rèn)不信任的問題

16、讓其信任的醫(yī)生介入 心理因素 處理焦慮、抑郁等問題 價值沖突 尊重病人愿望一，最重要的內(nèi)容最先提供二，重要的內(nèi)容必須強(qiáng)調(diào)23遍三，每次給予的內(nèi)容盡量少些，便于記憶四，較復(fù)雜的內(nèi)容應(yīng)有記錄，或讓病人復(fù)述，以保證其正確理解 降壓、降糖、降脂、戒（減）煙、減重（運(yùn)動/合理膳食）、改善心情，改善家庭關(guān)系、家庭環(huán)境和社交狀況等具體、個體化、可操作（見縫插針/生活化）重點(diǎn)突出，循序漸進(jìn)重視病人自主權(quán)（？方市場）注意經(jīng)濟(jì)因素：成本效益最大化重視家庭/親友/社區(qū)支持講明其疾病或傷殘的性質(zhì)、建議的診療措施會有什么樣的效果和風(fēng)險等，征得病人的同意，方可實施診療概念來源于二戰(zhàn)后的紐倫堡審判應(yīng)用范圍：逐漸從人體試驗擴(kuò)

17、大到醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域知情同意的四要素 - 信息的告知 - 信息的理解 - 同意的能力 - 自由表示的同意必須提供的信息：何種？多少？有爭議醫(yī)師掌握信息中僅有一部分相關(guān)內(nèi)容可以讓病人知道 需要對信息進(jìn)行選擇“專業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”：提供在類似情況下一般醫(yī)生愿意常規(guī)提供的信息 （從醫(yī)生出發(fā)）“理智人的標(biāo)準(zhǔn)”：提供一個理智的病人對是否需要承受有風(fēng)險的療法做決定時所需要的全部信息 （從病人出發(fā)）病人情況的性質(zhì) （如：高血壓）建議療法的描述 （如：特定的藥物）建議療法的益處 （如：高血壓的控制，并導(dǎo)致 疾病危險的降低）建議療法的風(fēng)險 （如：該藥物的副作用）替代方法 （如：其它藥物、飲食控制與 鍛煉，或不干

18、預(yù)）建議療法的花費(fèi)（醫(yī)生用“醫(yī)學(xué)防御”來應(yīng)付患者訴訟）醫(yī)學(xué)防御需要保留完整的資料（應(yīng)包括一切與病人有關(guān)的重要資料）醫(yī)學(xué)防御中的知情同意涉及：？ - 手術(shù)操作之后可能出現(xiàn)的危險性 - 診斷檢查 - 藥物治療 - 操作程序/書面記錄（家庭輸液？）日期/時/分藥物及操作記錄輸液速度(滴/分鐘)病情記錄(BP/P/R/T/心肺聽診等)護(hù)士簽字病人/家屬簽字（本記錄單應(yīng)復(fù)寫，一式兩份，請病人保留一份）姓名 性別 年齡 診斷 住址 電話有無法律保護(hù)作用？其實質(zhì)是？寫法遣詞造句？ 靜脈輸液存在輸液反應(yīng)等危險，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，以確保安全。如病人堅決要求在家庭內(nèi)進(jìn)行輸液，為確保雙方權(quán)益，特訂此協(xié)議書。望雙方

19、密切合作，以保證用藥安全和治療成功。一、輸液可能出現(xiàn)的問題包括：藥物過敏（含遲緩反應(yīng)）、藥物的副作用（出血、藥物對血管的刺激造成的無菌性感染等），嚴(yán)重時可能危及生命。二、我方的職責(zé)是： 1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對制度/ 2、輸液穿刺完畢后觀察15分鐘，無異常后方可離去/ 3、冬季避免使用低溫液體/4、不在病人家庭內(nèi)使用需作皮試類藥物治療，不執(zhí)行非處方或自備藥物/ 5、耐心向有關(guān)人員交代輸液注意事項使其做到：聽清、記住、并能照做。三、病人及家屬應(yīng)配合護(hù)士做到以下事項：1、按預(yù)約治療時間提前做好各項準(zhǔn)備工作/ 2、嚴(yán)禁自行改變輸液滴數(shù)（滴速），防止因過快輸液引起的急性左心衰竭/ 3、如出現(xiàn)心慌、憋

20、氣、寒戰(zhàn)等過敏反應(yīng)或皮下組織水腫，立即停止輸液并與護(hù)士聯(lián)系/ 4、認(rèn)真傾聽護(hù)士對輸液注意事項的講解，對不清楚之處應(yīng)及時提出詢問直至搞懂并能按照要求做/ 5、輸液完畢，采用無菌敷料（棉球等）沿穿刺點(diǎn)上約1公分至穿刺點(diǎn)（針眼）順式壓迫止血510分鐘，避免污染穿刺點(diǎn)。四、本次家庭輸液是應(yīng)病人及家屬要求進(jìn)行的，如發(fā)生問題我方概不負(fù)責(zé)。 病人/家屬簽名： 護(hù)士簽名： 日期： 案例 山西某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治一名12歲格林-巴利氏綜合征患兒。一日，主任查房指示上午行氣管切開術(shù)。根據(jù)“知情同意”的原則，五官科醫(yī)生術(shù)前會診時讓家長在“手術(shù)通知單”上簽字。家長對手術(shù)的危險非常懼怕，故拒絕手術(shù)。中午患兒發(fā)生呼吸肌麻痹

21、死亡。醫(yī)生的做法有問題嗎？主要是哪位醫(yī)生的做法不對？ 1997年8月11日中午12時20分，分娩出早產(chǎn)兒，體重僅有1700克，醫(yī)院對新生兒進(jìn)行了一級護(hù)理，并對他持續(xù)或間斷地低流量輸氧。 經(jīng)過23天的護(hù)理，母子平安地離開了醫(yī)院。其母在讀書中發(fā)現(xiàn)“早產(chǎn)兒吸氧不能超過3天，吸氧過量能引起早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，輕者弱視，重者失明”。 患兒當(dāng)時吸了11天氧，但吸氧方式記錄不詳。醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)其左眼底有混濁出血，并產(chǎn)生新生血管表明視網(wǎng)膜已發(fā)生了病變。 （患兒雙目失明屬一級傷殘） 洛陽市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會于1999年11月21日做出鑒定：屬二級醫(yī)療技術(shù)事故。河南省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會于2000年8月31日做

22、出重新鑒定，結(jié)論為：該醫(yī)療糾紛構(gòu)不成醫(yī)療事故。 2000年9月15日，司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所再次對患兒雙目失明與醫(yī)院給其吸氧間有無因果關(guān)系進(jìn)行了法醫(yī)鑒定：患兒系早產(chǎn)兒，存在吸氧指征，但應(yīng)間歇供氧。其所患眼病系早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，減少或間歇供氧、反復(fù)檢查眼底可及時發(fā)現(xiàn)或避免本病發(fā)生。醫(yī)院在供氧期間，未進(jìn)行血氧濃度、血氧分壓的監(jiān)測以及必要的眼底檢查，說明對視網(wǎng)膜病變未充分認(rèn)識和足夠重視。據(jù)此認(rèn)為醫(yī)院的行為存在明顯不當(dāng)。最后河南省高級人民法院民事審判庭判決該院所屬公司賠償患兒各種經(jīng)濟(jì)損失54萬余元。 （教訓(xùn)：1）產(chǎn)科的兒科知識？2）吸氧應(yīng)詳細(xì)記錄）“公正”是指公平、合理、合適地對待一個人;給予其

23、應(yīng)得的或應(yīng)有的東西形式上的公正原則實質(zhì)上的公正原則有限資源的分配？對患者的一切信息必須保密，未經(jīng)患者允許不得泄露任何情況例外： - 法律要求 - 堅持保密對他人的傷害醫(yī)生對患者本人所負(fù)的責(zé)任隱私：不容許他人隨意入侵的領(lǐng)域（有時也指患者患有某種特殊疾病或精神、心理處于某種特殊狀態(tài)，不宜或不能向外界透露）隱私權(quán)：對自己身體/精神享有獨(dú)處的權(quán)利 隱私可直接影響人的社會地位和尊嚴(yán)，一旦泄露隱私，可能為患者帶來巨大的精神/生活壓力，甚至更嚴(yán)重后果何時否定？案例 一精神病人在接受治療時對精神病醫(yī)生說，他要?dú)⑺呐?。醫(yī)生認(rèn)為有義務(wù)為病人保密，沒有告訴其女友，而準(zhǔn)備安排他住進(jìn)精神病院。但在住進(jìn)醫(yī)院前，他已殺

24、掉了他的女友。醫(yī)生的做法對嗎？案例 一男性青年被檢查出HIV抗體陽性，但他要求醫(yī)生不要將此陽性結(jié)果告訴給他的女友，因為他要與他的女友結(jié)婚。醫(yī)生該怎么辦？ 退休工人，男，67歲，既往有慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓和冠心病。一次去社區(qū)診所就診，醫(yī)生對其血壓高（170/70mmHg）給予博蘇。病人回家后閱讀說明書，發(fā)現(xiàn)其為受體阻滯劑，認(rèn)為對COPD不利，遂返回診所要求醫(yī)生改藥。醫(yī)生：你為什么要改藥呢？病人：我患有慢性支氣管炎和肺氣腫。醫(yī)生：我開的這種藥是治療高血壓的，不是治療慢性支氣管炎和肺氣腫的。病人：這種藥是受體阻滯劑，對于肺氣腫病人不能用呀！醫(yī)生：你是醫(yī)生，還是我是醫(yī)生？讓你吃你就吃唄，哪來這

25、么多事？病人（指說明書）：您看看這上面寫的，我到底能吃不能吃？醫(yī)生：我沒有時間！病人要求退藥，醫(yī)生不允。病人憤然離去，并說：以后我再也不到這里來了！ 1、醫(yī)生的做法對嗎？如何理解醫(yī)生的這種行為？ 2、病人可能通過什么途徑獲得有關(guān)此新藥的知識，做出“不能吃”的判斷？ 3、病人的做法意味著什么？ 4、可能的結(jié)局是什么？如： - 醫(yī)生的臨床思維方法與接診方式 - 病人的權(quán)利和健康意識 - 醫(yī)患關(guān)系 * 醫(yī)生的自尊與被病人尊重？ * 病人的主體作用與醫(yī)患合作？ * “一對一”診室？ - 醫(yī)療差錯/事故的防范（法律/管理問題） - 群體-個體健康教育的開展與評價 - 醫(yī)療市場營銷 某社區(qū)站，下午2:30

26、。一50余歲男子：醫(yī)生，有復(fù)方降壓片嗎？醫(yī)生：有。（從藥柜中取出一瓶）男子：多少錢？醫(yī)生：4元。男子：給你。醫(yī)生：好。請慢走。（男子出門）可就此討論什么問題？臨終關(guān)懷與安樂死的倫理道德一、臨終關(guān)懷的道德要求二、安樂死及其倫理分析三、死亡觀與死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理爭論一、臨終關(guān)懷的道德要求（一）臨終關(guān)懷及其特點(diǎn) 臨終關(guān)懷，是對臨終階段的病人包括其家屬的一種“特殊服務(wù)”，實際上也是一種對臨終患者處置死亡的方式 臨終關(guān)懷主要是向臨終患者及其家屬提供包括醫(yī)療、護(hù)理、心理和社會等各方面的照護(hù)，使臨終患者的癥狀得到控制，痛苦得以緩解，生命質(zhì)量得以體現(xiàn)，生命受到尊重，同時，病人家屬的身心健康也能得到關(guān)照，最終使病人能夠無痛苦、無遺憾、安詳或舒適地告別親友，走完人生的最后旅程（二）臨終關(guān)懷的倫理價值和意義第一，臨終關(guān)懷顯示了人道主義精神第二，臨終關(guān)懷順應(yīng)了社會發(fā)展的需求 第三，臨終關(guān)懷是一種更容易為人們接受的臨 終處置方法二、安樂死及其倫理分析（一）安樂死及其歷史發(fā)展 安樂死，一詞源于希臘文，本意是指“無痛苦幸福地死亡”，現(xiàn)代意義上的安樂死通常是指身患絕癥的病人，于治愈無望、生命垂危而又極度痛苦的情形下，自愿要求盡早結(jié)束生命，在此前提下所實施的保持人的尊嚴(yán)與安詳?shù)乃劳鎏?/p>