冠心病PCI新進(jìn)展課件

1、冠心病PCI新進(jìn)展華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科 郭 小 梅1PCI適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí)PCI新的臨床研究對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià)PCI高?；颊哌x擇新的造影劑小 結(jié) PCI新進(jìn)展2經(jīng)歷將近20年，可以分成三個(gè)階段或三個(gè)里程碑19841994年為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)19952002年冠狀動(dòng)脈普通金屬支架植入術(shù)2002年底至今的藥物支架年代隨著多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究的開展和遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果的獲得，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，藥物洗脫支架(DES)的臨床應(yīng)用正在改變冠心病治療的傳統(tǒng)觀念，推動(dòng)整個(gè)介入心臟病學(xué)的發(fā)展。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI) 歷史 3推薦PCI一支或二支血管存在一處或多處病變，且PCl

2、成功率 高，并發(fā)癥和死亡率低，應(yīng)考慮PCI治療( a， B)伴左主干病變且不宜手術(shù)時(shí)也可考慮PCl治療(a， B)對(duì)PCl后再狹窄且該血管支配大塊存活心肌或高危時(shí)， 則PCl指征屬 a， C。不推薦PCI該血管支配小塊存活心肌，無(wú)心肌缺血客觀證據(jù)PCI成功率低的病變，增加并發(fā)癥的因素 無(wú)癥狀性心肌缺血 4ACC/ AHA/SCAl指南輕度心絞痛(CCS分級(jí)I或級(jí))患者的PCl指征原則上與無(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)相似。嚴(yán)重心絞痛者(CCS級(jí)) ，如存在單支或多支病變伴一處或以上適合PCI治療的病變(成功率高，并發(fā)癥或死亡率低) ，應(yīng)選擇PCl治療(a， B)伴左主干病變且不宜手術(shù)時(shí)也可考慮PCl治療(

3、 a， B)局限性或多處?kù)o脈橋血管病變且不能進(jìn)行再次旁路術(shù)者，也可考慮PCl治療(a， C) 心絞痛 5ACC/ AHA/SCAl指南提出下列高危表現(xiàn)屬早期PCl的指征(I A)強(qiáng)化內(nèi)科治療但仍反復(fù)心肌缺血、Tn增高、新ST段壓低、心力衰竭癥狀、左心室收縮功能減退、出現(xiàn)或加重二尖瓣反流、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)室速、6個(gè)月內(nèi)接受過PCI、以往CABG史。對(duì)非ST段抬高ACS患者可以與急性ST段抬高心肌梗死患者那樣在發(fā)病早期行PCI這些高?；颊邠衿谛蠵CI治療較內(nèi)科保守治療明顯降低MACE(死亡或再梗死) 7時(shí)間就是心肌，盡早、完全開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，改善預(yù)后ACC/ AHA/SCAl和ESC指南認(rèn)

4、為，自癥狀出現(xiàn)至入院3小時(shí)內(nèi)且“門至球囊”( door-to- baloon)時(shí)間大于90min時(shí)，溶栓治療的療效與直接PCl相同。最初的23小時(shí)內(nèi)再灌注治療時(shí)間對(duì)死亡率極為重要，隨時(shí)間延遲則死亡率增加。為此，大多數(shù)專家主張?jiān)呵叭芩?。ACC/ AHA/SCAl和ESC指南，對(duì)所有癥狀至在院12小時(shí)內(nèi)的患者行直接PCI，同時(shí)要求直接PCI應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生進(jìn)行，自入院至介入治療的時(shí)間需控制在90min之內(nèi)，能顯著改善患者的左心室功能和近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，同時(shí)避免了顱內(nèi)出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。（I A) 急性心肌梗死 8DES改善了糖尿病患聲PCl的臨床療效胰島素依賴或非胰島素依賴者應(yīng)用Cypher支架

5、后的血管造影和臨床再狹窄發(fā)生率降低相似, 同時(shí)無(wú)支架內(nèi)血栓形成的并發(fā)癥接受普通支架治療者其臨床和血管造影療效較非糖尿病者差，靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建率在TAXUS支架組較普通支架組降低59%(口服降糖藥治療者)和66% (胰島素治療者)。 TAXUS支架節(jié)段內(nèi)再狹窄較普通金屬支架下降了65%盡管糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈病變范圍較廣、接受介入治療的血管較多，但PCl后1年總的MACE發(fā)生率與CABG后相似。 冠心病并糖尿病10高齡患者常常合并復(fù)雜臨床情況(特別是腎功能減退)、嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變、外周血管條件較差使PCl操作困難，但原則上年齡不是PCl的反指征。大量的研究證明，絕大多數(shù)老年冠心病患者均能得到P

6、Cl治療，生活質(zhì)量提高，臨床預(yù)后改善。 老年冠心病11冠心病PCI適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí)冠心病PCI新的臨床研究對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià)PCI高?；颊哌x擇新的造影劑小 結(jié) 冠心病PCI新進(jìn)展12入選標(biāo)準(zhǔn)： 1） 明確的心機(jī)梗死患者（胸痛大于30分鐘、心肌標(biāo)記物的變化、心電圖 變化ST抬高或不抬高） 2） 梗死后3-28天IRA前向血TIMI0-1級(jí) 3）高?；颊撸‥F50%或?yàn)樽笫?/4面積以上供血冠脈近段閉塞）排除標(biāo)準(zhǔn)： 1）左主干或3支血管病變、 2）血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定、 3）靜息或低活動(dòng)量誘發(fā)心絞痛、 4）休克、 5）NYHA4級(jí)的左心功能衰竭者。 142166例患者入選，隨機(jī)分為PCI組和藥物組

7、，兩組均按當(dāng)時(shí)指南給予最佳的藥物治療。平均隨訪4年。試驗(yàn)的一級(jí)終點(diǎn)為下面事件的聯(lián)合終點(diǎn) 1）任何原因的死亡 2）再次心肌梗死 3）出現(xiàn)4級(jí)的心功能衰竭（NYHA分級(jí)）基線資料中除氯吡格雷或抵可力得應(yīng)用在PCI組為90.9%，藥物組為29.4%（p0.001）外，其他資料無(wú)差異。 研究方法15本試驗(yàn)沒有接受商業(yè)贊助，且世界多個(gè)國(guó)家入選患者，因此結(jié)果可信且廣泛代表各國(guó)的真實(shí)情況。采用的干預(yù)手段也是臨床實(shí)踐常見的措施。不足之處是沒有入選左主干、3支血管病變、休克、嚴(yán)重左心功能不全、血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定、靜息或低活動(dòng)量誘發(fā)心絞痛的患者此外使用藥物支架只占8%在中國(guó)由于種種原因心肌梗死患者能接受早期

8、再灌注治療的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于30%，很多患者在梗死后數(shù)天或數(shù)月才接受PCI治療，這樣的醫(yī)療實(shí)踐能給患者帶來(lái)獲益需要評(píng)估。簡(jiǎn) 析17TOSCA-2為是加拿大完成的隨機(jī)研究, OAT (Occluded Artery Trial )試驗(yàn)的分支研究研究目的:評(píng)價(jià)失去早期再灌注的亞急性期患者應(yīng)用PCI開通IRA的長(zhǎng)期血管開通率和心功能的影響 2006AHA:TOSCA-218實(shí)驗(yàn)分組：共入選381例患者，隨機(jī)分為PCI組（195例）和藥物組（186例），兩組均按當(dāng)時(shí)指南給予最佳的藥物治療。平均隨訪1年試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)1）IRA開通率（冠脈造影顯示血流TIMI2級(jí)或3級(jí)）2）LVEF（左室造影時(shí)面積-長(zhǎng)度法測(cè)

9、量）3）LVESVI及LVEDVI（左室造影時(shí)自動(dòng)測(cè)量）兩組基線資料無(wú)差異 研究方法19平均1年時(shí)造影隨訪發(fā)現(xiàn)： 血管開通率 增加LVEF 增加LVEDVI LVESVI下降PCI組 82.7% 4.2 % 3.2ml/m2 0.5ml/m2藥物組 25.2% 3.5% 5.3 ml/m2 1.0 ml/m2P 值 0.0001 0.47 0.07 0.10 本研究提示，失去早期再灌注的心肌梗死患者應(yīng)用PCI開通IRA能保持較高的冠脈開通率，但并不增加左室射血分?jǐn)?shù)。試驗(yàn)結(jié)果20急性心肌梗死后存活率指導(dǎo)血管成形術(shù)試驗(yàn)（VIAMI 研究）背景：多數(shù)AMI患者因到院太晚而只接受溶栓或未接受再灌注治療

10、，隨后數(shù)月內(nèi)常因梗死相關(guān)動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定而再次發(fā)生缺血事件。方法：293例AMI患者23d 天小劑量多巴酚丁胺超聲試驗(yàn)判斷心肌存活力。有存活力者分組接受介入（n=106）或保守治療（n=75）。結(jié)果：介入組不穩(wěn)定心絞痛減少；無(wú)存活力者再發(fā)缺血少。臨床試驗(yàn)HR=0.41, P=0.04介入治療組 保守治療組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)主要終點(diǎn)事件為死亡、再次心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛（隨訪6個(gè)月）15.56.6024681012141621冠心病PCI適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí)冠心病PCI新的臨床研究對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià)PCI高?；颊哌x擇新的造影劑總 結(jié) 冠心病PCI新進(jìn)展22波士頓公司紫杉醇洗脫Taxus支架4年中約3

11、500例患者隨機(jī)接受Taxus支架或裸金屬支架Taxus支架植入超過6個(gè)月后血栓形成的危險(xiǎn)明顯更高。危險(xiǎn)增加約每年0.2，3年后植入Taxus支架的患者與植入裸金屬支架的患者比較危險(xiǎn)大約增加0.5。強(qiáng)生公司Cypher支架1750例患者隨機(jī)植入Cypher支架或裸金屬支架隨訪4年Cyper支架組的血栓發(fā)生在數(shù)值上更多，雖然組間沒有顯著差異。但的確看到了Cyper支架組事件比裸金屬事件更多的趨勢(shì)。 242005的一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，德國(guó)和意大利的2229例病人共植入了4495枚DES（西羅莫司或紫杉醇支架），29例發(fā)生了支架血栓（其中15例發(fā)生在植入支架30天后），而13例死亡，病死率為45。雖

12、然DES的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于BMS，但是血管成形術(shù)中應(yīng)用DES的比例超過90。DES是一種遠(yuǎn)期療效并不確定的治療技術(shù)。 25聲明指出，對(duì)于FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證DES是安全、有效的適應(yīng)證包括孤立的、相對(duì)較短的病變（批準(zhǔn)的最長(zhǎng)病變一種為28mm，另外一種為30mm）并且相對(duì)較小的原位血管（血管直徑為2.5mm-3.75mm）實(shí)際上DES被廣泛用于非FDA批準(zhǔn)的病變，非適應(yīng)證包括多支病變、肌酐升高、心肌梗死后或分叉病變，這些患者顯然與最初臨床研究中的患者不同，比臨床研究中非復(fù)雜病變的支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率更高。遵循FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證，一年后DES晚期血栓形成有輕微增加。FDA針對(duì)BMS和DES的問題發(fā)表聲明

13、27關(guān)于應(yīng)用金屬裸支架還是藥物洗脫支架的激烈爭(zhēng)論正在結(jié)束。2006AHA新聞發(fā)布會(huì)公布的四個(gè)最新研究把金屬裸支架（BMS）和藥物洗脫支架(DES)各自的支持者由公開的激烈爭(zhēng)斗帶入了理性討論階段。 2006AHA:結(jié)束金屬裸支架與藥物洗脫支架之爭(zhēng)28AHA前主席Sidney Smith說(shuō)，我們不要再為兩種支架的選擇而自相殘殺了，現(xiàn)在應(yīng)該坐下來(lái)認(rèn)真討論一下未來(lái)應(yīng)該采取何種支架策略。他提醒我們，早期的數(shù)據(jù)明顯顯示DES有更好的臨床效果，對(duì)支架植入3年后的研究結(jié)果顯示長(zhǎng)期預(yù)后在兩者之間沒有明顯差別。另外一個(gè)現(xiàn)實(shí)就是DES目前應(yīng)用廣泛。 29羅德島醫(yī)院對(duì)早期臨床實(shí)踐的分析發(fā)現(xiàn)植入DES的患者比植入BMS

14、患者的病情更嚴(yán)重，提出主要問題并不在于DES的安全性或有效性，而在于選擇什么樣的患者美國(guó)心肺血液研究所3000多名患者注冊(cè)資料顯示，與BMS相比，植入DES患者的心血管危險(xiǎn)因素更多、血管重建病史更長(zhǎng)、病變更復(fù)雜。盡管有這些不利因素， DES減少了大約50%的再次介入或外科血運(yùn)重建。15%的BMS患者需要再次血運(yùn)重建，而DES患者只有10.1%。植入DES患者的院內(nèi)死亡率及隨訪期間心肌梗死發(fā)生率與BMS患者相同。 植入藥物洗脫支架患者病情更重30 藥物洗脫支架患者3年后更有可能死亡Joseph B. Muhlestein發(fā)現(xiàn)植入DES的患者比BMS患者有更高的全因死亡率。對(duì)更具挑戰(zhàn)性的病變應(yīng)用D

15、ES的原因可能是DES的“名氣”更具挑戰(zhàn)性。Intermountain Heart Study從1993至2005年共入選9043名患者，其中7022名植入BMS，1949名植入DES。DES組心梗發(fā)生率、靶血管重建和外科冠脈搭橋率降低， DES組患者心肌梗死、目標(biāo)血管血運(yùn)重建和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的發(fā)生率較低，但DES組總死亡率增高，其風(fēng)險(xiǎn)比為2.15，主要不良心臟事件增多，風(fēng)險(xiǎn)比為2.28。 DES組靶血管重建的危險(xiǎn)性下降，但是非靶血管血管重建的危險(xiǎn)性比BMS組高1倍。Dr. Muhlestein說(shuō)：“我們可能要用比過去更多的DES來(lái)治療病情更嚴(yán)重的患者。盡管DES的應(yīng)用占有主導(dǎo)地位，但我們

16、需要更加慎重，需要更大范圍的仔細(xì)觀察”31由于“極晚期”支架血栓常常發(fā)生在推薦的抗血小板治療后的3-6個(gè)月，近期分析發(fā)現(xiàn)血栓形成患者在發(fā)生血栓時(shí)多數(shù)不再服用阿司匹林和氯比格雷。由于意識(shí)到血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一是提前停用抗血小板治療，許多醫(yī)生建議植入DES的患者延長(zhǎng)服用阿司匹林和氯比格雷。目前美國(guó)和歐洲的指南中規(guī)定除非患者有明確的出血高危險(xiǎn)，氯比格雷可應(yīng)用12個(gè)月。但是公司還沒有明確改變藥物治療時(shí)間的正式推薦 術(shù)后抗血小板藥物的療程32冠心病PCI適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí)冠心病PCI新的臨床研究對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià)PCI高?；颊哌x擇新的造影劑小 結(jié) 冠心病PCI新進(jìn)展33對(duì)比劑的滲透壓050010001500

17、20002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普爾碘佛醇碘普胺碘帕醇碘噴托碘海醇碘比醇泛影葡胺滲透壓 (mOsm/kg水)+碘克沙醇是非離子型二聚體，配方中Ca2+和Na+比例均衡，在各種碘濃度下都與血漿等滲*碘克沙醇* 320 mg I/mL 350 mg I/mL 370 mg I/mL*34對(duì)比劑對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)的影響鹽水非離子型低滲對(duì)比劑高滲對(duì)比劑等滲對(duì)比劑離子型低滲對(duì)比劑 35對(duì)比劑對(duì)血管內(nèi)皮的影響鹽水等滲對(duì)比劑高滲對(duì)比劑非離子型低滲對(duì)比劑 Lamet Schwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed AmershamEffects of CM on

18、 VASCULAR REACTIVITY36血小板脫顆粒 體外研究 P-選擇蛋白陽(yáng)性的血小板%3.1 0.36.0 0.8 *3.0 0.3*與碘克沙醇比P0.05Grabowski EF, et al. JACC. 1996.37CM滲透壓和心臟功能體液轉(zhuǎn)移心臟工作負(fù)荷增加脫水+紅細(xì)胞變形液體容量增加 血容量負(fù)荷過度離子型CM 對(duì)心臟收縮功能的不良作用 高滲心臟功能出現(xiàn)帶負(fù)電荷的離子與 Ca+ 離子結(jié)合38The Visipaque and Isovue in Cardiac Catheterization (VICC) Trial1682 例患者隨機(jī)應(yīng)用對(duì)比劑 (843 例應(yīng)用碘帕醇, 8

19、39 例應(yīng)用碘克沙醇)1276 例患者接受PCI治療(630 例碘帕醇, 646 例碘克沙醇)兩組入選患者在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)，病史，和PCI適應(yīng)癥方面沒有顯著性差異。Harrison, Davidson et al AHA 200339VICC試驗(yàn): 主要終點(diǎn)住院期間的MACE事件碘帕醇(N=630)N (%)碘克沙醇(N=646)N (%)P值聯(lián)合MACE57 (9.0%)31 (4.8%) .003 心源性死亡 1 (0.2%)0 (0%)0.49 急診再次造影 5 (0.8%) 4 (0.6%)0.75 急診再次PCI 1 (0.2%) 2 (0.3%)1.00 急診CABG 2 (0.3%)

20、 1 (0.2%).62 亞急性血栓形成 3 (0.5%) 1 (0.2%).37 手術(shù)中Q波心梗 5 (0.8%) 2 (0.3%).28 手術(shù)中非Q波心梗47 (7.5%)22 (3.4%) .002 卒中/TIA 1 (0.2%) 1 (0.2%)1.0 非神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件 1 (0.2%)0 (0%).49Harrison, Davidson et al AHA 200340VICC試驗(yàn)030天MACE事件碘帕醇N (%)碘克沙醇N (%)P值 復(fù)合MACE89 (14.1%)79 (12.2%) .32 心源性死亡 2 (0.3%) 2 (0.3%)1.00 急診再插管33 (5.2%)44 (6.8%).24 PCI 6 (1.0%)16 (2.5%).05 急診CABG 3 (0.5%) 3 (0.5%)1.00 各種心梗59 (9.4%)34 (5.3%) .005 卒中/TIA 5 (0.8%) 3 (0.5%).50 非神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件 1 (0.2%)0 (0%).49