試論信息不對稱條件下醫(yī)生職業(yè)行為的激勵與約束-基于北京市醫(yī)

1、試論信息不對稱條件下醫(yī)生職業(yè)行為的鼓勵與約束基于北京市醫(yī)論文關(guān)鍵詞:信息不對稱醫(yī)生職業(yè)行為鼓勵與約束論文摘要:醫(yī)生行為在很大程度上決定著患者的醫(yī)療消費狀況。醫(yī)患之間的信息不對稱問題使醫(yī)生處于信息優(yōu)勢地位，極易引發(fā)道德風(fēng)險。醫(yī)生行為扭曲的主要原因是信息不對稱條件下醫(yī)生存在誘導(dǎo)需求、患者自身對醫(yī)生行為的約束作用不夠以及醫(yī)療費用支付方式時醫(yī)生行為約束缺乏?？刂漆t(yī)生的診療行為，是從根本上建立醫(yī)生聲譽機制、建立醫(yī)患長期的合作制度和建立有效的第三方鼓勵與約束機制。醫(yī)患關(guān)系是基于醫(yī)生診療行為和患者就醫(yī)行為而產(chǎn)生的一種特殊的社會關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系受到經(jīng)濟、社會、制度等多種因素的影響。由于醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)自身的特殊性，

2、醫(yī)生和患者之間擁有不對等的信息，雙方掌握的醫(yī)療技術(shù)或效勞的價格、質(zhì)量等信息不一致，存在天然的信息不對稱。本文基于北京市醫(yī)生與患者對醫(yī)生職業(yè)行為特征的認識差異，討論信息不對稱條件下醫(yī)生行為的鼓勵與約束問題。一、醫(yī)生職業(yè)行為與信息不對稱(一)醫(yī)患雙方時醫(yī)生職業(yè)行為的認識醫(yī)療活動本質(zhì)上是一種為全體社會成員提供效勞的職業(yè)性行為。醫(yī)生作為一種謀生的手段而存在，它首先是一種職業(yè)。那么，與其他職業(yè)相比較，醫(yī)生職業(yè)終究具有哪些特點?2022年“醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟學(xué)研究課題組在北京市通過問卷調(diào)查的方式分別向醫(yī)生和患者做了調(diào)查。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)患雙方都認為醫(yī)生職業(yè)具有高技術(shù)的特點，但是他們在醫(yī)生職業(yè)的風(fēng)險、壓力、收人

3、等方面的認識差距比較大(如圖1所示)。與其他行業(yè)不同，醫(yī)療行業(yè)具有進人壁壘高、專業(yè)知識要求高、人才培養(yǎng)周期長等特點。要成為一名合格的醫(yī)生，不僅需要具備專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)，而且還需要相當(dāng)長的時間和經(jīng)歷積累。從圖1可以看出，患者對醫(yī)生職業(yè)具有“高技術(shù)性也是非常認同的，甚至比醫(yī)生的認同度還要高，患者醫(yī)療需求只能通過醫(yī)生的診療來得到滿足，所以，患者也非常期待通過進步醫(yī)療技術(shù)程度來進步醫(yī)療效勞質(zhì)量。然而，患者對醫(yī)生職業(yè)高風(fēng)險、高壓力的認識明顯缺乏，他們并沒有認識到醫(yī)療行業(yè)存在高風(fēng)險以及由此給醫(yī)生帶來的壓力。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)患比例平均相差大約40個百分點。由于疾病千變?nèi)f化，不同患者身體素質(zhì)存在差異，即便是對已

4、經(jīng)有豐富臨床經(jīng)歷的疾病，在治療手段上也會受到諸多因素的影響，產(chǎn)生不同的結(jié)果。此外，醫(yī)生職業(yè)是否具有高收人也是醫(yī)患雙方之間認識差距最大的一個特征。在社會現(xiàn)實中，患者就醫(yī)本錢高、醫(yī)院藥品收費高以及紅包、回扣等問題都會使患者認為醫(yī)生屬于高收人群體。(二)醫(yī)療體系中的信息不對稱醫(yī)療職業(yè)的特殊性、疾病的復(fù)雜性、不可預(yù)見性、人類認識才能的有限性以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，必然造成醫(yī)療職業(yè)具有其他職業(yè)所沒有的高風(fēng)險性，也造成醫(yī)患雙方對于病情和診療方案的信息不對稱，醫(yī)生處于信息優(yōu)勢地位而患者處于信息優(yōu)勢地位。醫(yī)患雙方對醫(yī)生職業(yè)行為的認識差距以及信息不對稱，在中國目前的社會環(huán)境下，尤其是社會急躁、利益導(dǎo)向嚴重、缺乏信

5、任的狀況下，醫(yī)生職業(yè)行為可能發(fā)生扭曲，患者也會疑心醫(yī)生玩忽職守，激化醫(yī)患矛盾。在醫(yī)療體系中的三方主體中，除了醫(yī)患之間存在信息不對稱外，醫(yī)療保險機構(gòu)作為醫(yī)療費用的籌集和支付主體，它與醫(yī)生和患者之間也存在一定的信息不對稱。當(dāng)醫(yī)療保險機構(gòu)介入醫(yī)療效勞市場后，相對保險機構(gòu)而言，患者對自己的身體安康狀況更加理解，患者相對處于信息優(yōu)勢地位，而保險機構(gòu)處于信息優(yōu)勢地位;患者參加醫(yī)療保險之后，保險機構(gòu)就會充當(dāng)代理人的角色代表患者向醫(yī)生購置醫(yī)療效勞。在這兩者之間醫(yī)生同樣處于相對信息優(yōu)勢地位，而醫(yī)療保險機構(gòu)相對處于信息優(yōu)勢地位。二、醫(yī)生職業(yè)行為發(fā)生扭曲的原因分析醫(yī)患之間的信息不對稱問題使醫(yī)生處于信息優(yōu)勢地位，極易

6、引發(fā)道德風(fēng)險。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生具有雙重身份，他既是患者的代理人，又是醫(yī)療效勞的提供者?；疾≈委煏r，首先由患者選擇醫(yī)生，然后由醫(yī)生代替患者選擇治療方法。然而，代理人的利益與委托人的利益往往不一致。當(dāng)兩者利益不一致時，在一定的鼓勵和約束條件下，代理人可能利用信息優(yōu)勢，采用對自己有利的行為進展診療活動，如重復(fù)檢查、亂開大處方、延長住院時間和防御性醫(yī)療等。(一)信息不對稱條件下的醫(yī)生誘導(dǎo)需求誘導(dǎo)需求理論認為，醫(yī)療效勞市場有需方被動而供方壟斷的特殊性，供方醫(yī)生對衛(wèi)生效勞的利用具有決定作用，能左右消費者的選擇。在醫(yī)患雙方信息不對稱的條件下，醫(yī)生可以創(chuàng)造需求，于是就出現(xiàn)這樣一種現(xiàn)象:隨著醫(yī)療供給的增加，醫(yī)

7、療需求也呈上升的趨勢。一項研究說明，平均每人受診數(shù)與一定人口擁有的醫(yī)生成正相關(guān)的關(guān)系。國內(nèi)外的很多研究也都證明醫(yī)生具有誘導(dǎo)需求的動機。這些研究主要是從客觀的人口因素、醫(yī)生供給量(人口比例)、醫(yī)療供給價格等方面來證明引致需求的，即醫(yī)療效勞量的增加會引起醫(yī)療需求的增加，在醫(yī)療這一特殊的市場上，供給決定需求。從理論上講，這些現(xiàn)象在我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也可能存在，但在我國現(xiàn)實中，供給誘導(dǎo)需求更多地是由鼓勵與約束機制扭曲和醫(yī)療道德滑坡的因素導(dǎo)致的。醫(yī)生的診療方式和診療行為是醫(yī)療費用產(chǎn)生的根源。由于醫(yī)生具有專業(yè)技術(shù)，掌握著患者沒有掌握的安康信息，具有信息優(yōu)勢，而患者對于醫(yī)療效勞的內(nèi)容、質(zhì)量、效果、價格等信息

8、不是很理解，這給醫(yī)生選擇什么樣的治療方案留有很大的余地，醫(yī)生就有可能產(chǎn)生道德風(fēng)險，從而做出對自己有利的行為。我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度在施行過程中，醫(yī)療供方扮演著提供醫(yī)療效勞和完成醫(yī)療消費的雙重角色，而醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的產(chǎn)業(yè)化、市場化使得醫(yī)療機構(gòu)為了自身的利益，利用其在信息資源上的優(yōu)勢改變病人的偏好，誘導(dǎo)病人需求，創(chuàng)造消費和提供過度醫(yī)療效勞。在現(xiàn)有的“以藥養(yǎng)醫(yī)醫(yī)生鼓勵體制下，醫(yī)生提供高質(zhì)量、高價格的治療方法或進步患者的醫(yī)療消費量會增加醫(yī)生的收人，而且采用先進設(shè)備進展檢查有利于降低醫(yī)療訴訟風(fēng)險。在我國某些醫(yī)院，醫(yī)生誘導(dǎo)需求的程度還取決于醫(yī)院承包經(jīng)營情況，因為醫(yī)院與科室、科室與個人都簽訂了承包合同。在承包合

9、同中經(jīng)濟指標多為硬指標，并且科室和個人的收人往往又同這些“硬指標直接掛鉤，誰創(chuàng)造的“經(jīng)濟效益越高，誰的獎金就越多，誰的“收益也就越大。在這種經(jīng)營機制下，醫(yī)療過程中醫(yī)生在眾多診斷和治療方案中常會選擇較復(fù)雜、檔次較高的方法，甚至產(chǎn)生亂收費、擴大住院標準等清況。(二)患者自身對醫(yī)生行為的約束不夠在當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制下，患者雖然是醫(yī)療效勞的承受者或者消費者，但是對醫(yī)生行為的監(jiān)視和控制作用并不明顯。在醫(yī)療保險制度的作用下，患者對醫(yī)生行為的鼓勵與約束主要是通過醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院來實現(xiàn)，而這個過程包含患者對醫(yī)療保險機構(gòu)、保險機構(gòu)對醫(yī)院、醫(yī)院對醫(yī)生等多重委托代理關(guān)系，而委托代理問題本身存在一定的效率損失，

10、這樣就極易減弱患者對醫(yī)生的正向鼓勵和反向約束作用，合理的醫(yī)生鼓勵機制很難形成。另外，我國醫(yī)療資源普遍分布不均，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生程度低，真正意義上的“守門人制度還未建立，醫(yī)患之間根本上是一次性的隨機配對的短期關(guān)系，這給醫(yī)生道德風(fēng)險的發(fā)生提供了契機，醫(yī)生不能很好地代表病人的利益，許多醫(yī)生想做的僅僅是，在防止醫(yī)療事故的前提下，為病人消除或控制病情，而不是根據(jù)患者的實際患病情況努力尋找在醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟意義上的最正確治療方案。(三)費用支付方式對醫(yī)生行為約束缺乏醫(yī)生行為扭曲的另外一個原因在于醫(yī)療費用的支付手段不健全，醫(yī)療保險機構(gòu)會談才能較低。目前，醫(yī)療保險機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用支付手段，仍然采用以按效勞工程

11、支付和按效勞單元支付為主要內(nèi)容的后付制，盡管這種方式操作比較簡單，適應(yīng)性和靈敏性強，而且醫(yī)療機構(gòu)的管理本錢低，有利于醫(yī)療機構(gòu)因病因人施治，有利于醫(yī)學(xué)科技成果的及時應(yīng)用和效勞工程的不斷更新，但是這種方式對醫(yī)療費用開支的約束力最弱。約束力較低的后付制往往會引發(fā)醫(yī)生采取分解住院、二次住院等手段，增加就診人次，獲取更多單元;或采取降低醫(yī)療效勞、超“單元標準停頓治療的手段，節(jié)約單元費用留作己用。而且，醫(yī)生往往也不會嚴格執(zhí)行“三個目錄。以藥品目錄執(zhí)行情況為例，因醫(yī)生治療過程涉及復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識，醫(yī)療保險機構(gòu)無法對其進展干預(yù)，該用哪種藥，不該用哪種藥，主治醫(yī)生才有最終的決定權(quán)。因此，醫(yī)生往往會增加自費藥、乙類

12、藥的使用比重，甚至在同等藥效的情況下，也不會選擇使用甲類藥。這種做法，一方面會增加患者的負擔(dān)，另一方面也會降低保方在調(diào)整費用構(gòu)造方面所做出的努力的效果。三、醫(yī)生職業(yè)行為鼓勵與約束的政策建議(一)建立醫(yī)生聲譽機制良好的聲譽和形象是醫(yī)生宏大的無形資產(chǎn)，具有宏大的感召力和潛在的經(jīng)濟效益，對醫(yī)生的長遠開展具有重大意義。聲譽能起到鼓勵與約束的雙重作用，一方面，醫(yī)生為了贏得聲譽必須不斷在醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)德等方面做出積極努力，起到鼓勵作用;另一方面，醫(yī)生為了不敗壞自己聲譽或保存其既得聲譽，必然會主動約束自己的行為，減少敗德行為的發(fā)生。所以，在當(dāng)前整個社會比較重視經(jīng)濟因素的社會氣氛中，只有將醫(yī)生的職業(yè)行為與其聲譽

13、這一對其有長遠利益的因素相掛鉤，才有可能獲得更好的鼓勵和約束效果。進展聲譽機制建立，需要社會、政府、媒體和醫(yī)院等多方的共同努力。首先應(yīng)該在醫(yī)院內(nèi)部得到足夠的重視，醫(yī)院管理者應(yīng)把聲譽建立制度化作為一項重大的工程來抓。給醫(yī)院和醫(yī)生各項榮譽，并擴大其社會知名度，可以給優(yōu)秀醫(yī)生授予各種榮譽稱號。對醫(yī)院的榮譽來說，當(dāng)前我國根本醫(yī)療保險制度實行定點醫(yī)療制度，醫(yī)院獲得醫(yī)療定點資格就是對其各項工作才能的充分證明和肯定。其次，要加強社會言論監(jiān)視。對于優(yōu)秀的醫(yī)院和醫(yī)生要樹立典范，并在媒體進展宣傳，將其作為同行業(yè)學(xué)習(xí)的典型。對于醫(yī)療事故頻發(fā)的醫(yī)院或醫(yī)生也要在一定范圍內(nèi)對其進展披露，從職業(yè)道德和醫(yī)療技術(shù)這些根本層面約

14、束其不良行為的發(fā)生。(二)建立醫(yī)患長期合作制度在醫(yī)生和病人之間建立起長期穩(wěn)定的合作關(guān)系，可以使醫(yī)患之間的信息更透明，互相更理解，醫(yī)生的診療方案也更迅速，更有針對性，使醫(yī)生的優(yōu)質(zhì)效勞可以在將來得到可以預(yù)見的回報，從而促使醫(yī)消費生不斷進步業(yè)務(wù)程度、改善效勞質(zhì)量的動機，有利于醫(yī)生行為的約束與鼓勵，最終形成醫(yī)生、病人和社會“三贏的場面。建立醫(yī)患長期合作制度需要一定的外部條件，如社區(qū)衛(wèi)生效勞體系的完善、全科醫(yī)生制度以及雙向轉(zhuǎn)診制度等。建立醫(yī)患長期合作關(guān)系需要醫(yī)患長期的互相溝通和互相理解，這時社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)無疑會為醫(yī)患溝通提供一個天然的平臺。通過充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生效勞預(yù)防、醫(yī)療、保艦安康教育、康復(fù)、方案生

15、育技術(shù)指導(dǎo)等六位一體的功能，使廣闊群眾小病不出社區(qū)即可得到最大的醫(yī)療衛(wèi)生效勞。有了社區(qū)衛(wèi)生效勞體系，患者患病后首先找社區(qū)全科醫(yī)生，小病盡量在社區(qū)解決，大病再逐級轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，確診后再轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院慢病治療和康復(fù)。這樣，患者與社區(qū)醫(yī)生之間是一一對應(yīng)的關(guān)系，醫(yī)患之間的合作將是長期的，患者可以通過對醫(yī)生診療行為的屢次觀察來推斷醫(yī)生的努力程度，這可以在很大程度上降低醫(yī)生道德風(fēng)險的產(chǎn)生。醫(yī)患之間長期建立關(guān)系本質(zhì)上是通過合約的形式來約束雙方行為，盡管這種合約關(guān)系在法律上還沒有明確的規(guī)定，但是，基于聲譽等方面的考慮，在某種程度上也會促使醫(yī)患雙方各盡所能。這樣，醫(yī)生與患者之間，在患者對醫(yī)生的信賴和對生命安康的渴

16、望根底上，才能建立配合與合作的關(guān)系，共同完成對疾病的診療過程。當(dāng)然，建立醫(yī)患長期合作制度并不是說把醫(yī)患雙方固定地捆綁在一起，患者在就醫(yī)時仍擁有充分的選擇權(quán)，只有患者具有充分的選擇權(quán)，才能促進醫(yī)院之間、醫(yī)生之間的競爭，有利于從整體上降低醫(yī)療效勞價格，進步醫(yī)療效勞質(zhì)量。(三)建立有效的第三方鼓勵與約束機制在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生的主導(dǎo)地位決定著病人的醫(yī)療消費，假如沒有有效的監(jiān)視機制，醫(yī)療機構(gòu)很可能在利益驅(qū)動下提供過度效勞，到達增收的目的，由此引起醫(yī)療資源的浪費和醫(yī)療費用的增加。而且當(dāng)前預(yù)付制的缺陷使醫(yī)療保險機構(gòu)并沒有發(fā)揮出其作為購置第三方的真正作用。所以要從醫(yī)療保險機構(gòu)的角度，加強與醫(yī)方行為的博弈。與患者個人相比，醫(yī)保機構(gòu)參與博弈具有很強的優(yōu)勢。一方面，醫(yī)療保險機構(gòu)通常在醫(yī)藥價格、醫(yī)院的總體程度、醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)等信息上比患者本人要有更多信息，他可以以比較低的本錢獲得醫(yī)療信息，發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟效應(yīng);另一方面，醫(yī)療保險機構(gòu)更具有討價還價的才能，可以利用自身作為制度建立者和施行者的