腰骶部神經(jīng)根畸形的診斷及治療

1、腰骶部神經(jīng)根畸形的診斷及治療【摘要】討論腰骶部神經(jīng)根畸形的診斷及治療。方法分析經(jīng)手術證實的腰骶部神經(jīng)根畸形的致病因素、分類、診斷及治療。采用腰椎全椎板、半椎板減壓各8例，擴大開窗9例。結果腰骶部神經(jīng)根畸形多因椎間盤突出或椎管狹窄引起病癥。本組發(fā)現(xiàn)結合神經(jīng)根10例，神經(jīng)根嚴密相靠8例，神經(jīng)根增粗2例，神經(jīng)根低起點2例，神經(jīng)根分裂1例，復根1例，神經(jīng)根吻合1例。其中L4神經(jīng)根畸形1例，L5神經(jīng)根畸形14例，S1神經(jīng)根畸形10例。術前脊髓造影、T及RI僅發(fā)現(xiàn)5例，其余均在術中探查發(fā)現(xiàn)。術后隨訪2年以上，療效優(yōu)12例，良8例，可4例。1例殘留下肢放射痛，足背伸力差。結論腰骶部神經(jīng)根畸形神經(jīng)根病癥多變，

2、術前脊髓造影、T及RI軸位、矢狀位診斷困難，需改良診斷方法。增強醫(yī)生認識腰骶部神經(jīng)根畸形的意識，術中仔細探查神經(jīng)根，充分暴露，徹底減壓，能進步手術療效?！娟P鍵詞】腰骶部脊神經(jīng)根畸形Abstrat:bjetiveTinvestigatethediagnsisandtreatentflubsaralnervertsanalies.ethdEtilgialfatrs,typing,diagnsisandtreatentflubsaralnervertsanaliesnfiredbyperatinereanalyzed.perativetreatentinludedidelainety(n=8),he

3、ilainety(n=8)andenlargeentfenestratin(n=9).ResultThepresentingsyptsflubsaralnervertsanaliesftenresultedfrlubardisherniatinrspinalanalstensis.Thetypsflubsaralnervertsanaliesinludednjinednerverts(n=10),lselyadjaentrts(n=8),thikeningfnerverts(n=2),audalriginrts(n=2),divisinfnerverts(n=1),dublenerverts(

4、n=1),andanastsisfnerverts(n=1).ThelevelsfnervertsanaliesereL4in1,L5in14,andS1in10.nly5aseserediagnsedpreperativelybyyelgraphy,TrRI.Thetherserefundatperatin.Allpatientsereflledupfrrethan2years.Pstperatively,theresultsereratedasexellentin12,gdin8,andfairin4.nepatienthadresidualradiatingpaininthelerlis

5、andeaknessindrsiflexinftheft.nlusinRadiularsyptsflubsaralnervertsanaliesarehangeable.Thepreperativediagnsisisdiffiulttestablishbyyelgraphy,TrRI(axialandsagittalplane).ItisneessarythEightenthesensitivityfdiagnstidalities.Itayiprvethesurgialutestexpsesuffiiently,texplrethenervertsarefullyandtdepressth

6、rughly.Keyrds：lubsaralregin;spinalnerverts;analies腰骶神經(jīng)根畸形lubsaralnervertanalies，LSNRA是一種解剖變異，較少見1、2。由于其臨床表現(xiàn)復雜，缺乏特異性及對本病的認識缺乏，術前診斷困難。加之手術中暴露不充分，對神經(jīng)根畸形情況不理解，造成手術療效差。本文報道1986年以來經(jīng)手術證實的25例腰骶神經(jīng)根畸形，對其診斷和治療進展討論。1資料與方法1.1一般資料本組25例，男12例，女13例；年齡2961歲，平均45歲。病程最短1年2個月，最長10年，平均3年5個月。1.2臨床特征1.3影像學檢查術前均行常規(guī)腰椎攝片，未見骨質

7、破壞，顯示腰椎骶化、骶椎腰化3例，腰椎曲度變直17例，椎間隙變窄11例。全部病例均行腰椎T或RI軸位、矢狀位檢查，顯示L4、5、L5S1椎間盤突出13例，L4、5、L5S1側隱窩、椎間孔狹窄8例，腰椎間盤突出并腰椎管狹窄4例。行脊髓造影5例，其中顯示L5S1結合神經(jīng)根2例。T檢查顯示左L5神經(jīng)根嚴密相靠1例，RI顯示神經(jīng)根低起點、神經(jīng)根嚴密相靠2例。1.4手術治療及術中所見25例均行手術治療。行全椎板減壓、半椎板減壓各8例，行擴大開窗減壓9例。術中探查椎間盤突出18例，椎體后緣增生、小關節(jié)內聚、黃韌帶肥厚等16例，椎弓根內下方嵌壓神經(jīng)4例，均充分顯露，徹底減壓。按劉淼等3分類方法，神經(jīng)根高起點

8、無，神經(jīng)根低起點2例，結合神經(jīng)根10例，神經(jīng)根嚴密相靠8例，神經(jīng)根分裂1例，復根1例，神經(jīng)根吻合1例，神經(jīng)根增粗2例，無神經(jīng)根發(fā)育不全。其中L4神經(jīng)根畸形1例，L5神經(jīng)根畸形14例，S1神經(jīng)根畸形10例。2結果本組25例均獲隨訪，隨訪時間在2年以上，最長時間11年。根據(jù)anab的療效標準，優(yōu)12例，患者術后腰腿痛病癥完全消失，恢復原來的工作；良8例，腰腿痛病癥根本消失，偶然感腰腿痛，不影響原來的工作；可4例，有時感到腰腿痛，但仍能從事原來的工作；差1例，仍經(jīng)常感到腰腿痛，不能恢復原來的工作。本組神經(jīng)根畸形有7種類型：神經(jīng)根低起點、結合神經(jīng)根、神經(jīng)根嚴密相靠、神經(jīng)根分裂、復根、神經(jīng)根吻合及神經(jīng)根

9、增粗。因椎間盤突出、椎體后緣增生、小關節(jié)內聚、黃韌帶肥厚、椎弓根內下方可壓迫畸形神經(jīng)根，引起腰腿痛。3討論3.1致病因素、臨床特征腰骶神經(jīng)根畸形本身不一定出現(xiàn)臨床病癥，只有當變異的神經(jīng)根所處椎間盤突出或椎管狹窄使之受壓才會產(chǎn)生病癥，所以腰骶神經(jīng)根畸形并非是造本錢病的直接原因，而是病理基矗本組25例全部合并腰椎間盤突出或椎管狹窄。腰骶神經(jīng)根畸形引起的病癥通常與腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥相似。由于畸形神經(jīng)根體積較大、走行異?；蚱湎鄬潭?，所以細微的腰椎間盤突出或椎管中央、側方狹窄即可產(chǎn)生較嚴重的神經(jīng)根損害，表現(xiàn)出明顯的病癥、體征。因神經(jīng)根起始和走行異常等解剖變異，椎間盤突出或側隱窩狹窄雖然局限在

10、單側1個椎間，但臨床病癥往往表現(xiàn)為多根神經(jīng)根損害，各受累神經(jīng)根損害程度又可輕重不一，導致臨床上神經(jīng)根病癥的多樣化、多變性。3.2術前診斷困難術前絕大多數(shù)神經(jīng)根畸形未能確診，而是在術中才發(fā)現(xiàn)畸形，確定畸形的類型。本組25例術前僅診斷出5例。分析原因如下。3.2.1臨床表現(xiàn)缺乏特異性。腰骶神經(jīng)根畸形神經(jīng)根病癥表現(xiàn)多樣化、多變性，難以診斷和定位。當臨床表現(xiàn)和影像學檢查不一致時，定位診斷應以后者為準，需反復觀察影像學變化。3.2.2常規(guī)影像學檢查診斷率低。目前T、T發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)根畸形多為結合神經(jīng)根，也有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根低起點和神經(jīng)根增粗病例，診斷率1.9%4。結合神經(jīng)根在T連續(xù)掃描上顯示較大的軟組織影(結合根

11、)，分為兩個較小的軟組織影。但T只有軸位，顯示冠狀面走向的畸形神經(jīng)根和神經(jīng)根起點異常有很大局限，易將結合神經(jīng)根等畸形誤認為突出的間盤。有時如結合神經(jīng)根與較大的間盤突出位于同節(jié)段同側，T鑒別困難時，通過T能較清楚區(qū)分結合神經(jīng)根與突出間盤。本組術前T顯示左L5神經(jīng)根嚴密相靠1例。脊髓造影在診斷神經(jīng)根畸形方面與T、T相比有優(yōu)勢，診斷率1.5%2.2%。水溶性造影劑能良好顯示神經(jīng)根袖，充分反映畸形神經(jīng)根的類型和走行，尤其可從斜位片上觀察到神經(jīng)根與周邊解剖構造的關系。但脊髓造影難以顯示根袖較緊的結合神經(jīng)根和神經(jīng)根吻合等畸形，且當椎間盤突出較大引起神經(jīng)根完全梗阻時，脊髓造影僅能顯示出根袖的一局部4、5。本

12、組脊髓造影顯示L5S1結合神經(jīng)根2例。RI能在軸位、矢狀位及冠狀位三個斷面展示神經(jīng)根，為無創(chuàng)檢查，在診斷神經(jīng)根畸形上有很大優(yōu)勢，可取代T。由于神經(jīng)根畸形的平面常和軸位、矢狀位呈90角，因此RI軸位、矢狀位不能清楚觀察神經(jīng)根間位置關系，在診斷神經(jīng)根畸形時提供的信息有限，易將結合神經(jīng)根等畸形誤診為椎間盤膨出、突出或神經(jīng)根腫脹。以下特點有助于鑒別：其信號與其它神經(jīng)根一致，比突出間盤信號明顯低；神經(jīng)根畸形常位于椎弓根程度，而突出間盤常位于椎間隙程度；軸位見珠網(wǎng)膜下腔不對稱或囊狀突起6。RI冠狀位與畸形神經(jīng)根的平面一致，能在同一平面上直觀、明晰地顯示畸形神經(jīng)根的起源、走行、長度及直徑等，是觀察畸形神經(jīng)根

13、的最正確平面，近幾年文獻報道RI、尤其是冠狀位RI是診斷神經(jīng)根畸形的金標準1、7、8。本組術前RI顯示神經(jīng)根低起點、神經(jīng)根嚴密相靠僅2例。診斷率低的原因可能與所有病例未進展RI冠狀位掃描有關，今后對可疑腰骶神經(jīng)根畸形病例，應注意重點觀察其RI冠狀位變化。3.2.3開窗手術暴露有限。隨著手術有限化開展，腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥僅采用開窗手術即可到達減壓目的。顯然開窗減壓術視野遠不及半椎板或全椎板減壓術開闊，因此術中探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根畸形的時機可能較過去有所減少。但也有學者報告了椎間盤鏡下探查神經(jīng)根變異的經(jīng)歷9。3.2.4術者術前缺乏神經(jīng)根畸形存在的意識。當患者臨床表現(xiàn)下腰痛并具典型根性痛，但體征難以用腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥解釋；T或RI顯示單節(jié)段病變，而臨床出現(xiàn)多節(jié)段神經(jīng)根損害病癥；術前臨床表現(xiàn)和影像學支持腰椎間盤突出癥診斷，而術中探查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受壓，應想到腰骶神經(jīng)根畸形存在的可能。3.3治療神經(jīng)根畸形常在術中發(fā)現(xiàn)，在任何手術探查中，醫(yī)生都必須意識到神經(jīng)根畸形存在的可能。缺乏這種意識，反復尋找突出間盤會過度牽拉神經(jīng)根，或將畸形神經(jīng)根當成突出間盤誤切，造成醫(yī)源性損傷。采用常規(guī)開窗手術暴露有限，有可能過分牽拉畸形神經(jīng)根導致?lián)p傷，也難以實現(xiàn)畸形神經(jīng)根充分減壓，一般對畸形神經(jīng)根須采用半椎板切除才能得到充分暴露