老年人生活自理能力評(píng)估表

1、 附件6XX省家庭醫(yī)生簽約老年人個(gè)性化服務(wù)包老年人初級(jí)包1.簽約咨詢：指具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師/護(hù)士接受居民對(duì)簽約服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程等的咨詢，了解居民健康狀況，指導(dǎo)其進(jìn)行簽約12.個(gè)體化簽約服務(wù)：對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民的個(gè)人健康信息進(jìn)行收集、整理、初步評(píng)估后，指導(dǎo)居民匹配符合個(gè)人的團(tuán)隊(duì)及服務(wù)內(nèi)容，解釋服務(wù)流程，并簽署知情同意書(shū)，明確雙方責(zé)任及權(quán)利13.預(yù)約就診服務(wù)：提供預(yù)約服務(wù)。通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約方式，為簽約患者提供疾病診療和健康管理預(yù)約服務(wù)10次4.雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)：包括：轉(zhuǎn)診條件的確定、與病人和家屬意愿達(dá)成共識(shí)、與轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通聯(lián)系、患者病歷資料的整理與交接、輔助轉(zhuǎn)診方法的確定、轉(zhuǎn)診后對(duì)患者病情的追

2、蹤隨訪等由接診醫(yī)生按病情需要，10次5.生活質(zhì)量評(píng)估：用國(guó)際統(tǒng)一的量表對(duì)患者進(jìn)行主觀生活質(zhì)量（日常生活滿意指數(shù)）和客觀生活質(zhì)量（功能性限制分布量表）的評(píng)定，并形成書(shū)面報(bào)告16.血壓測(cè)量：診室內(nèi)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)血壓測(cè)量1中級(jí)包1.初級(jí)包12.常見(jiàn)老年性疾病預(yù)防指導(dǎo)：指多種方式指導(dǎo)如何預(yù)防老年癡呆、骨質(zhì)疏松等老年性疾病13.老年人意外傷害防范指導(dǎo)：指導(dǎo)日常防跌倒等具體措施，含入戶指導(dǎo)防跌倒設(shè)施等14.運(yùn)動(dòng)咨詢：指具有專業(yè)資質(zhì)的健康管理師了解運(yùn)動(dòng)狀況，運(yùn)動(dòng)方式的選擇，以及運(yùn)動(dòng)量的指導(dǎo)15.老年人睡眠狀況評(píng)估16.老年生活能力評(píng)估：反映老年人綜合障礙包括身體與精神方面的評(píng)估方法17.老年人跌倒評(píng)估18.感覺(jué)/

3、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：包括視覺(jué)功能評(píng)估、聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)估、本體感覺(jué)評(píng)估、皮膚感覺(jué)評(píng)估、嗅覺(jué)與味覺(jué)評(píng)估等、肌力評(píng)估19.藥事服務(wù)費(fèi)：指醫(yī)生、藥師、護(hù)士及其他技術(shù)人員為門、急診、住院患者開(kāi)具處方醫(yī)囑，調(diào)劑、發(fā)放、使用藥品，開(kāi)展用藥指導(dǎo)和臨床用藥監(jiān)測(cè)的專業(yè)活動(dòng)10次高級(jí)包1.中級(jí)包12.運(yùn)動(dòng)處方：根據(jù)患者所患疾病或健康狀況，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間的制定13.超聲骨密度測(cè)定14.個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：為住院患者提供各種營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性疾?。圆?、營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病等）個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。含全日膳食營(yíng)養(yǎng)推薦攝入量、膳食結(jié)構(gòu)方案、個(gè)體化餐單、營(yíng)養(yǎng)品選擇和使用等方案。不含門診營(yíng)養(yǎng)咨詢15.心理社會(huì)功能評(píng)估:包括

4、焦慮抑郁和居家環(huán)境評(píng)估等16.全人健康水平與疾病狀況評(píng)估:通過(guò)收集個(gè)人基本信息、生活行為方式、患病情況、家族史、營(yíng)養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)狀況、功能檢查信息、一般體格檢查、與疾病相關(guān)的體格檢查、心理健康狀態(tài)評(píng)估17.全人慢病風(fēng)險(xiǎn)管控方案及咨詢:根據(jù)全人健康水平與疾病狀況評(píng)估結(jié)果，針對(duì)存在的慢病風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)性化的包括生活方式指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理調(diào)節(jié)、戒煙和體重管理，等的全人管控方案，并指導(dǎo)其實(shí)施18.老年綜合評(píng)估:對(duì)有多種慢性?。ü膊。⒗夏陠?wèn)題/老年綜合征，以及不同程度功能殘障、衰弱的老年患者，從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會(huì)支持等多層面對(duì)老年患者進(jìn)行全面評(píng)估，制訂治療目標(biāo)和針對(duì)性的干預(yù)計(jì)劃19.健

5、康處方:根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)給予針對(duì)性健康指導(dǎo)處方，包括飲食、疾病預(yù)防、病后膳食指導(dǎo)等10次附件7預(yù)防老年人跌倒家居環(huán)境危險(xiǎn)因素評(píng)估表姓名： 性別： 年齡： 居家號(hào)/ID號(hào)：序號(hào)評(píng)估內(nèi)容評(píng)估方法選項(xiàng)（是；否；無(wú)此內(nèi)容）第一次第二次地面和通道1地毯或地墊平整，沒(méi)有褶皺或邊緣卷曲觀察2過(guò)道上無(wú)雜物堆放觀察（室內(nèi)過(guò)道無(wú)物品擺放，或擺放物品不影響通行）3室內(nèi)使用防滑地磚觀察4未養(yǎng)貓或狗詢問(wèn)（家庭內(nèi)未飼養(yǎng)貓、狗等動(dòng)物）客廳1室內(nèi)照明充足測(cè)試、詢問(wèn)（以室內(nèi)所有老年人根據(jù)能否看清物品的表述為主，有眼疾者除外）2取物不需要使用梯子或凳子詢問(wèn)（老年人近一年內(nèi)未使用過(guò)梯子或凳子攀高取物）3沙發(fā)高度和軟硬度適合起身測(cè)試、詢

6、問(wèn)（以室內(nèi)所有老年人容易坐下和起身作為參考）4常用椅子有扶手觀察（觀察老年人習(xí)慣用椅）臥室1使用雙控照明開(kāi)關(guān)觀察2躺在床上不用下床也能開(kāi)關(guān)燈觀察3床邊沒(méi)有雜物影響上下床觀察4床頭裝有電話觀察（老年人躺在床上也能接打電話）廚房1排風(fēng)扇和窗戶通風(fēng)良好觀察、測(cè)試2不用攀高或不改變體位可取用常用廚房用具觀察3廚房?jī)?nèi)有電話觀察衛(wèi)生間1地面平整，排水通暢觀察、詢問(wèn)（地面排水通暢，不會(huì)存有積水）2不設(shè)門檻，內(nèi)外地面在同一水平觀察3馬桶旁有扶手觀察4浴缸/ 淋浴房使用防滑墊觀察5浴缸/淋浴房旁有扶手觀察6洗漱用品可輕易取用觀察（不改變體位，直接取用）評(píng)估人員：日期：附件8老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表姓名

7、： 性別： 年齡： 歲 居家號(hào)/ID號(hào) 評(píng)估日期：評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估結(jié)果備注環(huán)境方面沒(méi)有有1居住地區(qū)公共交通缺陷2居家四周環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)3飼養(yǎng)動(dòng)物/家禽傷人風(fēng)險(xiǎn)4電話網(wǎng)絡(luò)等通訊設(shè)施缺陷5居住地治安是否有風(fēng)險(xiǎn)情緒方面1情緒不穩(wěn)定傾向2暴力行為傾向3精神病史社交支援1家人/朋友照顧缺陷2濫用藥物/酒精3鄰居關(guān)系緊張（例如常吵架）其他需注意地方 評(píng)估者簽名： 年 月 日 附件9老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)協(xié)議書(shū)甲方： （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）乙方（服務(wù)對(duì)象法定代理人）： 身份證號(hào) 服務(wù)對(duì)象姓名： 身份證號(hào) 住址 簽約期限： 年 月 日 至 年 月 日 雙方在簽訂本協(xié)議前，均已知曉并理解以下告知內(nèi)容。一、甲方責(zé)任根據(jù)XX省老年

8、人居家醫(yī)療健康服務(wù)工作指引，由 （責(zé)任醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療護(hù)理員）身份證號(hào)碼 提供各項(xiàng)服務(wù)，具體服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容根據(jù)服務(wù)對(duì)象的健康狀況、經(jīng)濟(jì)支付能力等與乙方商定并做好準(zhǔn)確記錄。二、乙方責(zé)任1.如實(shí)提供各項(xiàng)健康相關(guān)資料，與甲方協(xié)商好具體服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容。2.提供準(zhǔn)確有效的通信聯(lián)絡(luò)方式。3.為甲方提供必要的工作便利和安全保障。4.配合治療和健康管理，病情變化及時(shí)與責(zé)任醫(yī)師或醫(yī)療護(hù)理員聯(lián)系，或立即撥打120轉(zhuǎn)院。5.按規(guī)定要求及時(shí)支付有關(guān)費(fèi)用。三、續(xù)約與解約1.為保證服務(wù)的連續(xù)性，協(xié)議到期前一個(gè)月，如雙方未提出解約則本合約自動(dòng)延期。2.任何一方計(jì)劃退出，需提前一個(gè)月提出解除合約。3.其他 四、其他未盡事宜，雙方

9、友好協(xié)商解決。（注：當(dāng)服務(wù)對(duì)象不識(shí)字、失去行為能力或不具備行為能力時(shí)，由法定代理人代簽。）本協(xié)議一式兩份，甲、乙方各持一份，均具同等法律效力。 甲方代表（簽名）： 責(zé)任醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療護(hù)理員（簽名）： （蓋章） 日期： 年 月 日 乙方（服務(wù)對(duì)象法定代理人）（簽名）：日期： 年 月 日附件10 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)生診察記錄單姓名 年齡 性別 居家號(hào) 診察者簽名 ，記錄日期： 年 月 日 第 頁(yè)附件11護(hù)理記錄單日期巡察時(shí)間體溫脈搏心率呼吸血壓血糖特殊情況記錄（包括神志、皮膚、活動(dòng)能力、睡眠、管道維護(hù)等）離室時(shí)間簽名患者或家屬簽名OC次/分次/分次/分mmHgmmol/L姓名： 性別： 年齡： 居家號(hào)/

10、ID號(hào)： 首次家訪時(shí)間： 年 月 日第 頁(yè)附件12醫(yī)療護(hù)理員記錄單姓名： 性別： 年齡： 居家號(hào)/ID號(hào)： 首次家訪時(shí)間： 年 月 日日期巡察時(shí)間體溫脈搏呼吸血壓血糖生活照料用藥備注離室時(shí)間簽名患者或家屬簽名OC次/分次/分mmHgmmol/L口腔清潔皮膚清潔洗頭修剪指甲打掃衛(wèi)生更換床單其它正確服藥藥品檢查第 頁(yè)附件13老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)滿意度調(diào)查表 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（責(zé)任醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療護(hù)理員）姓名： 調(diào)查事項(xiàng)非常滿意基本滿意不滿意1.對(duì)老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)形式的滿意度2.對(duì)居家醫(yī)療健康服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容的滿意度3.對(duì)工作人員服務(wù)態(tài)度的滿意度4.對(duì)工作人員工作及時(shí)性和主動(dòng)性的滿意度5.對(duì)工作人員業(yè)務(wù)能力的滿意度6.對(duì)工作人員品德表現(xiàn)的滿意度7.對(duì)工作人員語(yǔ)言和行為的滿意度其他（請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明）： 服務(wù)對(duì)象 法定代理人 簽名： 評(píng)估家屬簽名： 關(guān)系： 日期： 附件14附加說(shuō)明1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用培訓(xùn)合格的以老年患者為服務(wù)對(duì)象的