醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查基本標(biāo)準(zhǔn)

1、 XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查基本標(biāo)準(zhǔn)（一）（醫(yī)院及設(shè)置床位的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)）審查項(xiàng)目審查要求審查方法分值（分）扣分標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況1.床位配置符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求及醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容核查實(shí)際開放床位數(shù)10床位配置低于基本標(biāo)準(zhǔn)低限，每下降2%扣1分2.科室設(shè)置達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置15必設(shè)診療科目每缺1個(gè)扣5分3.人員配備達(dá)到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)核查醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)技人員花名冊(cè)和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目相符。25每床位配備衛(wèi)生技術(shù)人員比例每下降2%扣1分；床護(hù)比每下降2%扣1分；人員職稱不達(dá)標(biāo)每人扣5分

2、；每個(gè)必設(shè)診療科目無注冊(cè)醫(yī)師扣10分，每個(gè)非必設(shè)診療科目無注冊(cè)醫(yī)師扣5分；其它人員配備不達(dá)標(biāo)扣5分/人4.業(yè)務(wù)用房達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，診療功能分區(qū)合理核查建筑面積、業(yè)務(wù)用房、診療室、輸液室、處置室等。業(yè)務(wù)用房能滿足診療要求，診療功能分區(qū)、流程合理。10建筑面積不合要求扣5分，診療功能分區(qū)、流程不合理扣5分。5.設(shè)備配備達(dá)到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；甲、乙類大型醫(yī)用配置符合規(guī)定核查基本設(shè)備配備和?？圃O(shè)備。核對(duì)醫(yī)院甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證10設(shè)備配備不合要求，每缺1件扣5分。設(shè)備無配置許可證，每缺1件扣3分。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)齊全、實(shí)用。核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)。5

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)每少1項(xiàng)扣2分；不實(shí)用扣1分二、依法執(zhí)業(yè)情況1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況1、核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況（核準(zhǔn)項(xiàng)目變動(dòng)應(yīng)先辦理申請(qǐng)變更登記手續(xù)）；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及各?？泼Q命名符合規(guī)范要求，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得以“中心”等冠名；30實(shí)際開放床位數(shù)增加未及時(shí)變更，床位數(shù)每超10%扣5分；超范圍（超核準(zhǔn)診療科目、超技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目）執(zhí)業(yè)扣20分/項(xiàng)；無人員配備的診療科目未及時(shí)注銷扣5分；其它項(xiàng)目變動(dòng)未辦理申請(qǐng)手續(xù)扣5分/項(xiàng)；名稱使用不規(guī)范扣5分2.醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)對(duì)照值班表或處方、醫(yī)囑，核查醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、護(hù)士執(zhí)業(yè)證及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情

4、況。30發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣20分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；無本機(jī)構(gòu)注冊(cè)證書扣5分；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)扣3分/人3.醫(yī)院感染管理符合相關(guān)規(guī)定查醫(yī)療廢物處理、消毒隔離和重點(diǎn)部門的管理情況（感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門、消毒供應(yīng)室等）。10一處不符合規(guī)定扣3分。4.病案及時(shí)歸檔，按規(guī)定時(shí)間妥善保存，無丟失等現(xiàn)象檢查病案室，隨機(jī)抽查病案歸檔情況。5管理混亂、病案管理不到位，扣3分，發(fā)現(xiàn)病案丟失扣5分。三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)情況1.成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員

5、會(huì)，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計(jì)劃定期活動(dòng)查閱文件、記錄及有關(guān)資料。5無管理組織不得分，質(zhì)量管理組織缺一個(gè)扣2分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣2分；管理組織不按時(shí)活動(dòng)扣2分。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理部門，對(duì)臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評(píng)和監(jiān)督職能；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，有針對(duì)性的改進(jìn)措施；實(shí)行責(zé)任追究制查閱相關(guān)資料。5監(jiān)督、檢查不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分。3.嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范抽查醫(yī)生、護(hù)士各2-5名。101人不合格扣3分。4.嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。核心制度執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、甲類手術(shù)術(shù)前討論、死亡病例討論率均達(dá)到100%查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)察看、暗訪，抽查手術(shù)病歷10

6、份、死亡病歷5份、疑難危重病例病歷10份。101項(xiàng)制度執(zhí)行不到位扣2分；發(fā)現(xiàn)1例未討論扣2分；1例討論不符合要求，扣2分；扣完為止。5.嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范以及手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范抽查門診病歷10份，住院病歷20份（含手術(shù)病歷10份），處方50張。10病例書寫不符合規(guī)范一份扣2分，抗菌藥物使用不合理每例扣3分，未經(jīng)審批和準(zhǔn)入擅自開展超范圍手術(shù)，或其他診療技術(shù)，扣10分。6.醫(yī)技科室嚴(yán)格按照有關(guān)管理規(guī)范開展工作查閱檢驗(yàn)、影像、藥劑、輸血等科室資料、現(xiàn)場(chǎng)察看。10一處不符合規(guī)定扣3分。注：1、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)未涉及本標(biāo)準(zhǔn)中的部分內(nèi)容，相應(yīng)分值可不計(jì)，剩余分值

7、折合成百分率。2、一級(jí)醫(yī)院或100張床位以下的其它類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)第三條的第1、2項(xiàng)要求可酌定。3、得分率80%的為校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查合格；80%得分率60%的為校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查基本合格；得分率60%的為校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查不合格。4、現(xiàn)場(chǎng)檢查中如發(fā)現(xiàn)存在影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的嚴(yán)重問題可直接定為不合格。XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）（二）（門診部、診所等未設(shè)置床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）審查項(xiàng)目審查要求審查方法分值（分）扣分標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況1人員配備達(dá)到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。核查醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)技人員花名冊(cè)和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目相符。20人員配備不達(dá)標(biāo)每人扣5分；2科室設(shè)置達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)基

8、本標(biāo)準(zhǔn)要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置5必設(shè)診療科目每缺1個(gè)扣5分3業(yè)務(wù)用房達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，功能布局合理，符合衛(wèi)生學(xué)和無障礙設(shè)計(jì)要求，應(yīng)做到診療室、處置室、治療室等各室分開，診療功能分區(qū)、流程合理。核查業(yè)務(wù)用房面積、診療室、處置室、治療室等。8房屋面積不達(dá)標(biāo)不得分，各室未分開扣5分4設(shè)備配備達(dá)到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。核查基本設(shè)備配備和?？圃O(shè)備。7設(shè)備配備不合要求，每缺1件扣2分。5醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)齊全、實(shí)用。核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)。5醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)每少1項(xiàng)扣2分；不實(shí)用扣1分二、依法執(zhí)業(yè)情況1醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況。1、核

9、查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況（核準(zhǔn)項(xiàng)目變動(dòng)應(yīng)先辦理申請(qǐng)變更登記手續(xù)）；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及各?？泼Q命名、使用符合規(guī)范要求20超范圍（超核準(zhǔn)診療科目、超技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目）執(zhí)業(yè)扣20分/項(xiàng)；無人員配備的診療科目未及時(shí)注銷扣5分；其它項(xiàng)目變動(dòng)未辦理申請(qǐng)手續(xù)扣5分/項(xiàng)；名稱使用不規(guī)范扣5分2醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)。對(duì)照值班表或處方、醫(yī)囑，核查醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、護(hù)士執(zhí)業(yè)證及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情況。15發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣15分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；無本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書扣5分；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)扣3分/人3嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范

10、、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范。藥品管理規(guī)范。抽查門診登記、病歷5份，處方10張；對(duì)照現(xiàn)存藥品，抽查藥品進(jìn)耗存登記。101人不合格扣3分；病歷書寫、處方不符合規(guī)范扣2分/份；抗菌藥物使用不合理扣3分/例，超范圍使用藥品扣1分/例4消毒隔離與傳染病防治符合相關(guān)規(guī)定。1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，滅菌劑、消毒劑濃度和配制更換記錄標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確，高壓滅菌符合要求，治療室、換藥室等各項(xiàng)空氣消毒措施落實(shí)，并有詳細(xì)的記錄。2、口腔等診所消毒滅菌設(shè)備及醫(yī)療器械齊全，能夠滿足業(yè)務(wù)工作需要。3、嚴(yán)格按照規(guī)定處理污水和醫(yī)療廢棄物。一次性醫(yī)療用品管理、購置、存放、處置符合規(guī)范要求，并有詳細(xì)的記錄。4、按照傳染病防治法規(guī)要求登記、報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?，?yán)禁瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)。10一項(xiàng)制度未執(zhí)行扣3分；無消毒滅菌設(shè)備扣3分， 措施未落實(shí)或不規(guī)范一項(xiàng)扣2分；醫(yī)療廢