內(nèi)科學(xué)第八節(jié)肝性腦病

1、肝性腦病Hepatic encephalopathy 定 義肝性腦?。℉epaticencephalopathy，）肝功能嚴(yán)重受損和（或）大量門-體靜脈分流所致的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的，排除其他已知腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，表現(xiàn)為行為失常、意識(shí)障礙直至昏迷，即肝昏迷（hepaticcoma）。 Hepatic Encephalopathya spectrum of neuropsychiatric abnormalities in patients with liver dysfunctionafter exclusion of other known brain diseaseHepa

2、tology 35;716-21, 2002DefinitionA Syndrome observed in patients with cirrhosis of the liver, patients with portocaval anastomosis, patients with fulminant hepatic failureCharacterized bypersonality changesintellectual impairmentdepressed level of consciousness發(fā)病機(jī)制中毒學(xué)說(shuō)與肝性腦病發(fā)病有關(guān)的因素氨假性遞質(zhì)氨基酸失平衡gamma-氨基丁

3、酸 GABA硫醇、短鏈脂肪酸（C4-C8）a-酮戊二酸 一、氨中毒學(xué)說(shuō)血氨升高原因 (1) 氨產(chǎn)生過(guò)多 (2) 氨清除不足肌肉產(chǎn)氨合成尿素通過(guò)側(cè)支循環(huán)入血腎臟泌氨來(lái)源去路合成谷氨酰胺等liver腸道產(chǎn)氨血氨-酮戊二酸乙酰輔酶A二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 嚴(yán)重肝病時(shí)，假遞質(zhì)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中堆積，使神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，引起CNS功能紊亂正常神經(jīng)遞質(zhì)和假遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用 假遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)性取代：（1）腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)中NE 嗜睡，昏迷（2）錐體外系黑質(zhì)-紋狀體中多巴胺撲翼樣震顫三、血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)AAA：aromatic amino acidBCAA:branch chain amino aci

4、d1 、AAA/BCAA失衡正常情況時(shí)，血漿BCAA/AAA比 3嚴(yán)重肝病時(shí)，血漿BCAA/AAA比降低2/年） 持續(xù)性 輕度 重度 治療依賴 輕微 （MHE） 臨床分型與命名分期 精神改變 撲翼 EEG 輕度性格改變和行為失常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確但吐詞不清 + 輕度 且語(yǔ)速較慢，可見(jiàn)睡眠節(jié)律改變。 嗜睡、性格改變、舉止異常、欣快、騷動(dòng) + 輕度 木僵、能說(shuō)話并 聽(tīng)從簡(jiǎn)單命令言語(yǔ)不清，神志模糊 +/- 重度 昏迷，對(duì)疼痛有反應(yīng)或反應(yīng)消失 - 重度肝性腦病分期HE癥狀演變實(shí)驗(yàn)室檢查血氨：慢性肝性腦病增高，急性多正常腦電圖：波幅增寬，頻率減慢血?dú)夥治觯鸿b別酸中毒神經(jīng)影像學(xué)檢查：功能磁共振的應(yīng)用血漿氨基酸：

5、不作為常規(guī)方法心理智能測(cè)試（數(shù)字連接試驗(yàn)；搭積木試驗(yàn)）數(shù)字連接試驗(yàn)早期患者陽(yáng)性率聯(lián)合測(cè)試診 斷診斷依據(jù)：嚴(yán)重肝病和或廣泛門體分流肝性腦病的誘因精神紊亂、昏睡或昏迷，或撲翼樣震顫陽(yáng)性肝功能損害或血氨增高或典型的腦電圖改變亞臨床肝性腦病的診斷：簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)no pathologic findings on standard clinical investigationneuropsychiatric tests reveal altered mental and motor statusreduced attentivenesschanges in daily lifestyle (fatigue

6、)disturbed sleep-wake cycleimpaired cognitionaltered motor functionsubclinical Hepatic Encephalopathyworkingunable to workable to driveunable to drive80%HE 0HE 1Schomerus et al, 200020%40%60%60%40%55 %45%n=110n=106治 療一般療法降氨療法氨基酸療法輔助療法肝移植一般治療護(hù)理：一級(jí)護(hù)理或重癥監(jiān)護(hù)飲食：低蛋白飲食（植物蛋白代替動(dòng)物蛋 白）或禁食預(yù)防病因：出血、感染、便秘、利尿、大量放腹水、

7、中樞鎮(zhèn)靜劑維持水、電解質(zhì)平衡引起藥物性肝性腦病的常見(jiàn)藥物類 別 舉 例麻 醉 藥 氯烷、氯仿鎮(zhèn) 靜 劑 氯丙嗪、苯巴比妥 抗癲癇藥 苯妥英鈉、三甲雙酮抗風(fēng)濕藥 辛可芬、消炎痛、保泰松、水楊酸、撲熱息痛抗 菌 素 紅霉素、四環(huán)素、頭孢菌素（部分）、竹桃霉素抗結(jié)核藥 異煙肼、PSA、吡嗪酰胺內(nèi)分泌藥 硫氧嘧啶、氨苯磺丁脲、氯磺丙脲激 素 雌激素、甲基睪丸酮抗 癌 藥 硫唑嘌呤、氮芥、更生霉素其 他 砷制劑、甲基多巴、安妥明降氨治療乳糖及乳果糖不能被人體吸收，滲透性腹瀉，增加NH3的排泄酸化腸道，NH3NH4+，減少NH3的吸收在腸道內(nèi)被細(xì)菌分解，作為細(xì)菌的碳水化合物的底物，增加其對(duì)氨的利用用法 4

8、080g/日 口服； 鼻飼； 灌腸 Improved stage in chronic encephalopathy vs. placebo Elkington, NEJM 197370% of patients improve an long term therapy Conn, Gastroenterology 1977Psychometric tests improve after 3 weeks under lactulose McCain, J Clin Gastro 1984Crossover studies show improvement in psychometric tes

9、ts Morgan, J.Hepatol 1989Both low and high doses of lactitol significantly lower Ammonia levels, but only high doses improve psychomotor tests Salerno, J.Hepatol 1994Subclinical HE disappears in 50% of affected patients after 8 weeks Watanabe, Hepatology 1997 Studies with Lactulaose / Lactitol降氨治療抗生

10、素 應(yīng)用腸道不吸收或少吸收的抗菌素， 減少細(xì)菌有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收用法 利福昔明：1200 mg/日分析表明效果優(yōu)于口服不吸收雙糖，耐受性好，起效快國(guó)內(nèi)較少研究報(bào)道，價(jià)格昂貴200mg/片，10元/片降氨治療微生態(tài)制劑 調(diào)節(jié)腸道菌群，減少細(xì)菌有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收用法 培菲康：0.424.2g /日，分次口服或灌腸枯草桿菌 降氨治療精氨酸 是肝臟鳥氨酸循環(huán)合成尿素的中間產(chǎn)物，促進(jìn)尿素合成，增加NH3代謝屬于支鏈氨基酸，糾正氨基酸比例失調(diào)屬于半必需氨基酸，改善肌體營(yíng)養(yǎng)用法 10-40g/日，靜滴氨基酸治療機(jī)制 糾正 AAA 與 BCAA的比例失衡HE時(shí)BCAA降低40-50， AAA(苯丙氨酸)最

11、高300BCAA /AAA 1.0-1.5即可出現(xiàn)昏迷，與昏迷程度正相關(guān)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果并不一致支鏈氨基酸有利于昏迷蘇醒有利于改善肌體的代謝狀態(tài)沒(méi)有改善肝性腦病的癥狀以及預(yù)后的作用，且價(jià)格昂貴氨基酸治療臨床常用的氨基酸基本均包含亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸，多數(shù)品種中還含有精氨酸等，支鏈氨基酸的含量約為1.5-4.0%，分口服和靜脈兩種劑型常用劑量及劑型：3-AA 250ml 靜滴 1-2/日 6-AA 250ml 靜滴 1-2/日 14-AA 250ml 靜滴 1-2/日不良反應(yīng)：消化道癥狀，靜脈炎，注意誘發(fā)低血糖。提供鳥氨酸循環(huán)的底物，促進(jìn)氨代謝用法用量：20-40g/d，靜脈滴注Effect of Ornithin - Aspartate on circulating ammonia levelsp 0.05 vs placebop 0.05 vs placebo and lower dose OAProtein intake0.25 g/kg BWPr