IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座培訓(xùn)課件

1、IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座概 述 IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA為主的免疫球蛋白沉積為免疫病理特征的一組腎小球疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎功能受損，是導(dǎo)致終末期腎臟病的常見的原發(fā)性腎小球疾病之一。2IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座概 述 IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA為主的免疫球 流行病學(xué)在亞洲和太平樣地區(qū)，IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球疾病，占腎活檢患者的30%-40%，在歐洲占20%，在北美只占10%。在我國， IgA腎病占原發(fā)性腎小球疾病的40%-47.2%，而且資料顯示近10年有明顯上升的趨勢。IgA腎病可發(fā)生于任何年齡，

2、16-35歲患者占總發(fā)患者數(shù)的80%，性別比例各國報(bào)道不同，男女發(fā)病之比為2:1至6:1。3IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座 流行病學(xué)在亞洲和太平樣 發(fā)病機(jī)制 目前IgA腎病確切的發(fā)病機(jī)制尚未闡明！ 致病的三個環(huán)節(jié)：（1）致病性IgA1分子的形成（始動環(huán)節(jié)）；（2）腎小球系膜區(qū)多聚IgA1分子的沉積；（3）觸發(fā)腎小球局部的炎癥反應(yīng)。 IgA1糖基化缺陷造成肝臟不能有效的清除血清的IgA1，導(dǎo)致IgA1分子容易自身聚集或者被IgG或IgA識別形成免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積，誘發(fā)系膜細(xì)胞增殖和炎癥反應(yīng)從而引起IgA腎病。 另外， 遺傳因素在IgA腎病的易感性以及疾病的進(jìn)程中起重要作用！4IgA腎病醫(yī)學(xué)知識

3、講座 發(fā)病機(jī)制 目 病理及免疫病理 IgA腎病的特征是以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積，因此腎組織病理及免疫病理檢查是IgA腎病確診的必備手段！免疫熒光檢查光鏡檢查電鏡檢查5IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座 病理及免疫病理 IgA腎病的 免疫熒光檢查 特征表現(xiàn)為以IgA或以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈顆粒狀或團(tuán)塊狀沉積，部分病例可沿毛細(xì)血管襻沉積。約84%的病例可觀察到IgM的沉積， 62%的病例可觀察到IgG的沉積，其沉積部位與IgA相同，但強(qiáng)度明顯減弱。C3常合并存在，而C1q和C4則較少見。 如果以0+4+來判斷免疫球蛋白沉積的強(qiáng)度, IgA的熒光強(qiáng)度平均為3+，IgG和IgM

4、的熒光 強(qiáng)度平均只有 1+左右。6IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座 免疫熒光檢查 特征表現(xiàn)為光境檢查 病變類型多種多樣，可涉及增生性腎小球腎炎的所有病理表型。腎小球輕微病變系膜增生性病變局灶節(jié)段性病變毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變系膜毛細(xì)血管性病變新月體性病變硬化性病變7IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座光境檢查 病變類型多種多樣，可涉及增生性腎小球腎炎的所光境檢查 大多數(shù)IgA腎病表現(xiàn)為彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增加；系膜增生較重者可見系膜插入，形成節(jié)段性雙軌；部分小球伴有節(jié)段性腎小球硬化，毛細(xì)血管塌陷，球囊粘連；也可有毛細(xì)血管襻壞死及新月體形成，個別病變嚴(yán)重者全球硬化。腎組織病理切片上可見多種病變同時存在。8Ig

5、A腎病醫(yī)學(xué)知識講座光境檢查 大多數(shù)IgA腎病表現(xiàn)為彌漫性腎小球系光境檢查腎小管間質(zhì)病變間質(zhì)纖維化腎小管萎縮炎性細(xì)胞浸潤其嚴(yán)重程度常與腎小球病變平行！ 腎小動脈可見硬化性病變、透明樣變、內(nèi)膜增厚及管腔狹窄，動脈壁的增厚程度常比同齡及相同血壓患者改變明顯！9IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座光境檢查腎小管間質(zhì)病變間質(zhì)纖維化其嚴(yán)重程度常與腎小球病變平行電鏡檢查 腎小球系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增加并伴有大團(tuán)塊狀電子致密物沉積是IgA腎病典型的超微病理改變。電子致密物可由系膜區(qū)、副系膜區(qū)延續(xù)到毛細(xì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞下或上皮下，與免疫熒光檢查所見免疫復(fù)合物沉積一致。約1/3的患者伴有基底膜的異常。常見基底膜局部增厚、分裂和

6、板層狀改變，其局部分布的特點(diǎn)有助于與彌漫基底膜病變的遺傳性腎炎和薄基底膜腎病相鑒別。10IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座電鏡檢查 腎小球系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)Hass分級I型（輕微病變）：腎小球僅有輕度系膜細(xì)胞增生，無節(jié)段硬化，無新月體，無腎小管和間質(zhì)病變。II型（局灶節(jié)段性腎小球硬化樣改變）：腎小球呈現(xiàn)局灶節(jié)段硬化樣病變，伴腎小球系膜細(xì)胞輕度增生，無新月體，無腎小管和間質(zhì)病變。III型（局灶增生性腎小球病變）：小于50%的腎小球細(xì)胞增生，可見粘連和新月體，無腎小管和間質(zhì)病變。11IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座Hass分級I型（輕微病變）：腎小球僅有輕度系膜細(xì)胞增生，無Hass分級IV型（彌漫增生性腎小球病變）

7、：超過50%的腎小球存在彌漫性系膜增生，病變可呈節(jié)段性或球性，可見粘連和新月體，但無腎小管和間質(zhì)病變。V型（晚期慢性腎小球病變）：超過40%的腎小球球性硬化，可表現(xiàn)為上述各種腎小球病變。40%以上的腎皮質(zhì)小管萎縮，腎小管數(shù)目減少。12IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座Hass分級IV型（彌漫增生性腎小球病變）：超過50%的腎小 臨床表現(xiàn)（1）反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿型（2）無癥狀性尿檢異常型（3）大量蛋白尿/腎病綜合征型（4）高血壓型（5）血管炎型（6）慢性腎功能衰竭型13IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座 臨床表現(xiàn)（1）反復(fù)發(fā)作性 反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿型 亦稱“同步血尿”，常緊跟于非特異性感染，如上呼吸道感染、扁桃體炎、尿

8、路感染、腸炎等感染之后，一般無、或僅有1-2天間歇，其中30%為肉眼血尿，持續(xù)3-5天變成鏡下血尿，呈反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在，反復(fù)發(fā)作血尿者占半數(shù)左右。少數(shù)患者可有腰痛或尿路刺激癥狀。血尿間歇期不伴有大量蛋白尿和高血壓。以往認(rèn)為肉眼血尿是IgAN預(yù)后不良的指標(biāo)，但隨訪中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)肉眼血尿患者呈良性經(jīng)過，腎病理以系膜增生性改變?yōu)橹?，一般不存在明顯的局灶節(jié)段硬化，在疾病發(fā)作2周內(nèi)行腎活檢，腎小球內(nèi)可見少量（10%）節(jié)段性細(xì)胞性新月體，無襻壞死，小管間質(zhì)病變輕，無其他血管性改變。14IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座 反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿型 亦稱“無癥狀性尿檢異常型 多數(shù)患者起病隱匿，根據(jù)是否合并蛋白尿?qū)⑵浞譃閮蓚€亞

9、型： A型：僅表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿，無蛋白尿，亦無高血壓和腎功能不全等。 B型：表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿伴輕中度蛋白尿（30%,亦有呈局灶壞死表現(xiàn)的IgAN。慢性腎功能衰竭型 除尿檢異常及血壓增高外，伴有腎功能衰竭。18IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座血管炎型18IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座 實(shí)驗(yàn)室檢查 迄今為止，IgA腎病尚缺乏特異性的血清學(xué)或?qū)嶒?yàn)室診斷性檢查。大約有30%50%的患者會出現(xiàn)血清IgA升高；新近有研究顯示IgA1糖基化缺陷可能作為IgA腎病診斷的血清學(xué)標(biāo)志，其敏感性為76.5%，特異性94%，但有待于建立國際統(tǒng)一的測定方法。19IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座 實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷20IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講

10、座 鑒別診斷20IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座 急性鏈球菌感染后腎炎典型表現(xiàn)為上呼吸道感染或急性扁桃體炎后出現(xiàn)血尿感染潛伏期為12周可有蛋白尿、水腫、高血壓，甚至一過性氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)血清補(bǔ)體C3下降，ASO水平升高為良性經(jīng)過，多數(shù)患者經(jīng)休息和一般支持治療數(shù)周或數(shù)月多數(shù)可痊愈21IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座 急性鏈球菌感染后腎炎典型表現(xiàn)為上呼吸道感染IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座培訓(xùn)課件（1）薄基底膜腎病 臨床表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿（變形紅細(xì)胞尿），腎功能長期維持在正常范圍。（2）Alport 血尿、進(jìn)行性腎功能減退、感音神經(jīng)性耳聾及眼底病變?yōu)榕R床特點(diǎn)。 腎活檢是明確和鑒別三種疾病的主要手段，電鏡尤為重要

11、。 遺傳性腎小球疾病23IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座（1）薄基底膜腎病 遺傳性腎小球疾病2系膜區(qū)繼發(fā)IgA沉積的疾病 慢性酒精性肝病 強(qiáng)直性脊柱炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎 Reiters綜合征根據(jù)臨床表現(xiàn)不難鑒別24IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座系膜區(qū)繼發(fā)IgA沉積的疾病 慢性酒精性肝病根據(jù)臨床表現(xiàn)不 治 療25IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座 治 療25IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座 IgA腎病進(jìn)展的影響因素 （1）蛋白尿持續(xù)時間及程度 （2）高血壓 （3）腎功能受損程度 （4）腎臟病理改變26IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座 IgA腎病進(jìn)展的影響因素 （1）蛋白尿 一般治療原則 （1）感染可刺激和誘發(fā)IgA腎病急性發(fā)作，因此因積極治療和去除

12、可能的皮膚粘膜感染，包括咽炎、扁桃體炎和齲齒。對IgA腎病患者合并呼吸道和粘膜感染時，可常規(guī)抗生素治療1-2周，注意避免腎毒性藥物的使用。 （2）嚴(yán)格控制血壓，ACEI/ARB首選 蛋白尿1g/d 血壓控制目標(biāo)125/75mmHg以下 蛋白尿1g/d 血壓控制目標(biāo)130/80mmHg以下 (3) 控制蛋白尿 ，盡可能達(dá)到蛋白尿緩解（0.30.5g/d)。27IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座 一般治療原則 （1） 循證醫(yī)學(xué)治療原則（1）對于低?；颊撸茨虻鞍锥?g/d，腎功能正常時，ACEI/ARB類藥物可作為首選治療。當(dāng)ACEI/ARB類藥物不能控制尿蛋白或腎功能進(jìn)展時，再考慮加用激素或細(xì)胞毒藥物。

13、合理使用ACEI/ARB類藥物：限制鹽攝入量（50%），激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物可改善病理、穩(wěn)定腎功能。符合新月體腎炎的患者，應(yīng)當(dāng)參照II型新月體性腎炎強(qiáng)化免疫抑制治療，如激素沖擊聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。 31IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座循證醫(yī)學(xué)治療原則（4） 對于血管炎和新月體性 IgA 腎?。↖gA腎病ACEI/ARB支持治療 控制血壓達(dá)標(biāo) 蛋白尿1g/d 血壓125/75mmHg 蛋白尿1g/d 血壓130/80mmHg蛋白尿蛋白尿1g/d eGFR下降eGFR50%正常范圍是eGFR下降10%/年P(guān)red治療療程半年P(guān)red+CTX療程2年32IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座IgA腎病ACEI/ARB支持治療 其

14、他治療措施（1）抗凝和抗血小板治療：有研究認(rèn)為對于IgA腎病慢性腎功能不全的患者應(yīng)給予抗凝、抗血小板聚集治療，然而樣本量小，影響證據(jù)的可靠性，仍需擴(kuò)大樣本予以驗(yàn)證。（2）扁桃體切除：絕大多數(shù)研究表明扁桃體切除可能有助于減輕血尿、蛋白尿的急性發(fā)作，而對腎功能保護(hù)作用尚有爭議，缺乏前瞻性研究。對于扁桃體炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致肉眼血尿或尿檢加重的IgA腎病患者，建議行扁桃體切除術(shù)。（3）深海魚油：來自美國的前瞻性隨機(jī)對照研究表明采用深海魚油6-12g/d對于進(jìn)展性IgA腎病具有腎功能保護(hù)作用，然而上述研究并未被其他研究所證實(shí)。33IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座其他治療措施（1）抗凝和抗血小板治療：有研究認(rèn)為對于Ig

15、A腎 中醫(yī)對IgA腎病的認(rèn)識 本病屬于中醫(yī)“虛勞”、“尿血”、“腰痛”、“腎風(fēng)”、“水腫”等范疇。風(fēng)熱傷絡(luò)證下焦?jié)駸嶙C氣陰兩虛證脈絡(luò)瘀阻證風(fēng)濕內(nèi)擾證34IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座 中醫(yī)對IgA腎病的認(rèn)識 中醫(yī)辨證分型（1）風(fēng)熱傷絡(luò)證主癥：咽痛、咽紅腫（或扁桃體腫大），同步血尿，伴 或不伴蛋白尿；次癥：發(fā)熱、微惡風(fēng)、口干、咳嗽；脈舌：脈浮數(shù)或滑數(shù)，舌紅，苔薄黃。治法：疏風(fēng)清熱，清上治下。方藥：蟬衣、連翹、銀花、黃芩、白茅根、蘆根、天麥冬、茜草、牛蒡子等。35IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座中醫(yī)辨證分型（1）風(fēng)熱傷絡(luò)證35IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座中醫(yī)辨證分型（2）下焦?jié)駸嶙C主癥：腹痛、泄利或腰痛，尿頻澀痛，同步血

16、尿，伴 或不伴蛋白尿；次癥：發(fā)熱脈舌：脈濡滑數(shù)，苔薄、黃、膩。治法：清熱、化濕、寧絡(luò)。方藥：黃柏、白頭翁、赤白芍、丹參皮、大小薊、白茅根、生茜草、蛇舌草等。36IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座中醫(yī)辨證分型（2）下焦?jié)駸嶙C36IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座中醫(yī)辨證分型（3）氣陰兩虛證主癥：泡沫尿（尿蛋白伴或不伴鏡下紅細(xì)胞尿）；次癥：腰酸、乏力、口干、目澀、手足心熱，眼瞼或足部浮腫，夜尿多；脈舌：脈細(xì)，或兼微數(shù)，苔薄、舌紅，舌體胖、舌邊有齒痕。治法：補(bǔ)益腎氣、滋養(yǎng)腎陰。方藥：生黃芪、淮山藥、女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸、干地黃、杭白芍、川芎、金櫻子、芡實(shí)等。37IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座中醫(yī)辨證分型（3）氣陰兩虛證37IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座中醫(yī)辨證分型（4）脈絡(luò)瘀阻證主癥：血尿，腰部刺痛，或久病（反復(fù)遷延不愈病程1年以上）；腎病理可見毛細(xì)血管襻閉塞、塌陷、僵硬、毛細(xì)血管有微血栓樣物質(zhì)形成 ，毛細(xì)血管擴(kuò)張或瘀血、腎小血管血栓形成，腎小球缺血樣改變，腎小球球囊粘連、疤痕。次癥：面色黧黑、肌膚甲錯、皮膚絲狀紅縷；甲皺微循環(huán)郁滯，血粘度增高，尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）含量增高。脈舌：脈澀，或舌有瘀點(diǎn)瘀斑，或舌下脈絡(luò)瘀滯。治法：活血、散瘀、消癥方藥：按不同層次，可加用雞血藤、丹參、赤芍、水蛭、地龍、三七、茜草、桃仁、積雪草等。38IgA腎病醫(yī)學(xué)知識講座中醫(yī)辨證分型（4）脈絡(luò)瘀阻證38IgA腎病醫(yī)