消化模塊-肝影像課件

1、基礎(chǔ)系統(tǒng)模塊消化與營(yíng)養(yǎng)模塊 常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)授課：汕大醫(yī)學(xué)院一附院放射科 劉 源主任醫(yī)師 一、肝臟常見疾病的CT表現(xiàn)腹部CT檢查基本方法： （一）檢查前準(zhǔn)備 禁食4小時(shí)以上，腸內(nèi)鋇劑排盡 （二）消化道對(duì)比劑準(zhǔn)備 （三）體位，呼吸 （四）層厚/層距 （五）增強(qiáng)掃描：團(tuán)注對(duì)比劑，肝A（期）-PV（期）-肝實(shí)質(zhì)（期）-肝V，平衡期，肝臟正常CT表現(xiàn) （一）有關(guān)解剖 1. 肝臟表面解剖與肝葉肝段 凸面（膈面）凹面（臟面）H形溝 肝臟第一肝門-門管系（Glisson）系） PV、肝A、肝管 PV - 左支（左內(nèi)、左外） 右支（右前、右后） 第二肝門：肝V、左、右、中肝V2. 肝臟脈管系統(tǒng)肝V分支與G

2、lisson系的關(guān)系 （二）肝臟正常CT1.各層面外形2.肝密度肝實(shí)質(zhì)和肝血管的CT 肝實(shí)質(zhì) - 密度均勻，稍高于脾，40 - 70Hu 肝血管 - 條狀、分支狀、圓點(diǎn)狀相對(duì)低密度； 近第二肝門的層面 - 左、右、中肝V 近第一肝門的層面 - PV分支 肝內(nèi)的動(dòng)脈、膽管 - 一般不顯示 增強(qiáng)掃描：肝A（期）-PV（期）-肝實(shí)質(zhì)（期）-肝V，平衡期 肝實(shí)質(zhì)和肝血管密度均升高， 肝血管呈高密度條狀、分支狀、圓點(diǎn)狀， 3.肝葉、肝段劃分Dilatation of intrahepatic bile ductparenchyma , hepatic vein, Glisson: branch of p

3、ort vein, intrahepatic bile duct, hepatic artery Enhancement scan(增強(qiáng)掃描)+Contrast肝段劃分 基本病理改變 CT征象肝細(xì)胞變性、壞死，脂肪浸潤(rùn)；再生結(jié)節(jié)（小結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)）；平掃密度較低，欠均再生結(jié)節(jié)（小結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)）；肝表面凹凸不平肝內(nèi)廣泛纖維化，肝臟體積縮??；代償再生；肝臟體積不同程度縮小，肝裂增寬；各葉比例失調(diào)；繼發(fā)改變：門脈高壓及側(cè)枝循環(huán)； PV 13mm; 食管下端、賁門、胃小彎、脾門、后腹壁等靜脈擴(kuò)張、扭曲脾腫大，腹水；脾腫大，腹水；一、肝硬化肝臟良性病變CT診斷注意：CT遲于臨床，早期肝硬化肝臟體積正常/增

4、大； CT早于臨床；肝臟改變與繼發(fā)改變有時(shí)不一致；肝臟體積縮小，肝裂及腹壁間隙增寬；各葉比例失調(diào)；肝表面凹凸不平；胃底側(cè)枝血管擴(kuò)張、扭曲 肝臟縮小，肝裂及腹壁間隙增寬；各葉比例失調(diào)；肝表面凹凸不平（大結(jié)節(jié)型較明顯）；平掃密度欠均。增強(qiáng)后較均勻； 脾腫大；正常大小 - 差異較大，CT長(zhǎng)軸3-5肋單元， 厚度3-4cm， 下緣不超過肝臟；側(cè)枝血管擴(kuò)張、扭曲（賁門、胃小彎、脾門），脾腫大,腹水，二、脂肪肝（肝脂肪浸潤(rùn)） 1、基本病理（脂肪變性） 肝細(xì)胞腫大，內(nèi)含大量脂肪球； 彌漫性，局灶性； 2、一般CT表現(xiàn) （1）受累部位肝實(shí)質(zhì)密度降低 輕度 水樣 -30Hu； 低于脾；肝實(shí)質(zhì)與靜脈密度差縮小，甚

5、至反轉(zhuǎn)； （2）增強(qiáng)特征 病灶內(nèi)血管分布、走行正常； 各時(shí)相與正常肝的密度差基本不變； 肝實(shí)質(zhì)密度普遍降低，低于脾肝實(shí)質(zhì)與靜脈密度差縮小彌漫性脂肪肝增強(qiáng)見肝內(nèi)血管分布、走行正常（左外葉小囊腫）平掃 肝飽滿，密度低于脾、血液，似增強(qiáng)CT特殊表現(xiàn)局灶性肝脂肪浸潤(rùn) 需與肝癌等鑒別， 片 狀：病灶大小與層數(shù)不一致，邊界不清； 無占位：肝邊緣不凸，病灶內(nèi)外血管正常； 增 強(qiáng)：強(qiáng)化程度與鄰近正常肝相同。 三、肝囊腫 1、基本病理 小膽管叢擴(kuò)張、演變而成，與膽管不通， 內(nèi)襯一層上皮細(xì)胞， 2、典型CT表現(xiàn) 圓形、均勻水樣密度、邊緣光滑銳利， 無“壁”、無強(qiáng)化； 單個(gè)、數(shù)個(gè) - 后天性； 彌漫（多囊肝）- 先

6、天性，常并多囊腎； 肝囊腫典型表現(xiàn)：圓形、邊緣光滑銳利；均勻水樣密度；無“壁”、無強(qiáng)化 較小者表現(xiàn)不典型（部分容積效應(yīng)）；MSCT2、典型膿腫CT（1）膿液：肝內(nèi)圓形或類圓形低密度病灶， 密度均勻，4-27Hu；無強(qiáng)化；（2）膿壁：環(huán)征完整或不完整的單環(huán)、雙環(huán)、三環(huán)征 代表膿腫壁的不同組織 平掃邊緣欠清，密度高于膿液、低于肝 增強(qiáng)掃描，環(huán)征變清且光整、強(qiáng)化，環(huán)數(shù)可增多（3）液化區(qū)可有間隔（多房膿腫），可有氣體典型膿腫CT：雙環(huán)征(膿腫壁周圍水腫帶)平掃：邊緣欠清的雙環(huán)增強(qiáng)：早期膿腫壁各層密度差較大（三環(huán)征）后期各層密度差較小肝膿腫較早期肝組織壞死、液化，含氣膿腫壁尚未形成肝組織壞死液化，間質(zhì)殘

7、留，膿腔呈分房狀，花瓣?duì)钪車安≡顑?nèi)殘存充血肝組織，缺乏典型膿腫壁花瓣?duì)顝?qiáng)化；治療后縮小膿腫壁相對(duì)不明顯，周圍炎癥帶寬而不規(guī)則3、不典型膿腫 1）不成熟膿腫，處于某個(gè)病理階段（膿腫壁不完整、典型）2）肝組織壞死不完全，周邊炎癥組織多治療后縮小五、肝海綿狀血管瘤基本病理海綿狀血管瘤（豐富竇狀的血管團(tuán)，管壁薄,無包膜） 周邊動(dòng)脈供血為主； 中央可有血栓形成或出血、疤痕組織； 2、CT表現(xiàn) 平掃表現(xiàn)：圓形、類圓形、不規(guī)則團(tuán)塊狀；輪廓較清楚，但不光滑； 均勻的低密度（接近血液）；大者中央常見更低密度區(qū)；典型增強(qiáng)(大于3 - 4cm者)-與主動(dòng)脈同步的血管強(qiáng)化（1）早期變緣血管樣強(qiáng)化，斑點(diǎn)狀、乳頭狀、結(jié)

8、節(jié)狀；（2）增強(qiáng)呈進(jìn)行性向心性擴(kuò)展；（3）增強(qiáng)的密度逐步減退至等密度；平掃更低密度區(qū)無強(qiáng)化； （4）等密度充填的時(shí)間3min以上，5-15min不等；類圓形、邊緣較清楚，不光滑均勻的低密度（接近血液）早期變緣血管樣強(qiáng)化呈進(jìn)行性向心性擴(kuò)展；等密度充填典型血管瘤平掃動(dòng)脈期靜脈期平衡期一、原發(fā)性肝細(xì)胞癌 （一）基本病理 1、肝組織血供：20%-25%來自肝動(dòng)脈，75%-80%門靜脈； HCC的血供：90多血型，主要來自肝動(dòng)脈； 2、按大小分型：HCC的大小、生長(zhǎng)方式與其惡性程度、就診時(shí)間有關(guān) 巨塊型，5cm；單塊、多塊、融合塊； 結(jié)節(jié)型，5cm；單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)、融合結(jié)節(jié)； 彌漫型，彌漫分布、較均勻的

9、細(xì)小結(jié)節(jié)； 混合型（巨塊-結(jié)節(jié)型） 小肝癌，單結(jié)節(jié)或2個(gè)結(jié)節(jié)之和PV、IVC肝實(shí)質(zhì)密度升高不明顯病灶早期高密度強(qiáng)化靜脈期：60s-90s（PV、肝實(shí)質(zhì)、PV期）Ao密度 = PV、IVC肝實(shí)質(zhì)密度升高明顯 （PV、IVC肝實(shí)質(zhì)密度升高不明顯病灶早期高密度強(qiáng)化靜脈期：60s-90Ao密度 = PV、IVC肝實(shí)質(zhì)密度升高明顯 （PV、IVC肝實(shí)質(zhì)密度升高不明顯病灶早期高密度強(qiáng)化平衡期：約2min后（延遲掃描）肝內(nèi)靜脈、肝實(shí)質(zhì)密度均逐漸減低肝內(nèi)血管影與肝實(shí)質(zhì)等密度病灶低密度更低（提高小肝癌撿出的敏感性）動(dòng)脈期平衡期腫瘤“染色”平掃肝癌供血?jiǎng)用}動(dòng)脈期 平衡期平掃 動(dòng)脈期平掃 靜脈期或平衡期肝癌平掃、增

10、強(qiáng)，與肝血管瘤比較強(qiáng)化部位、形態(tài)、程度 靜脈期平掃 平衡期 靜脈后期動(dòng)脈期肝癌多期增強(qiáng)平掃動(dòng)脈期靜脈期平衡期小肝癌（三）、HCC肝內(nèi)外擴(kuò)散 1、肝內(nèi)擴(kuò)散 1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶最主要的擴(kuò)散形式， 2）PV、肝靜脈、IVC侵犯和瘤栓形成 PV分支及主干增寬和/或粗細(xì)不成比例；充盈缺損（靜脈期） 3）肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 肝門區(qū)癌塊壓迫、侵犯，肝門區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴節(jié)壓迫 2、肝外擴(kuò)散 1）肺轉(zhuǎn)移 肝外擴(kuò)散的主要且常見形式，肝頂肺底層面肺窗觀察， 2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肝門區(qū)及附近，腹膜后（胰頭后、AO及IVC旁） 3）直接侵犯前腹壁和鄰近結(jié)構(gòu)（四）合并肝硬化；HbsAg與AFP的意義；（五）提高小肝癌、早期肝癌影像學(xué)檢查的敏感性和特異性巨塊，門脈瘤栓肝癌肺轉(zhuǎn)移肺窗彌漫型肝癌動(dòng)脈期強(qiáng)化相對(duì)不明顯肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌相對(duì)特點(diǎn)：并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石、擴(kuò)張較多 壞死囊變常較明顯 增強(qiáng)呈“慢進(jìn)慢退”MSCT二、肝轉(zhuǎn)移瘤 1、基本病理 原發(fā)灶：門脈系統(tǒng) - 胃、結(jié)腸、直腸、小腸、食管下段； 肝A、淋巴 - 肺、乳腺、鼻咽等； 組織學(xué)特性與原發(fā)性肝癌相似。 但血供相對(duì)較少，更易出現(xiàn)壞死液化。一般無假包膜。少見PV瘤栓。 2、CT表現(xiàn) 與HCC有很多相似之處； 相對(duì)特點(diǎn)： 1）以多結(jié)節(jié)灶常見，且大小、分布較均