常見急腹癥的診斷及鑒別診斷培訓課件

1、常見急腹癥的診斷及鑒別診斷常見急腹癥的診斷及鑒別診斷急腹癥定義急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的一類腹部疾病，其特點是發(fā)病急、進展快、變化多、病情重。2常見急腹癥的診斷及鑒別診斷急腹癥定義急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處常見病因包括：1. 腹腔內(nèi)局限性炎癥性疾?。?急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性憩室炎等。2. 臟器破裂或炎癥導致腹腔彌漫性炎癥性疾?。?胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性胃腸道或膽道破 裂、腫瘤等穿孔、急性胰腺炎等。3常見急腹癥的診斷及鑒別診斷常見病因包括：1. 腹腔內(nèi)局限性炎癥性疾?。?常見急腹癥的診3. 腹腔內(nèi)大出血性疾?。?肝破裂、脾破裂、腸系膜

2、血管破裂、宮外孕破 裂等。4. 腹腔內(nèi)空腔臟器單純性梗阻性疾?。?膽道結(jié)石、泌尿系結(jié)石、膽道蛔蟲病、單純性 腸梗阻等。4常見急腹癥的診斷及鑒別診斷3. 腹腔內(nèi)大出血性疾?。?常見急腹癥的診斷及鑒別診斷5.腹腔內(nèi)臟器急性血液障礙性疾病： 各種絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、閉襻性 腸梗阻、絞窄性疝、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管 栓塞或血栓形成等。5常見急腹癥的診斷及鑒別診斷5.腹腔內(nèi)臟器急性血液障礙性疾?。?各種絞窄性腸梗阻，如腸一、急腹癥診斷的臨床分析 病史 體格檢查 實驗室檢查 影像學檢查6常見急腹癥的診斷及鑒別診斷一、急腹癥診斷的臨床分析 （一）病史 是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一，要求抓住重點有

3、針對性，但又不能遺漏重要內(nèi)容。包括現(xiàn)病史、月經(jīng)史和既往史。7常見急腹癥的診斷及鑒別診斷（一）病史 是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一，要求抓住重點有針對性1. 現(xiàn)病史：（1）腹痛 ：主要包括腹痛 發(fā)生的誘因、疼痛部位、 性質(zhì)和疼痛程度等。8常見急腹癥的診斷及鑒別診斷1. 現(xiàn)病史：（1）腹痛 ：主要包括腹痛8常見急腹癥的診斷及1）腹痛發(fā)生的誘因： 外傷腹腔臟器損傷 油膩飲食急性膽囊炎、膽石癥 飲食后胃十二指腸潰瘍穿孔 暴食或過量飲酒急性胰腺炎 飲食后劇烈運動腸扭轉(zhuǎn) 不潔飲食急性胃腸炎 9常見急腹癥的診斷及鑒別診斷1）腹痛發(fā)生的誘因： 外傷腹腔臟器損傷 2）腹痛的部位 一般來說，疼痛開始的部位或疼痛最明顯

4、的部位與病變的部位一致。 腹前正中線疼痛（上腹部、臍周、下腹部） 是病變刺激內(nèi)臟神經(jīng)所致，疼痛的感覺在腹 內(nèi)深處，定位不確切，局部壓痛不明顯。這 種疼痛部位多不在病變器官所在位置，常見 于疾病早期。 胃十二指腸、肝膽胰的病變 上腹部 小腸、闌尾、右半結(jié)腸病變臍周圍 左半結(jié)腸、盆腔病變下腹部10常見急腹癥的診斷及鑒別診斷2）腹痛的部位 一般來說，疼痛開始的部位或疼痛最明顯的部位與 腹前兩側(cè)不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、 左上腹、左下腹、全腹）： 是壁層腹膜受到炎癥刺激所致，由體神經(jīng)傳導，定位準確，伴有壓痛和肌緊張。腹痛的范圍與腹膜受刺激的范圍大致相同，且多在病變器官位置或以病變的位置最明顯

5、。 11常見急腹癥的診斷及鑒別診斷 腹前兩側(cè)不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、 11常見急性闌尾炎右下腹急性膽囊炎右上腹急性胰腺炎左上腹彌漫性腹膜炎全腹12常見急腹癥的診斷及鑒別診斷急性闌尾炎右下腹急性膽囊炎右上腹急性胰腺炎左 轉(zhuǎn)移性疼痛 轉(zhuǎn)移性右下腹痛急性闌尾炎牽涉痛或放射痛 右肩背部疼痛急性膽囊炎、膽結(jié)石 左肩背部疼痛急性胰腺炎 腹股溝區(qū)或會陰部疼痛泌尿系結(jié)石13常見急腹癥的診斷及鑒別診斷 轉(zhuǎn)移性疼痛 轉(zhuǎn)移性右下腹痛急性闌尾炎3）腹痛發(fā)生的緩急： 開始輕，逐漸加重炎癥性病變 突然發(fā)生，迅速惡化實質(zhì)臟器破裂、空腔 臟器穿孔或梗阻、絞窄14常見急腹癥的診斷及鑒別診斷3）腹痛發(fā)生的緩急： 開始

6、輕，逐漸加重炎癥性4）腹痛的性質(zhì)： 持續(xù)性疼痛炎癥性或出血性病變 陣發(fā)性疼痛空腔臟器痙攣或梗阻性病變 持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇炎癥和梗阻并存15常見急腹癥的診斷及鑒別診斷4）腹痛的性質(zhì)： 持續(xù)性疼痛炎癥性或出血性病5）疼痛的程度： 與刺激物的強度、病理性質(zhì)及病人對疼痛的敏感性有關 疼痛較輕不伴梗阻的炎癥性病變 疼痛較重或難以忍受空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、 絞窄、化學性刺激16常見急腹癥的診斷及鑒別診斷5）疼痛的程度： 與刺激物的強度、病理性質(zhì)及病人對疼痛的敏感（2）消化道癥狀1）惡心、嘔吐： 由于胃腸道疾病所致，故嘔吐常發(fā)生于腹痛后。17常見急腹癥的診斷及鑒別診斷（2）消化道癥狀1）惡心、嘔吐：

7、由于胃腸道疾病所致，故腹膜或腸系膜突然受到強烈刺激：是由于神經(jīng)反射引起，也稱反射性嘔吐，多發(fā)生在腹痛早期，嘔吐物為胃內(nèi)容物，如刺激減弱則嘔吐停止；刺激增強嘔吐呈持續(xù)性，如急性胃腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)。18常見急腹癥的診斷及鑒別診斷腹膜或腸系膜突然受到強烈刺激：18常見急腹癥的診斷及鑒別診 空腔臟器梗阻，管腔內(nèi)壓力增高： 反射性嘔吐：多見于絞痛發(fā)作時，如膽絞痛、 急性腸梗阻。 胃腸內(nèi)容物逆行嘔出：胃腸道梗阻部位越高， 嘔吐時間越早，如幽門梗阻。 全身感染中毒： 毒素作用于中樞神經(jīng)，如伴有 嚴重感染的腸壞死。19常見急腹癥的診斷及鑒別診斷 空腔臟器梗阻，管腔內(nèi)壓力增高： 反射性嘔吐：多見于嘔吐物的性狀：

8、宿食不含膽汁幽門梗阻 混有膽汁梗阻在十二指腸乳頭遠端 褐色混濁含有渣滓小腸梗阻 咖啡樣物上消化道出血 糞水樣低位腸梗阻20常見急腹癥的診斷及鑒別診斷嘔吐物的性狀： 宿食不含膽汁幽門梗阻 2）腹脹： 機械性腸梗阻低位小腸或結(jié)腸梗阻 麻痹性腸梗阻化膿性腹膜炎、急性胰腺炎21常見急腹癥的診斷及鑒別診斷2）腹脹： 機械性腸梗阻低位小腸或結(jié)腸梗阻 3）排便情況：停止排氣排便腸梗阻 排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重盆腔膿腫、急性盆腔炎 水樣瀉伴痙攣性腹痛急性胃腸炎 果醬樣便腸套疊 血樣腹瀉急性壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或血 栓形成、腸壞死22常見急腹癥的診斷及鑒別診斷3）排便情況：停止排氣排便腸梗阻 排

9、便次數(shù)增多，以粘液3）其它伴隨情況 發(fā)熱腹腔炎癥 寒戰(zhàn)高熱急性膽管炎、肝膿腫 貧血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黃疸膽道疾病 尿頻、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病23常見急腹癥的診斷及鑒別診斷3）其它伴隨情況 發(fā)熱腹腔炎癥 2. 月經(jīng)史 停經(jīng)史宮外孕破裂 月經(jīng)中期卵巢濾泡破裂 月經(jīng)后期行經(jīng)前卵巢黃體破裂 月經(jīng)不規(guī)則卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)3. 既往史 原疾病史和手術史24常見急腹癥的診斷及鑒別診斷2. 月經(jīng)史 24常見急腹癥的診斷及鑒別診斷（二）體格檢查1. 全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、結(jié)膜蒼白或 鞏膜黃染。 2. 腹部檢查：上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝。包括視、觸、叩、 聽診。25常見急腹

10、癥的診斷及鑒別診斷（二）體格檢查1. 全身情況：25常見急腹癥的診斷及鑒別診斷 視診： 腹部外形、腹式呼吸、胃腸型和蠕動波、腹壁靜脈曲張、出血斑、 手術疤痕等。 觸診： 是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部 腫塊和肝、脾腫大情況。 請記?。簤和炊嘁圆∽儾课粸橹?，壓痛最明顯處往往是病變所 在之處！26常見急腹癥的診斷及鑒別診斷 視診： 腹部外形、腹式呼吸、胃腸型和蠕動波、腹壁靜肌緊張是壁層腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痙攣，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客觀體征。胃液、胰液、膽汁刺激性最強、腸液次之，血、尿刺激性較小。27常見急腹癥的診斷及鑒別診斷肌緊張是壁層腹膜受刺激而引起的

11、反射性腹肌痙攣，27常見急腹癥 輕度肌緊張腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血 明顯肌緊張較重的感染性炎癥 高度肌緊張“板狀腹”，化學性刺激 揉面感或柔韌感結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌28常見急腹癥的診斷及鑒別診斷 輕度肌緊張腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血 明顯肌叩診： 肝濁音界、移動性濁音、肝腎叩擊痛聽診： 腸鳴音活躍、亢進、音調(diào)高或氣過水音、金屬音機械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失腸麻痹29常見急腹癥的診斷及鑒別診斷叩診： 肝濁音界、移動性濁音、肝腎叩擊痛29常見急腹癥的診4. 腹腔診斷性穿刺檢查 清亮透明液體腹水 混濁或膿性液體腹腔空腔臟器穿孔或腹腔炎癥 稀薄血性液體絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎 膽汁樣液體膽囊

12、穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔 不凝血液實質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂30常見急腹癥的診斷及鑒別診斷4. 腹腔診斷性穿刺檢查 清亮透明液體腹水 三）化驗檢查1. 血常規(guī)： 血紅蛋白和紅細胞壓積降低 腹腔內(nèi)出血 白細胞計數(shù)和中性粒細胞比數(shù)增加腹腔炎癥 31常見急腹癥的診斷及鑒別診斷三）化驗檢查1. 血常規(guī)： 血紅蛋白和紅細胞壓積降2. 尿常規(guī)： 尿大量紅細胞泌尿系結(jié)石 尿少量紅細胞膀胱、輸尿管或鄰近炎癥 尿膽素陽性梗阻性黃疸 尿糖、酮體增加糖尿病合并腹痛3. 糞常規(guī)： 糞紅細胞、白細胞急性胃腸炎、細菌性痢疾、腸壞死 次數(shù)增加、粘液便盆腔感染32常見急腹癥的診斷及鑒別診斷2. 尿常規(guī)： 尿大量紅細胞泌尿系結(jié)

13、石常見急腹癥的診斷及鑒別診斷培訓課件（四）影像學檢查 1. X線攝片 膈下游離氣體消化道穿孔 多個腸管擴張伴氣液平急性腸梗阻 孤立腸管擴張伴氣液平閉襻性腸梗阻 沿輸尿管走行異常鈣化影泌尿系結(jié)石 胸部攝片肺炎、胸膜炎 鋇灌腸低位腸梗阻34常見急腹癥的診斷及鑒別診斷（四）影像學檢查 1. X線攝片 膈下2. B超檢查肝臟疾病外傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌破裂膽道疾病急性膽道感染、膽石癥、梗阻性黃疸胰腺疾病急性胰腺炎和局部并發(fā)癥脾臟疾病外傷性脾破裂、脾臟膿腫泌尿系疾病腎、輸尿管結(jié)石、腎積水 盆腔疾病卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂腹膜后疾病腹膜后血腫、腎周圍感染急性闌尾炎、闌尾膿腫、腹腔內(nèi)出血、腹水、炎性滲出3

14、5常見急腹癥的診斷及鑒別診斷2. B超檢查肝臟疾病外傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌破裂膽3. CT檢查 腹腔實質(zhì)性臟器破裂、急性胰腺炎 膈下、腹腔、盆腔膿腫4. 內(nèi)窺鏡檢查和ERCP 上消化道出血 下消化道出血 膽道疾病36常見急腹癥的診斷及鑒別診斷3. CT檢查 腹腔實質(zhì)性臟器破裂、急性胰 5. 選擇性動脈造影 腸系膜血管栓塞或血栓形成 肝破裂出血 腹主動脈或脾動脈瘤破裂出血 膽道出血 消化道出血 6. 腹腔鏡檢查37常見急腹癥的診斷及鑒別診斷 5. 選擇性動脈造影 （三）常見外科急腹癥的診斷要點1. 胃十二指腸潰瘍穿孔 潰瘍病史 突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快 擴散至全腹，可伴有惡 心、嘔吐 明顯腹

15、膜刺激癥，“板狀腹”， 肝濁音界縮小或消失 X線檢查膈下有游離氣體38常見急腹癥的診斷及鑒別診斷（三）常見外科急腹癥的診斷要點1. 胃十二指腸潰瘍穿孔 2.急性膽囊炎 油膩飲食史； 右上腹絞痛向右肩背部放射，可 伴有消化道癥狀，發(fā)熱； 右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張， Murphy征陽性； B超膽囊腫大，壁毛糙，可見結(jié)石影39常見急腹癥的診斷及鑒別診斷2.急性膽囊炎 油膩飲食史； 右上腹絞痛向右肩背部放3. 急性膽管炎 劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心 、嘔吐、黃疸，嚴重時出現(xiàn)休克和精神癥狀 右上腹或劍突下深壓痛，可觸及腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽性 B超膽管擴張，可見結(jié)石影40常見

16、急腹癥的診斷及鑒別診斷3. 急性膽管炎40常見急腹癥的診斷及鑒別診斷 4. 急性胰腺炎 暴飲暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩 背部，伴惡心嘔吐 腹脹明顯，腹部壓痛，或 伴有反跳痛、肌緊張 血、尿淀粉酶，脂肪酶明 顯升高 B超或CT胰腺腫脹、密度不 均，胰腺周圍有滲出41常見急腹癥的診斷及鑒別診斷 4. 急性胰腺炎41常見急腹癥的診斷及鑒別診斷5. 急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道 癥狀、發(fā)熱 右下腹麥氏點固定壓痛，或 腹膜刺激征 血常規(guī)白細胞增加，中性粒細 胞增加42常見急腹癥的診斷及鑒別診斷5. 急性闌尾炎42常見急腹癥的診斷及鑒別診斷6. 急性小腸梗阻 突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性， 伴惡心嘔吐、腹脹停止排氣排便； 腹膨隆，可見腸型和蠕動波，腹 部散在壓痛，腸鳴音活躍、亢進， 可聞及氣過水音或金屬音； 腹部立位平片可見腸管擴張積氣 和階梯狀氣液平面；43常見急腹癥的診斷及鑒別診斷6. 急性小腸梗阻 突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，7. 外傷性實質(zhì)性臟器破裂出血 腹部外傷史 心率快、血壓低等休克表現(xiàn) 腹膜刺激癥 腹腔穿刺抽出不凝血 血常規(guī)血紅蛋白下降 B超、CT肝、脾裂傷伴腹腔積血44常見急腹癥的診斷及鑒別診斷7. 外傷性實質(zhì)性臟器破裂出血44常見急腹癥的診斷及鑒別診斷8. 婦科疾病宮外孕破裂 閉經(jīng)史 突發(fā)性下腹疼痛 心率快、血壓低等休克表現(xiàn) 下腹部壓痛、反跳痛